中醫養生保健服務機構監管問題研究

峗 怡

西南政法大學政治與公共管理學院 重慶 401120

·中醫藥管理·

中醫養生保健服務機構監管問題研究

峗 怡*

西南政法大學政治與公共管理學院 重慶 401120

健康中國2030提出要加快養生保健服務發展，但我國養生保健產業尚在發展初期，相關立法、行業法規、政府監管處于缺失狀態。當前的中醫養生保健監管困境主要有中醫養生保健監管缺乏立法保障，中醫保健業務與中醫治療范圍存在交叉難監管，沒有統一的中醫保健服務的行業標準、中醫保健行業違規成本低、監管碎片化且缺乏實質服務監督。結合國內外監管經驗，本文提出如下建議：加強政府對中醫保健全過程監管，立法明確衛生監督主體及監管權責，甄別假偽信息、提升公眾中醫素養，發揮行業自律監督，創新多種政府主導的中醫養生保健監管方式如網格化監管、分類管理、建立信譽體系、聯合監管等。

中醫養生保健； 保健機構； 監管

國務院于2016年10月底頒布的《“健康中國2030”規劃綱要》中明確提出，要大力發展中醫養生保健治病服務，鼓勵社會力量舉辦規范的養生保健機構。中醫養生保健服務機構是指運用中醫養生保健的理論、理念及其方法和手段，開展保養身體、減少疾病、增進健康、延年益壽等服務活動，不以治療為目的的獨立機構。中醫養生保健服務機構并不是醫療機構的一種，在此類機構展開診療行為屬于非法行醫。

隨著中醫養生保健服務機構的興起，群眾多樣化的保健服務需求不斷滿足的同時，健康權受到侵害的事件頻發。自2008年以來，國家中醫藥管理局在全國啟動中醫“治未病”工程試點工作以來，我國中醫養生保健服務機構的發展加速，養生保健機構數量迅猛增加。但是，我國中醫養生保健服務機構的發展處于起始階段，法律法規缺失，行業準入標準低，機構魚龍混雜，從業人員參差不齊，政府監管乏力，消費者維權難，監管體系尚待進一步開發。

1 我國中醫養生保健服務機構監管困境

為形成中醫養生保健領域監管困境的理論認知，本研究向地方衛生監督部門(重慶市南岸區衛生計生監督執法局)的領導班子展開前期調研。首先通過小組訪談和個人(執法局長)深度訪談的方式了解相關的執法困境，再分析南岸區近600家中醫養生保健服務機構摸底調查數據資料，把握地方中醫保健機構運營現狀。在訪談和數據基礎上再進行文獻查閱，結合醫療相關立法，并通過國家衛生計生委、國家中醫藥管理局、國家衛生計生監督中心等官方網站搜索相關的部門規章、官方文件，并通過中國知網搜索中醫養生保健服務機構的學術文獻，在文獻研讀基礎上，歸納我國中醫養生保健服務監管困境。

1.1 相關法律法規缺失，現有規范立法層次低

國家推動、市場引導下的中醫養生保健產業無相關法律法規規范和保障，政府監管與執法也缺乏相應的依據。雖然國家中醫藥管理局出臺了《中醫養生保健服務機構基本標準(試用稿)》，國家衛生計生委修訂了《公共場所管理條例實施細則》，但相關上位法沒有修改，不支持衛生行政部門對養生保健機構的準入管理。[1]因此，行業相關法律法規不健全，當下各地監管執行主要是各地政府自行頒發的規范性文件，層次低，法律效力不強。

1.2 醫療服務與保健服務界限模糊，存在超范圍經營操作空間

中醫養生服務不得具有醫療性質。國家中醫藥管理局辦公室、國家衛生計生委辦公廳曾聯合發文《關于打擊非法行醫專項行動中有關中醫監督問題的批復》，界定“中醫診療活動”是“以疾病診斷和治療為目的”，以此區分中醫預防保健和中醫診療。規定針刺、瘢痕灸、發泡灸、牽引、扳法、中醫微創類技術等技術及其他具有創傷性、侵入性或者高危險性的技術方法，非醫療機構及其人員在經營活動中不得使用。然而事實上中醫保健技術和中醫醫療技術有交叉融合，如艾灸、推拿用于治療疾病就屬于醫療技術范疇，用于治未病就屬于保健技術范疇[2]，也很難區分刮痧、拔罐等疑似涉醫行為。醫療服務和保健服務專業判斷上的不明確增加了監管難度。

1.3 市場準入低，行業標準缺失

目前提供中醫養生保健服務的非醫療機構主要為工商注冊登記的企業，機構設立、登記的行業前置審批僅衛生許可證一項，缺少中醫藥專業資質審查，對提供中醫養生保健服務的專業人員、場所與環境、設備設施、相關的規章制度都沒有專業方面要求。[3]市場準入門檻過低，適用工商行政部門的標準對養生保健行業沒有市場準入限制，眾多美容院、洗浴會所、按摩店等，均以“中醫”為旗號招攬生意，導致進入中醫養生保健服務市場的企業良莠不齊、魚龍混雜。根據《公共浴室衛生標準》、《理發店、美容店衛生標準》規定，這些最基本的標準僅對制度和消毒設備有所規定，遠無法保證中醫養生保健服務的質量控制要求。

1.4 監督機制不健全、事后處罰力度不足

中醫保健服務機構提供服務出現問題后，一般會涉及兩種形式的處罰，一種是刑事處罰，另一種是行政處罰。涉及的刑事處罰主要是非法行醫罪，而行政上的處罰主要以《行政處罰法》與《治安管理處罰法》為依據，二者的關鍵區別在于“中醫養生非醫療行為，不符合非法行醫客觀方面的表現” 。[4]從目前的規制機制來看，處理這類事件的主要是行政處罰，在具體事件中的處罰又以罰款、警告為主，很少直接關閉涉事機構，養生保健機構違規成本低。

1.5 從業人員良莠不齊，質量難保障

雖然《中醫養生保健服務機構基本標準(試用稿) 》要求從業人員要有資質證書、中醫院校畢業人員經培訓并考核合格的規定，實踐中的從業人員只需取得健康證就能上崗，缺少對其在專業背景和職業資格方面的嚴格要求。[5]持證方面大多數是《健康合格證》、《衛生知識培訓合格證》或者勞動部門頒發的其他職業資格證書等。通過對重慶市南岸區養生保健機構2 021名服務人員的從業培訓調研發現，從業人員中大多僅經過短期的機構內部培訓，培訓內容多為衛生知識和中醫養生保健介紹，實踐中需要的知識更多是依賴于養生保健機構的“前輩”在實踐中臨時指導。從業人員文化層次低，初中學歷及以下約占76%[6]，遠達不到相關標準。

1.6 監管主導部門缺失、多頭監管、監管乏力

由于中醫健康養生保健服務范圍廣，涉及的管理部門多是衛生、工商、質檢等部門多頭監管，無法形成權威科學的全面監管體系，使得監管的效力大打折扣。沒有一個主管部門來牽頭統籌管理。既是多頭管理，又是無頭管理。[7]如衛生部門按照有關法規監管從業人員的健康、美容院衛生條件與設施等，工具的消毒情況；工商行政部門只負責核發工商營業執照，并就經營范圍進行監督；質檢部門和食品藥品監督部門則主要對美容院的產品進行監督。監管主體不明確，缺乏對養生保健服務的專業監管。 由于養生保健服務機構存在衛生部門監督管理的盲點，許多保健機構超范圍經營，侵害消費者權益，對許多非法行醫的行為都是事后進行監管，已經影響到中醫藥的聲譽。[8]

2 國內外中醫養生保健監管經驗述評

為解決上述中醫保健領域的監管困境，國內展開相關領域的監管試點，而國外將中醫保健服務納入替代醫療服務領域，設立一系列監管的正式制度。

2.1 國內監管經驗

養生保健產業發展的初期亂象頻發,為規范中醫養生保健服務市場，積極探索開展中醫養生保健服務機構準入工作的方法、途徑、機制和模式，2012年1月，國家確定北京市東城區等21個中醫養生保健服務機構準入試點地區，各地積極展開監管實踐，可為政府細化行業準入、行業規范、監管措施及懲罰機制提供借鑒。

圍繞試點地區中醫養生保健服務機構監管工作，通過二手文獻分析方法，運用互聯網查詢相關政府官網、官方文件、媒體報告資料、學術文獻等，獲取了21個試點地區的實踐經驗，因為主要依賴電子文獻收集渠道，有6個試點地區(桐梓縣、蘭州市城關區、南漳縣、神農架林區、臨汾市、湖南省新晃侗族自治縣)沒有查到中醫保健機構監管工作的相關信息，僅在政府區域衛生規劃工作中提到要加強中醫養生保健監督。將剩下15個地區納入觀察，其中有6個地區資料較少在表1后進行歸納列舉。主要對剩下9個試點地區的監管經驗進行比較(表1)。

表1 國內中醫養生保健服務機構準入試點監管經驗比較

注：因收集數據渠道為互聯網可查的電子文本，因此沒有打勾的地方并不一定表明未開展某措施，上表歸納的是9個試點地區的重點監管措施

綜上，大部分地區都建立了以政府主導，社會參與的中醫養生保健服務監管模式，機構摸底調查、機構人員準入、標準制定、多部門聯合執法、監管常規化作為監管的共性措施。在試點過程中，也有部分地區展開自己的特色措施：(1)醫療機構與社會養生保健機構的聯動發展模式：上海市長寧區、河南省焦作市、吉林省雙遼市。(2)建立跨區域、政社合作的戰略合作伙伴關系：河北省石家莊市與北京市東城區、“九龍堂”確立治未病戰略合作伙伴關系。(3)以基層醫療衛生機構的“國醫堂”建設推動中醫保健發展模式：安徽省亳州市譙城區、山東省德州市樂陵市。(4)設立標桿管理模式：江西省新余市、內蒙古鄂爾多斯市設立規范的社會養生保健機構、蒙中醫養生保健服務機構試點機構。(5)管理部門專一化：保定市中醫藥學會中醫推拿按摩美容專業委員會對從業人員進行會員制管理；北京東城區預防醫學會增設中醫養生保健專業委員會，建立東城區養生保健協會；四川省都江堰市衛生局設立中醫監督科負責中醫養生保健服務機構的準入。(6)分類機構管理：海南省海口市將中醫養生保健服務機構分為三級，級別越高承擔服務項目越多，一級機構提供兩種及以上服務項目，二級機構提供三種及以上服務項目，三級機構提供四種及以上服務項目。上述試點地區的監管常用措施和特色措施為我國中醫養生保健監管提供可貴經驗。

2.2 國外監管經驗

中醫藥近年來在國際上廣受重視，呈迅猛發展之勢，特別是針灸獲得多個國際認可并推廣到臨床服務。因為本文討論的是非治療性的中醫保健服務的監管，因此文獻篩選側重中醫保健而非醫療，選擇具有相對完備正式監管制度的美國、澳洲、加拿大為例，梳理國外監管經驗。國外中醫保健越來越受重視，針對注冊的順勢療法醫生的一項調查顯示，70%的醫生推薦患者服用草藥。[9]美國開展保健服務業的歷史比較早，法律法規和行業條例非常完善，通過州政府立法建立最低執業資格，通過社會工作協會建立職業從業資格，同時社會工作協會還制定了一系列倫理守則。政府對所有的保健服務機構建立實行準入及標準化報告制度，美國標準化協會發布的《保健設施國家標準》對全國的保健設施提出了要求。全國社會工作者協會發布了《衛生保健服務標準》、《緩和療護與臨終關懷服務標準》、《長期護理設施標準》，為保健服務提供技術性的依據和指導，同時保健服務機構也出臺自己的服務標準和管理規范。澳大利亞1974年即成立了衛生保健服務標準臨時會，對醫療保健服務過程和結果進行評測；成立了質量安全委員會和保健服務委員會，分別從保健服務質量和保健服務技術兩個方面對國內保健服務業進行管理。此外，澳大利亞政府還制定了保健服務質量認證制度、保健服務指標甚至危機處理指南，澳洲保健服務業得到了可持續、健康發展。2003年開始英國設立保健服務審計和督察委員會，對所有保健服務的提供與實施進行規范，承擔保健服務績效評估數據采集和星級職能評定。醫學總理事會、皇家內科醫師學會、國王基金等組織和機構都發布了保健服務的標準和要求。[10]加拿大的中醫教育屬于職業教育。如加拿大的卑詩省成立有中醫針灸管理局，屬于省級的中醫藥監管機構，由其主持資格考試、發放執照，每2年審驗換照一次。加拿大并未嚴格區分中醫醫療與中醫養生保健的界限，其對中醫教育與考核也分外重視臨床的專業技能。[11]三國監管經驗可見，中醫保健服務作為主流西醫以外的替代性服務，有明確的正式監管機制。除了完備的保健服務業法律法規對準入、質量保障等進行政府規制，上述發達國家對中醫保健服務業管理設立統一的國家保健服務質量標準，其專業化、標準化管理可為我國中醫養生保健服務行業規范發展提供借鑒。

3 中醫養生保健服務機構衛生監管建議

3.1 政府規制理論下的政府監管手段

中醫保健領域政府管制的目標，是為了克服市場失靈的風險，也是為了保障服務質量水平并保護購買者免收劣質服務之害。政府規制是政府、被管制企業和消費者的策略博弈。[12]由于中醫保健服務以中醫基礎理論為基礎，涉及中醫體質辨識、經絡學、推拿按摩手法、拔罐、刮痧操作程序等，具有一定專業性，而中醫并不像西醫那樣有明確的成分和效果評估體系，中醫保健服務顧客存在體質的個體差異，在療效方面存在不確定性。因為專業性和中醫辨證施治的神秘感，中醫保健行業也存在信息不對稱的特征，是容易出現市場失靈的行業，特別需要加強政府監管。近年來在規制俘虜和放松規制理論的影響下，激勵性規制理論愈發受到重視，側重于研究如何設計激勵機制和設置正面誘因，刺激企業提高生產和經營效率。[13]因此，政府可以采取法律、經濟、行政等多種創新手段,對中醫保健行業進行合理的引導、監管、扶持，政府監管過程涉及幾個環節，市場準入、經營范圍和經驗內容、服務和產品的質量監控、運營安全監管(預防顧客不受到身體損害)、反壟斷、維護行業趕先超優的激勵氛圍。

在中醫保健服務行業自利性過強的情況下，單靠市場力量自身提升行業整體水平比較困難，周期也會很長，政府的監管有助于引導行業快速走向良性發展，保護和維持公民健康。基于Donabedian關于質量控制形式的分類，可以將政府監管分為中醫保健服務的投入監管、過程監管、結果監管。投入的規制最容易，如準入、許可、認證等措施，但并不必然確保結果的改善。因為專業性、信息不對稱，對于過程的規制比較難，可通過執業指南、顧客評價等展開，行業自治也是很重要的手段。結果的監管需要專業評估，容易受到職業群體的抵制[14]，對于結果評估區分的優劣應當采取行動，如鼓勵標桿學習氛圍，對違規機構展開嚴格的責任追究等。

3.2 完善立法體系，明確衛生監督主體，細化規范監管權責

在養生保健監管及行業規范方面的政府文件多為規范性文件，需制定高位階、具有可操作性和指導性的法律法規，缺少對中醫保健技術實施監管法律依據，難以對中醫保健行為與中醫醫療行為進行區分的情況下，衛生監督重點只能集中在中醫保健機構的公共衛生狀況方面，而更重要的醫療保健技術尚未納入監管范圍。[2]明確衛生行政部門對養生保健行為的管理主導職能、監管方式及相應懲處權限。衛生行政部門與中醫藥管理局加強合作，扭轉養生保健機構濫用中醫“診療”手段的現狀。

各地方衛生局和中醫藥管理局可根據本地具體情況，制定相關規范性文件，對行業準入與退出機制、政府監管主體、行業自律與第三方權威認證、從業人員標準與培訓等方面進行規范。如北京《東城區中醫藥養生機構行業標準(試行)》明確行業規范如經營場地面積、設施設備、從業人員資質、服務項目等，使基層執法有了更為明確的參照標準。政府支持質量競爭、品牌競爭等方式形成行業標桿和行業標準，優勝劣汰，統一質量標準有利于養生保健行業的發展。

3.3 加強輿情監測，正確引導傳媒并提升公眾中醫素養

公眾一般通過電視節目、互聯網等渠道獲取自己需要的養生保健知識。媒體作為中介，本應是社會公器，但媒體因商業利潤進行電視廣告助推了健康偽信息的傳播，在自媒體時代，互聯網、微信等新社交媒體形式，并沒有經過中醫專業性檢測便迅速在朋友圈擴散，也為偽信息傳播提供了溫床。為了避免出現如張悟本等假專家、養生保健產品營銷軟文泛濫的現象，政府應該加大對養生保健市場的監管力度。[15]借助《廣告法》等法律法規嚴格執法，正確引導傳媒，并懲戒違規養生保健服務機構。政府也可扶持優秀保健服務機構，打造示范單位。通過加強公眾健康教育，如公布養生保健機構監督抽查情況，在網絡、微博上發布中醫養生保健的科學信息，定期到社區進行相關科學知識宣傳，以幫助公眾普及正確的中醫養生觀，讓公眾作為聰明的消費者做出理性選擇。

3.4 加強行業自律監督

當下中醫養生保健服務機構市場的主要問題除了法規標準不全，監督缺位，還有行業自律不足。行業作為連接政府和社會的中介組織，有利于形成政社合作監管模式。首先，利用行業協會提高中醫養生保健服務機構準入標準。[16]得到權威行業協會認可的保健服務機構可進一步打造示范單位，有利于行業內形成追先趕優氛圍。其次，利用行業協會設定從業人員資格認證及違規情形懲戒。衛生部門、人社部門和行業協會可以定期持續對從業人員進行資格認定考試、繼續教育、從業再培訓。再次，鼓勵、扶持行業第三方權威平臺建設。對于日常機構監管、懲戒、引導、培訓等發揮重要作用。

3.5 創新中醫養生保健政府主導的監管方式

現階段，試點地區的中醫養生保健服務機構監管，已經涌現出很多可供借鑒的模式，如政社合作監管模式、標桿管理、分類機構管理、前置審批準入管理、專業化監管機構負責制等， 在此基礎上可以進一步創新監管方式：(1)運用網格化管理模式，將轄區分為若干空間格子，將監管任務落實到每個監管者，有利于日常監督責任到人頭；(2)建立養生保健行業數據庫以方便公眾查詢，如重慶南岸區衛生監督執法局通過轄區內機構摸底調查和日常監督數據，建立中醫養生保健服務機構大數據庫，民眾可利用APP、二維碼迅速查詢機構信息，在了解官方信息后作出選擇；特別在提供中醫養生保健服務的機構門廳公示二維碼，消費者進入店面即可以掃描二維碼查看到當時店面的基本信息，這一定程度上保障了信息不對稱情況下的消費者知情權。(3)分類機構的管理，可以通過設計量化評估體系，對中醫養生保健服務機構實施量化分級監督，根據量化評分結果，建立監督評估檔案，確定優秀(A)、良好(B)、合格(C)和不合格(D)四級，對C/D機構加強監督頻次。哈佛管理學教授克里斯坦森的《創新者的處方》一書提供了醫療監管改革的新思路，可用于中醫保健養生服務監管，多管齊下。一是中醫保健技術要求高的服務，可以加強人員資格準入和機構資格準入；二是技術含量不高的服務，監管的重點是服務流程規范；第三種是針對效果可鑒別的服務，可以通過付費方用腳投票機制監管。[17](4)建立中醫養生保健行業的信譽體系。缺乏信譽記錄體系，有信譽的企業不容易被社會識別并形成認同激勵，而企業違法行為得不到及時的糾正和懲罰，逐漸形成經濟學上的檸檬市場效應，導致劣幣驅逐良幣，會造成整個行業服務水平整體下滑。可以建立一個政府、行業協會和消費者相互監督、共同參與的信譽體系，并從執行層面做好獎勵先進服務機構、打擊違法違規機構。(5)一些試點地區已經展開多部門聯合執法，部門之間的協調聯動的效率會影響聯合執法的效果和可持續性，可借鑒2013年《武漢市城市綜合管理條例》的大綜合監管成功思路，通過立法形式建立并固化中醫養生保健的綜合執法監管機制，整合衛生、工商、人社、質檢、藥監、廣電等部門，加強中醫養生保健服務的資質管理、服務以及產品監督方面的分工與協作。

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(編輯 劉博)

Review on the regulation of traditional Chinese healthcare institutions

WEIYi

DepartmentofPoliticsandPublicManagement,SouthwestUniversityofPoliticsandLaw，Chongqing401120，China

Healthy China 2030 projected to accelerate the development of health care services, but the healthcare industry in China is still in the early stages of development, and is currently threatened by the lack of the relevant legislation, industry regulations and government supervision. The current plight of supervision on traditional Chinese health care consists of the following factors, lack of legislative guarantee, the overlap between the traditional Chinese medicine(TCM) and traditional Chinese health care services blurred the supervision scope, no unified standards of Chinese health care service industry, low cost of illegal misconduct, regulatory fragmentation without substantive supervision. Based on the domestic and foreign experience, the following recommendations were put forward: Strengthening government supervision of the whole process of the Chinese medicine health care, clearly identifying the monitoring and the main supervision responsibility by legislation, screening the pseudo-information and enhance public Chinese medicine literacy, improving the self-regulation and self-supervision, and a variety of innovated government led supervision methods should be elaborated and put into practice, such as grid monitoring, classification management, establishment of credibility system, joint supervision, and so on.

Traditional Chinese health care; Healthcare institution; Supervision

國家社會科學基金青年項目(13czx082)；2016年重慶市南岸區決策咨詢與管理創新研究項目

峗怡，女(1983年—)，博士，副教授，主要研究方向為衛生政策與管理。E-mail:tinawei1983@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.008

2016-11-22

2017-05-24