基于典型案例的縱向整合模式下基層醫療衛生機構服務質量研究

袁莎莎勇志鵬 王 芳 趙 君 李 熹 陳永超 杜鴻祎

1.中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 1000202.北京市仁和醫院南院區 北京 102604

·專題研究·

基于典型案例的縱向整合模式下基層醫療衛生機構服務質量研究

袁莎莎1*勇志鵬2王 芳1趙 君1李 熹1陳永超1杜鴻祎1

1.中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 1000202.北京市仁和醫院南院區 北京 102604

目的：基于需方角度對縱向整合模式下的基層醫療衛生機構服務質量進行評價。方法：以北京市大興區仁和醫院和禮賢中心衛生院組成的縱向整合模式為典型案例，利用初級衛生保健質量評價工具PCAT-中文版(Primary Care Assessment Tool)對基層醫療衛生機構就診病人采取出口調查。定量數據采用描述性統計和多元線性回歸分析方法，定性數據采用主題框架分析法。結果：縱向整合模式下，該基層醫療衛生機構PCAT總得分為20.09，“首診性”為6.59，“連續性”為3.27，“協調性”為4.58，“綜合性”為5.62；三個延伸維度“以家庭為中心”為3.07，“面向社區”為1.86，“就醫文化”為2.67；PCAT得分在患者就醫次數和就醫時間長短兩個變量具有統計學意義。結論：縱向整合模式下基層醫療衛生機構的首診性較好，連續性和三個延伸維度仍需進一步加強。未來應借助縱向整合模式的深入開展繼續加強基層醫療衛生機構的服務連續性和向下轉診能力，并繼續跟蹤其效果。

初級衛生保健； 縱向整合； 基層醫療衛生機構； 質量評價

1978年的《阿拉木圖宣言》強調了初級衛生保健在衛生系統的重要地位和作用，明確提出初級衛生保健是推動健康和社會公平的根本措施。有關初級衛生保健內涵的定義較多，但基本上都涵蓋首診、協調、連續及綜合四個基本原則。[1]良好的初級衛生保健系統對健康結局的改善有重要的促進作用，來自不同國家的許多研究均證實了這一點。[2-4]中國基層醫療衛生機構是初級衛生保健服務的主要提供者，其服務質量的高低對分級診療制度的建立具有重要的影響，在很大程度上決定著衛生服務體系對健康、疾病經濟風險和社會滿意度的影響。[5-6]如何提高基層醫療衛生機構的服務質量，引導患者合理分流一直是基層醫療衛生改革的重點和難點所在。在此政策背景下，各地不斷探索醫療聯合體、醫療集團等縱向整合模式，旨在通過整合基層醫療衛生機構與上級醫院醫療資源，完善協作機制，提高基層衛生服務能力和質量。但二級及以上級別醫院和基層醫療衛生機構的分工和職能定位不同，處于縱向整合模式下的基層醫療衛生機構的服務質量究竟如何，亟需來自實踐的回答。進一步而言，以病人為中心來構建醫療衛生服務體系在各國已達成共識，病人是衛生服務的需求方和最終接受者，因此，從病人角度出發來評價處于縱向整合模式下的基層醫療衛生機構服務質量就尤為必要。

另一方面，由于“初級衛生保健”和“質量”二者本身內涵的豐富和不確定性，使得各國在實踐中對基層衛生服務進行質量評價時遇到了很多難點，也阻礙了質量的進一步提升。袁莎莎等人對目前實證研究中已經應用的初級衛生保健質量評價工具以及相關評價方法進行系統的總結和提煉后發現，實踐中可操作的初級衛生保健的質量含義及評價角度可基于四個維度，分別為“強調初級衛生保健基本特征的實現：首診、協調、綜合和連續”、“初級衛生保健的服務內涵：基本醫療、預防、慢性病服務等”、“基于Donabedian的結構質量、過程質量和結果質量”、“基于病人感知的質量，強調以病人為中心”及其他較為分散的研究。[7]結合縱向整合模式的特點和基層醫療衛生機構的功能定位，本研究選取初級衛生保健基本特征實現程度這一角度作為切入點對基層衛生服務質量進行評價。基于此質量含義的考慮，選取Johns Hopkins大學開發的初級衛生保健質量評價工具(Primary Care Assessment Tool, PCAT)中文版作為核心質量評價手段。[1, 8]

從國內研究現狀來看，國內目前的研究重點主要集中于對不同整合模式的比較分析、雙向轉診的實現程度及從理論和宏觀上對相應協作機制的探討[9-12]；也有研究利用PCAT工具對廣東省農村基層醫療衛生機構質量進行調研[13]，但尚未發現有研究對處于縱向整合模式這一特定政策背景下的基層醫療衛生機構從首診、協調、連續、綜合等初級衛生保健基本特征的實現程度出發，對服務質量進行探討。因此，本研究利用國際流行的初級衛生保健質量評價工具，從病人角度出發，探討縱向整合模式下基層醫療衛生機構的服務質量情況具有較強的現實意義。

本研究以北京市仁和醫院(二級醫院)和禮賢中心衛生院組成的縱向整合模式為典型案例。禮賢中心衛生院是該縱向整合模式下的基層醫療衛生機構，也是本研究的質量評價對象。該模式自2014年12月31日正式掛牌啟動，所轄地區處于北京未來新航程規劃區域內，為有效保障因新機場建設而帶來的醫療需求的快速增加，大興區委及衛計委領導選定仁和醫院和大興區醫院兩家二級醫院來分別托管禮賢中心衛生院和榆垡中心衛生院，以通過這種整合模式來帶動基層醫療衛生機構能力的提升和服務質量的提高。該整合模式成立后，禮賢中心衛生院正式掛上“仁和醫院南院區”的牌子，擴大宣傳及影響力；仁和醫院派駐一名副院長到禮賢任執行院長，負責禮賢的全面工作，包括人事、財務、業務等；禮賢中心衛生院原有工作人員身份不變，含待遇、編制、職稱晉升等。在服務整合方面，此階段仍以臨床服務為切入點，基本公共衛生服務涉及較少；仁和醫院專家直接到禮賢中心衛生院坐診提供臨床服務，患者可直接享受專家服務。在人才交流方面，禮賢中心衛生院工作人員有針對性的到仁和醫院培訓學習，可根據需求直接聯系并且仁和醫院專家一對一帶教相應科室基層衛生人員。此外，該模式實施時間尚短，尚未涉及利益分配，目前投入以仁和醫院為主，這也是該模式是否可持續性的一個關鍵點。

1 資料與方法

1.1 質量評價工具——PCAT中文版簡介

本研究選取Johns Hopkins大學開發的初級衛生保健質量評價工具(Primary Care Assessment Tool， PCAT)中文版作為核心質量評價手段，問卷的使用已獲得編者同意。其中文版經過漢化并且對信度和效度進行測試，結果表明其在中國使用具有較好的信度和效度。[8, 14-15]PCAT從初級衛生保健的基本特征出發，對首診(First contact)、連續性(Continuity of care)、綜合性(Comprehensiveness of care)以及協調性(Coordination of care)四個核心維度，以病人及家庭為中心(Family Centeredness)、面向社區(Community Orientation)以及就醫文化與交流(Culturally Competent)三個延伸維度進行評價。每一維度包含若干個相關問題。四個核心維度和三個延伸維度的基本涵義見表1。

表1 PCAT-中文版各維度涵義

來源：根據Startfield, 2009[1]和Wei, 2015[8]中相關內容翻譯整理

PCAT賦分原則及總分計算概要說明：PCAT所含問題答案是基于Likert -4量表設計方式，每一問題答案選項包括“4.一定會”、“3.可能會”、“2.可能不會”、“1.一定不會”和“9.不肯定/不知道”。對于大部分問題，1～4選項代表其分值，若某一維度下選9的問題比例小于50%，則將選項9計分為2，反之，不計分。對小部分問題采取反轉計分，即選4記為1分，選3記為2分，以此類推。每一維度得分為所有問題得分的均值，PCAT總得分為核心維度得分總和(此處沒有包括延伸維度得分)。根據上述PCAT計分原則，以 PCAT總得分作為質量評價標準，分數越高，表示患者體驗的基層衛生服務質量越好。[13]

1.2 資料來源

數據來源于北京市自然科學基金項目2016年11月進行的基線調查。采取調研當日出口調查，共調查18歲以上成年病人180名(PCAT-成人版問卷要求)。調查員來自基層衛生領域的科研人員及社會醫學與衛生事業管理專業、公共衛生專業等在讀碩士研究生，調查前進行統一培訓，保證問卷調查質量。問卷采取雙錄入，保證數據錄入的準確性。定性資料一是來源于機構相關文件收集、政策匯總；二是來源于個人深入訪談，由課題負責人及一名成員對大興區衛生計生委、仁和醫院以及禮賢中心衛生院等4名相關負責人進行半結構式訪談。

1.3 數據分析

定量資料采取描述性統計和多元線性回歸分析，對初級衛生保健不同維度得分、總得分及不同社會經濟因素下PCAT總得分的差異進行比較。數據分析利用SPSS17.0 和Excel 2013進行。定性資料采取主題框架分析法。

2 結果

2.1 調查對象基本特征

表2展示了基線調查對象(n=180)的基本情況，包括基本信息(性別、年齡)、社會經濟信息(戶籍、職業、教育程度、家庭總收入)、健康狀態(自感健康狀況和慢病或精神疾病患病情況)以及基層衛生服務利用情況。在調查對象中，到禮賢中心衛生院就診的中老年患者居多，以初中及以下教育程度為主，自感健康狀況較好者占多數。73.3%的調查對象到該衛生院看病的時間超過5年。

2.2 基層醫療衛生機構服務質量情況(PCAT得分)

2.2.1 與基層醫療衛生機構的聯系程度

在PCAT-中文版評價工具中，病人與基層醫療衛生機構的聯系程度主要通過兩方面來體現，“當病人不舒服或有健康問題時，是否經常去某個基層醫療衛生機構看病”以及“是否有基層醫療衛生機構很了解患者情況”。80.6%(N=145)的病人經常選擇禮賢中心衛生院來看病，且77.2%(N=139)的病人認為該中心是最了解他們身體狀況的衛生機構。

2.2.2 核心維度及延伸維度得分

需方調查顯示，病人對該基層醫療衛生機構提供的服務PCAT總得分為21分。其中，“首診”維度得分最高，其次為“綜合性”和“協調性”，“連續性”最低，與其他三個維度得分差異較大；三個延伸維度得分均低于四個核心維度，尤其是“面向社區”維度，得分最低，“以病人及家庭為中心”維度得分略高(表3)。

表2 調查對象基本情況

注：戶籍變量存在缺失值(n=13)，家庭總收入存在缺失值(n=6)；年齡分組根據WHO分類標準

表3 基層醫療衛生機構質量評價四個核心維度得分情況

2.2.3 PCAT總得分在不同社會經濟因素等變量間的比較

多元線性回歸分析結果顯示，PCAT總得分情況在過去一年就診次數以及在該機構看病時間存在差異，且差異具有統計學意義(P<0.05)。相對于在過去一年就診三次及以下的患者來說，就診次數超過7次的患者PCAT得分更高，表明此類患者認為該機構更好的實現了初級衛生保健的基本屬性；同樣，在該機構看病時間超過5年的患者對初級衛生保健基本屬性實現程度的認可度要更高。PCAT總得分在性別、年齡、自感健康狀況、慢病或精神疾病、教育水平、職業、收入等存在差異，但差異不具有統計學意義(表4)。

表4 PCAT總得分多元線性回歸分析結果

注：*P<0.05

3 討論與建議

3.1 縱向整合模式下，基層醫療衛生機構首診實現較好，但連續性和延伸維度需進一步加強

基于PCAT得分，在仁和醫院與禮賢中心衛生院構成的縱向整合模式下，首診維度得分較高，表明患者在利用衛生服務時傾向于首先去基層醫療衛生機構獲得醫療衛生服務。連續性維度得分為四個核心維度最低，在該質量評價工具中，該維度主要通過對12個問題的回答來衡量服務的連續性，進一步分析發現，得分3.0以下的問題集中于“您每次來這里，會不會都看同一位醫生”(均值為2.49)、“這里的醫護人員是否不僅僅把您當做一個病人，還很了解您的其他情況”(均值為2.50)、“這里的醫生知道您的受雇情況嗎”(均值為2.60)等，而病人對“您是否會將所有與疾病有關的信息都告訴醫生”、“這里的醫生是否耐心聽您敘述病情”和“這里的醫生解釋是否理解”三個問題評價得分最高。研究結果與實踐相符合，雖然家庭醫生簽約制度正在穩步推進，但有效簽約率不高，存在居民的就醫行為與簽約醫生分隔開來的現象，這是造成該維度評價比較低的可能原因。此外，與國外成熟的家庭醫生制度相比，中國基層醫務人員工作壓力大和患者集中，使得醫患之間僅限于疾病之間的交流，因此在病人其他情況的了解上就會評價較低。這一點也在延伸維度得到進一步證實，尤其是“面向社區”這一維度，提示基層醫療衛生機構未來不僅需要關注就診個人健康狀態，也應該以此為切入點輻射到社區，真正實現居民健康守門人的作用。

與利用類似工具(比如PCAT簡單版)的其他研究相比，高于馮珊珊對廣東省農村基本醫療服務連續性的評價(均值為2.77)[13]以及魏曉林等對上海市社區衛生服務中心服務連續性的評價(均值為3.10)[8]，但由于研究設計及基層醫療衛生機構所處政策環境差異性較大，因此需謹慎看待此比較。

3.2 縱向整合模式對基層醫療衛生機構服務質量的影響仍需進一步觀察

截至調研時，該縱向整合模式的實行尚不足兩年，管理、服務、人才交流等方面的舉措尚未實質性發揮作用，因此基于目前可得數據很難做出定量評價，僅是對處于縱向整合模式下的基層醫療衛生機構的服務質量現狀進行分析，提示未來進一步研究的必要性。根據定性訪談結果，由于仁和醫院專家定期到禮賢衛生院進行坐診并帶教基層醫務人員，尤其是檢查科室，對基層醫療衛生機構的服務質量有較大的影響，較大程度上提升了患者對基層醫療衛生機構的信任，帶來了基層醫療衛生機構首診的提升。且與非縱向整合模式下基層醫療衛生機構相比，該機構在協調性—轉診維度方面具有一定的優勢，由于和仁和醫院之間無障礙綠色通道的建立，患者對“當您需要轉診時，這里的醫護人員會幫您聯系大醫院”和“當您需要轉診時，這里的醫生會在您的病例本上寫下轉診的原因”問題的得分較高，但同時調查也發現當患者在上級醫院得到治療且病情穩定后，上級醫院在轉診回基層醫療衛生機構進行復診或后續治療方面，患者的評價較低。這與目前大部分的研究結果一致，即便處于縱向整合模式下，向下轉診實現程度仍然較低。訪談中相關負責人認為這與基層醫療衛生機構的接診能力以及病人的意愿有很大的關系。

3.3 對本研究所用質量評價工具PCAT-中文版適宜性的探討

初級衛生保健質量評價涉及多種工具，袁莎莎等人對初級衛生保健質量評價指標及方法進行系統綜述發現，PCAT是從初級衛生保健的基本特征出發對質量進行評價且目前在世界范圍內應用性比較高的工具。[7]有來自不同國家的學者利用本土化的PCAT工具在實踐中對本國的初級衛生保健進行質量評價，如韓國[16-18]、西班牙[19]、巴西[20]、美國[21]等，實踐證明其信度和效度較高，應用性較好。國內也有學者對其適用性做出探討[22-24]，普遍認為PCAT-中文版具有較高的信度和效度，在中國適用性較好。國際上也一直強調以病人為中心一體化衛生體系的建立，因此病人體驗也受到越來越多的重視。基層首診、分級診療制度的建立是新醫改的重點和難點所在，家庭醫生簽約制度的逐步推開有助于為上述制度的建立打下基礎，真正發揮居民健康守門人的責任，基于此，PCAT針對首診、連續、協調、綜合等初級衛生保健的基本特征進行質量評價在中國具有較高的實踐意義。

3.4 建議

基于以上結果和討論，本研究提出以下三點建議。一是應借助于縱向整合模式和家庭醫生簽約制度，進一步加強基層醫療衛生機構服務的連續性；二是在基層醫療衛生機構的協調性方面，隨著縱向整合模式的開展，應根據條件，鼓勵患者的及時向下轉診；三是縱向整合模式開展過程中，不僅要重視臨床服務能力的提升，基本公共衛生服務也應該得到重視，從而提高病人對面向社區等延伸維度的評價。

[1] Barbara Starfield, Shi L. Manual for the primary care assessment tools[M]. Baltimore MD: Johns Hopkins University, 2009.

[2] Startfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health[J]. The Milbank Quarterly, 2005, 83(3): 457-502.

[3] Macinko J, Starfield B, Shi L. The Contribution of Primary Care Systems to Health Outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Countries, 1970-1998[J]. Health Services Research, 2003, 38(3): 831-865.

[4] Macinko J, Starfield B, Erinosho T. The Impact of Primary Healthcare on Population Health in Low-and Middle-Income Countries[J]. J Ambulatory Care Manage, 2009, 32(2): 150-171.

[5] 孟慶躍, 袁璟, 侯志遠, 等. 我國基層衛生機構服務功能分析[J]. 中國衛生政策研究, 2009, 2(11): 1-6.

[6] 孫榮國. 城市社區衛生服務質量評價中應該注意的幾個問題[J]. 中國社區醫師, 2003, 19(21): 3.

[7] 袁莎莎， 王芳， 衡弛， 等. 初級衛生保健質量評價指標及方法研究的系統評價[J]. 中國循證醫學, 2016, 16(6): 719-729.

[8] Wei X, Li H, Yang N, et al. Comparing Quality of Public Primary Care between Hong Kong and Shanghai Using Validated Patient Assessment Tools[J]. PLoS ONE, 2015, 10(3): 1-15.

[9] 朱凡, 高衛益, 馬捷， 等. 新醫改背景下瑞金—盧灣醫療聯合體實踐與思考[J]. 中國醫院管理, 2013, 33(5): 10-12.

[10] 梁穎, 鮑勇. 基于區域醫療聯合體的慢性病健康管理[J]. 中華全科醫學, 2012, 10(8): 1309-1311.

[11] 肖燕, 阮小明. 湖北區域醫療聯合體的實踐與思考[J]. 中國醫院管理, 2012, 32(10): 12-13.

[12] 陸琳, 馬進. 武漢市綜合醫院與社區衛生服務機構協同模式運行現狀與效果研究[J]. 中國醫院管理, 2011, 31(11): 20-22.

[13] 馮珊珊. 廣東省農村基本醫療服務質量及其影響因素分析——基于需方的視角[J]. 中國衛生事業管理, 2016(11): 824-827.

[14] Wang H H X, Wong S Y S, Wong M C S, et al. Patients’ Experiences in Different Models of Community Health Centers in Southern China[J]. Annals of family medicine, 2013, 11(6): 517-526.

[15] Yang H, Shi L, Lebrun L A, et al. Development of the Chinese primary care assessment tool: data quality and measurement properties[J]. International Journal for Quality in Health Care, 2013, 25(1): 92-105.

[16] Lee J H, Choi Y J, Lee S H, et al. Association of the length of doctor-patient relationship with primary care quality in seven family practices in Korea[J]. J Korean Med Sci, 2013, 28(4): 508-515.

[17] Lee J H, Choi Y J, Sung N J, et al. Development of the Korean primary care assessment tool-Measuring user experience: Tests of data quality and measurement performance[J]. International Journal for Quality in Health Care, 2009, 21(2): 103-111.

[18] Jung J W, Sung N J, Park K H, et al. Patients’ Assessment of Community Primary and Non-primary Care Physicians in Seoul City of South Korea[J]. Korean J Fam Med, 2011, 32(4): 226-233.

[19] Pasarin M I, Berra S, Gonzalez A, et al. Evaluation of primary care: The “Primary Care Assessment Tools-Facility version” for the Spanish health system[J]. Gac Sanit, 2013, 27(1): 12-18.

[20] Macinko J, Almeida C, de Sa P K. A rapid assessment methodology for the evaluation of primary care organization and performance in Brazil[J]. Health Policy Plan, 2007, 22(3): 167-177.

[21] Shi L, Starfield B, Xu J, et al. Primary care quality: community health center and health maintenance organization[J]. South Med J, 2003, 96(8): 787-795.

[22] 杜娟, 王慧麗, 路孝琴，等. 基層醫療供方評價工具(簡化版)的信度和效度評價[J]. 中國全科醫學, 2009, 12(4A): 567-570.

[23] 匡莉, 梁媛, 梅潔， 等. 全科醫療特征功能測量工具基礎保健評價工具-成人簡短版在我國的適用性研究[J]. 中國全科醫學, 2016, 19(7): 813-819.

[24] 張麗芳, 姜潤生, 周梅， 等. 基層醫療評價工具PCAT-AE 簡化版(需方調查)信度效度評價[J]. 中國衛生統計, 2013, 30(6): 867-869.

(編輯 薛云)

Service quality of primary healthcare institutions under the vertically integrated model: A perspective of demanding side

YUANSha-sha1，YONGZhi-peng2,WANGFang1,ZHAOJun1,LIXi1,CHENYong-chao1,DUHong-yi1

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China2.RenheHospitalSouthernBranch,Beijing102604,China

Objective: On the basis of typical cases, the objective of this study is to assess the service quality of primary healthcare institutions under the vertically integrated model from the perspective of demanding side. Methods: The vertical model between Renhe Hospital and Lixian Township Health Center was selected as the case study. Quantitative data were collected by exit review using Primary health-Care quality service Assessment Tool (PCAT) -Chinese version from the patients seeking services in Lixian. Quantitative data were analyzed by descriptive statistics and multiple linear regression equations while qualitative data were analyzed by thematic framework analysis. Results: Under the vertical model, the PCAT total score was 20.09. The scores on the first diagnosis, continuity of care, and comprehensiveness of care and coordination of care were 6.59, 3.27, 4.58 and 5.62 respectively. The scores on the three dimensional extensions, “family-centered”, “community-oriented”, “medical culture” were 3.07, 1.86 and 2.67 respectively. The difference was significant for the PCAT total score between a number of visits and the length of waiting time for services in Lixian. Conclusions: Under the vertical model, primary healthcare institutions did better in the first diagnosis while weaker in continuity and the three dimensional extensions. With the development of the integration, the primary healthcare institutions need to strengthen the continuity and downward referral in the future. Future researches and follow-up, analysis is needed to track the impact of the vertically integrated model.

Primary health care; Vertical integration; Primary health institution; Service quality assessment

北京市自然科學基金青年項目(9164036)

袁莎莎，女(1985年—)，博士，副研究員，主要研究方向為衛生經濟與政策。E-mail: yuanshasha417@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.007

2017-03-24

2017-04-12