回授法在胃癌術后患者飲食健康宣教中的應用

葛海紅 戴麗華 沈幜宏

※腫瘤科護理

回授法在胃癌術后患者飲食健康宣教中的應用

葛海紅 戴麗華 沈幜宏

目的:探討回授法在胃癌術后患者飲食健康宣教中的應用效果。 方法 :選擇2014年12月～2016年6月符合納入標準的患者107例，將其隨機分為試驗組55例和對照組52例。對照組患者只給予常規健康宣教，試驗組患者在對照組常規健康宣教基礎上，出院后采用回授法對其進行飲食健康宣教。比較兩組患者飲食健康知識得分及傾倒綜合征的發生率。 結果： 試驗組患者飲食健康知識得分高于對照組(P<0.05)，傾倒綜合征發生率低于對照組(P<0.05)。 結論： 采用回授法對胃癌術后出院的患者進行飲食健康宣教，既提高了患者的飲食健康知識水平，又減少了傾倒綜合征的發生率，有利于疾病的康復，是一種有效的健康宣教和延續護理方法。

回授法；胃癌術后；健康宣教；效果

胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，目前治療以手術為主，但由于手術治療后胃的解剖、生理、代謝、消化和吸收等功能發生了改變，因而易有各種并發癥的發生，尤其是傾倒綜合征。傾倒綜合征是胃大部分切除和胃癌根治術后常見的并發癥之一，發生率為15%～30%，以Bill-roth Ⅱ(畢Ⅱ式)胃切除術多見，其發病率可高達50%[1]。有研究指出[2-3], 有些患者會馬上忘記40%～80%的健康宣教信息，記住的信息中有一半是錯誤的。因此，出院時常規飲食健康宣教并不能很好地幫助患者掌握或理解飲食健康知識，從而導致患者出院后飲食的自我管理和護理能力差，易發生傾倒綜合征。然而以社區為基礎的健康宣教因各種原因尚未在我國開展或開展的不盡人意。因此，如何為胃癌手術后患者提供全面、科學、主動和延續的飲食健康宣教，以提高其飲食健康知識，避免相關并發癥的發生，最終達到提高生活質量的目的是護理工作者值得探討的課題?；厥诜╗4]被稱為“小老師”或者是“后教學”，即在健康宣教后，讓接受宣教的患者用自己的語言復述所宣教的內容，對于其領會錯誤或者是沒有理解的內容，宣教者再次進行宣教和糾正，直到患者正確掌握所宣教內容為止的宣教方法。在國外已將回授法廣泛應用于醫療領域，Kandula等[5]采用回授法對糖尿病患者進行健康教育，2周后再次進行評價，結果顯示采用回授法可明顯改善糖尿病患者的健康素養水平及對糖尿病相關知識的掌握情況；White等[3]的研究也發現，回授法可以有效地降低冠心病患者的再入院率；Kornburger等[6]采用回授法提高患者及家屬對醫囑的理解能力，使患者很好實現從醫院治療到家庭自我護理的安全過渡。筆者將回授法應用到胃癌術后患者出院后的飲食健康宣教中，有效地提高了患者的飲食健康知識水平，減少了傾倒綜合征的發生。現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年12月～2016年6月在江蘇省啟東市人民醫院和中醫院外科接受胃癌切除手術后出院的患者107例。納入標準：(1)確診為胃癌并行胃癌切除手術。(2)熟知自己病情。(3)無精神病及精神病史，認知能力正常，具有閱讀交流溝通能力。(4)經研究者說明研究目的后，愿意參加本次研究。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤者。(2)手術后15 d內準備進行化療或放療治療者。(3)精神或認知障礙者。(4)參與其他研究者。將其隨機分為試驗組55例和對照組52例。試驗組中男39例，女16例；年齡35～69歲，平均年齡(60.25±8.00)歲；文化程度：初中及以下25例，高中及中專17例，大專11例，本科2例；胃癌類型：胃竇癌35例，胃賁門癌14例，胃體癌6例；手術方式：Bill-rothⅠ(畢Ⅰ式)32例，Bill-rothⅡ(畢Ⅱ式)23例。對照組中男35例 ,女17例；年齡35～70歲，平均年齡(61.19±7.18)歲；文化程度：初中及以下29例，高中及中專13例，大專7例，本科3例；胃癌類型：胃竇癌31例，胃賁門癌17例，胃體癌4例；手術方式：Bill-rothⅠ(畢Ⅰ式)34例，Bill-rothⅡ(畢Ⅱ式)18例。兩組患者性別、年齡、文化程度、胃癌類型及手術方式比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在出院的前1 d下午, 由責任護士對兩組患者進行常規出院健康宣教，并發放“胃癌術后飲食健康宣教手冊”。囑患者出院后要按照健康宣教和“胃癌術后飲食健康宣教手冊”上的內容進行自我管理和護理，特別是飲食護理。試驗組在對照組常規出院健康宣教基礎上采用回授法給予出院后的飲食健康宣教，具體干預方法如下：

1.2.1 成立飲食健康宣教小組 在護理部主任領導下，成立胃癌術后患者出院后飲食健康宣教小組。小組由7名成員組成，包括：1名副主任護師，負責宣教內容的制訂與修改、宣教活動的質量監管、資料收集與整理；1名消化道腫瘤外科醫師，負責宣教內容的制訂及相關醫學知識的健康教育；5名護師，負責具體飲食健康宣教、資料收集。5名護士入選標準：(1)在普外科工作5年以上，具有胃癌疾病相關的工作經驗和理論知識。(2)護師及以上職稱。(3)大專及以上學歷。(4)具有良好的教育、交流溝通和處理問題能力。(5)通過回授法相關知識培訓并考核合格者。

1.2.2 確定飲食健康宣教的重點內容 首先，系統檢索、篩選和閱讀國內外胃癌手術后飲食健康教育相關文獻；分析文獻中關于胃癌手術后飲食健康教育及成效部分的詳細內容,作為本研究中制訂飲食健康教育內容的參考。其次，綜合文獻分析結果、胃癌患者病歷及手術方式，初步制訂飲食健康教育內容。最后，由胃癌疾病相關的專家，對飲食教育內容進行反復審查修改和補充后，確定了飲食健康教育的6個重點內容：(1)飲食的原則及量。囑患者出院后的一段時間內，飲食以少食多餐為原則；初期量少次數多，每天進餐5～8次，每次攝入食物75～150 g，以后逐步過渡到量多次數少；從流質、半流質到軟食，最后過渡到正常飲食；胃癌術后逐漸恢復正常飲食，即一日三餐，大約需要6～8個月。(2)進食時的注意事項。進食時要做到細嚼慢咽，盡量用牙齒把食物嚼爛，并用舌頭將食物和唾液拌和，使食物變成易消化的食糜，通過口腔的細嚼和拌和可代替胃的部分消化功能，從而減輕了胃的負擔。(3)食物的選擇。選擇清淡、高維生素、高蛋白質、富于營養和易消化的食物，如面條、各種粥、牛奶、豆漿、藕粉、魚、蝦仁、瘦肉糜等。(4)日常飲食的注意事項。日常飲食要注意多吃新鮮水果、蔬菜；適當吃含鐵豐富的動物肝臟、菠菜等，因患者大部分胃被切除了，造成胃酸分泌減少而使鐵的吸收受到影響，會導致缺鐵性貧血的發生，必要時可遵醫囑口服硫酸亞鐵來補充鐵；限制油炸、辛辣、刺激性等食品，如咖啡、濃茶及過涼飲料等；飲食不宜過熱，溫度最好在40～50 ℃；忌生、硬的食物及煙酒。(5)早期傾倒綜合征發生時間、癥狀及預防方法。如在進食后30 min內，患者感覺有心悸、出汗、全身無力、頭暈、腹部絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等不適，可能發生了早期傾倒綜合征；主要是吃了過甜、過咸、過濃的食物，而引起一系列不適癥狀。預防方法：飲食要少量多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質飲食；宜進低碳水化合物(冬瓜、黃瓜、蘋果等)、高蛋白飲食(淡牛奶、肉糜、鮮蛋魚蝦等)；進餐時少飲水和湯；進餐完畢平臥15～20 min。通過調整飲食結構后，大多數不適癥狀能減輕或消失，手術后大約半年到1年左右會逐漸自愈。(6)晚期傾倒綜合征發生時間、癥狀及預防方法?；颊呷缭诓秃?～4 h感到頭昏、心慌、出冷汗、脈搏細弱甚至虛脫等不適，可能是發生了晚期傾倒綜合征(又稱為低血糖綜合征)。預防方法：一旦感到有上述不適癥狀時，稍吃飲食尤其是糖類食物，就能緩解不適癥狀；平時飲食中要減少碳水化合物含量，增加蛋白質比例，并要做到少量多餐。并將飲食健康宣教的6個重點內容編寫成“胃癌術后飲食健康宣教手冊”，發給每位患者。

1.2.3 干預措施 于患者出院的前1 d，由小組成員記錄患者的聯系電話或微信號，并征求其采用電話或微信語音通話中的哪種方式進行飲食健康宣教。出院后第1天開始，每天2次(9:00、15:00)，干預者根據與患者約好的宣教方式,一對一講解“胃癌術后飲食健康宣教手冊”中的內容，每次講解1個內容，時間為30 min左右, 結束后讓患者用自己的語言復述所宣教的內容，對于其領會錯誤的及時給予糾正，對于其沒有掌握的內容干預者再次進行講解，直到患者正確領會和掌握所宣教的內容為止。并囑患者要嚴格按宣教的內容進行自我飲食護理。宣教內容的時間安排如下：第1天為飲食的原則及量和進食時的注意事項。第2天為食物的選擇及日常飲食的注意事項。第3天為早期傾倒綜合征發生時間、癥狀及預防方法。第4天為晚期傾倒綜合征發生時間、癥狀及預防方法。中間休息1 d，第6天開始，重新宣教1遍，宣教的內容和方式與第1遍基本相同，不同之處是要根據患者的身體和飲食狀況，增加個性化飲食健康宣教內容。同時答復患者主動的胃癌相關知識咨詢。

1.3 評價方法 小組成員根據飲食健康宣教的內容，共同討論制訂了“胃癌術后飲食健康知識調查問卷”，問卷有20道簡單問答題，如：胃癌手術后的飲食原則？術后初期每天進餐幾次為宜？選擇吃哪些食物？限制什么食物？早期傾倒綜合征發生時間等。在患者出院的前1 d下午健康宣教后和出院后第15天(來院復查時)，由小組成員按照“胃癌術后飲食健康知識調查問卷”，逐一提問患者，并根據其回答情況認真打分。每題回答全部正確得2分、部分正確得1分、錯誤得0分，滿分40分，得分越高表示飲食健康知識掌握越好。同時詢問患者傾倒綜合征發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后飲食健康知識得分情況比較(表1)

表1 兩組患者干預前后飲食健康知識得分情況(分，±s)

注：兩組患者干預前后飲食健康知識得分情況比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者傾倒綜合征發生情況比較(表2)

表2 兩組患者傾倒綜合征發生情況比較 例(%)

注：試驗組出現早期傾倒綜合征1例，晚期傾倒綜合征1例；對照組出現早期傾倒綜合征7例，晚期傾倒綜合征2例

3 討 論

3.1 飲食健康宣教的重要性 由于我們收治的患者大部分來自農村，文化程度不高，本身缺乏胃癌手術后的相關醫學和護理知識。再加上目前我國社區醫療護理服務的嚴重匱乏，使患者出院后缺乏延續的、專業的健康教育和指導。有研究表明[7]，出院患者對出院健康教育的需求率較高，且患者和家屬對出院健康教育是否理解、接受與正確執行，直接影響到疾病的預后與康復。胃癌手術后的患者，因其胃生理功能改變和容量的變小，所以需要較長時間的飲食自我護理和管理，如患者出院后不注意飲食自我護理和管理，極易發生傾倒綜合征，而傾倒綜合征的發生直接影響著疾病的早期康復和預后，因此，做好胃癌手術后患者的飲食健康宣教顯得十分重要。

3.2 回授法提高了患者的飲食健康知識,減少了傾倒綜合征的發生 干預前，兩組飲食健康知識得分分別為(15.83±7.37)分，(16.00±7.72)分，兩組差異無統計學意義；干預后，兩組飲食健康知識得分比較，試驗組(35.27±3.02)分高于對照組(12.08±2.35)分，兩組差異有統計學意義。出院后沒有采用回授法進行飲食健康宣教的對照組，52例中有9例發生了傾倒綜合征，發生率為17.31%；而采用回授法進行飲食健康宣教的試驗組，55例中有2例發生了傾倒綜合征，發生率為3.64%，兩組差異有統計學意義。說明回授法優于傳統的健康教育方法，該方法既提高了患者的飲食健康知識水平，又減少了傾倒綜合征的發生率。分析原因可能與以下幾個因素有關：(1)回授法在向患者宣教健康知識的過程中，還有一個讓患者用自己的語言表達對宣教知識的理解過程，無形中使患者參與到健康宣教的活動中，因而能充分調動患者的主觀能動性。(2)采用回授法，將胃癌術后飲食健康知識進行分段講解和患者的分段復述，提高了患者對飲食健康知識的理解與記憶，保證了教育質量和效果。(3)出院后采用回授法進行健康宣教，增加了護患溝通，可消除患者擔心出院后無人護理指導和幫助的憂慮，滿足了患者出院后的延續護理需求，從而使患者懷著積極的心態去自我管理和護理。(4)回授法采用的是“先教育、后表達、再強調”的教育方式，通過患者的“后表達”能及時評價其對所教內容的正確理解和掌握程度，通過教育者的“再強調”能及時糾正患者的錯誤理解，從而使患者的飲食健康知識水平不斷提高，使患者能按健康宣教上的內容進行自我飲食護理，并用正確的飲食知識來管理自己的行為，主動改變過去不良的或錯誤的飲食方式與習慣，從而減少了因飲食自我護理不科學而引起的傾倒綜合征發生，有利于疾病的康復，是一種有效的健康宣教和延續護理方法。

4 小 結

綜上所述，對胃癌術后患者出院后采用回授法進行飲食健康干預，雖取得了一定的效果，但由于干預者疲于臨床工作，難于全身心投入到出院患者的延續護理中。因此，短期的飲食健康教育與指導，不能滿足胃癌患者長期的護理需求。如何探索一種有效的、長期的飲食健康教育方法，使更多胃癌術后患者出院返家后能夠得到科學的飲食指導，促進疾病早日康復，有待今后進一步研究。

[1] 曹本格，張再芬.胃術后傾倒綜合征的防治[J].現代中西醫結合雜志，2016，25(23)：3244-3245．

[2] Jager AJ,Wynia MK. Who gets a teach-back? Patient-reported incidence of experiencing a teach-back[J].J Health commun,2014,19(3):294-302.

[3] White M,Garbez R,Carroll M,et al. Is"teach-back"associated with knowledge retention and hospital readmission in hospitalized heart failure patients?[J].J Cardiovasc Nurs,2013,28(2):137-146.

[4] Negarandeh R,Mahmoodi H,Noktehdan H,et al.Teach back and pictorial image educational strategies on knowledge about diabetes and medication/dietary adherence among low health literate patients with type 2 diabetes[J].Prim Care Diabetes,2013,7(2):111-118.

[5] Kandula NR,Malli T,Zei CP,et al.Literacy and retention of information after a multimedia diabetes education program and teach-back[J].J Health Commun,2014,19(3):89-102.

[6] Kornburger C,Gibson C,Sadowski S,et al.Using"teach-back"to promote a safe transition from hospital to home:anevidence-based approach to improving the discharge proces[J].JPediatrNurs,2013,28(3):282-291.

[7] 汪 暉，楊純子，徐 蓉，等.46所綜合性醫院出院患者延伸護理服務需求的調查分析[J].護理學雜志，2015，30(9)：93-95.

(本文編輯 崔蘭英)

226200 啟東市 江蘇省啟東市中醫院

葛海紅:女，本科，主管護師，大外科護士長

戴麗華

2017-04-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.035