腹腔鏡胰腺切除術中胰后隧道建立的方法與技巧

於敏 俞世安 厲學民 龔道軍 陳軍強

腹腔鏡胰腺切除術中胰后隧道建立的方法與技巧

於敏 俞世安 厲學民 龔道軍 陳軍強

隨著腹腔鏡手術經驗不斷積累和手術技巧不斷提高，腹腔鏡在胰腺手術中應用越來越廣泛[1]。腹腔鏡胰腺手術在安全性方面與開放手術相當[2-3]，快捷、有效地建立胰后隧道對于手術實施起關鍵作用。本研究總結分析35例腹腔鏡胰腺手術患者的資料，探討胰后隧道建立的方法及技巧。

一、資料與方法

1．一般資料：2013年12月至2015年12月間浙江金華市中心醫院行腹腔鏡胰腺手術35例。其中腹腔鏡胰十二指腸切除術14例，腹腔鏡胰腺中段切除術1例，腹腔鏡胰體尾脾切除術14例，保脾胰體尾切除術6例。術后病理：胰腺癌9例，黏液性囊腺瘤4例，漿液性囊腺瘤5例，神經內分泌腫瘤2例，膽總管下端癌6例，十二指腸乳頭癌4例，單純性囊腫3例，實性假乳頭狀瘤1例，導管內黏液腺瘤1例。

2．胰后隧道的建立。(1)胰頸部門靜脈前方路徑：打開胃結腸韌帶進入胰胃間隙，解剖顯露胰腺，在胰腺下緣胰頸部以超聲刀剪開腹膜及其后方結締組織，到達腸系膜上靜脈前方，于腸系膜上靜脈前方鈍性分離直達胰腺上緣建立胰后隧道(圖1A)。(2)胰體尾部路徑。①保留脾臟：從距腫瘤近端約1～2 cm處胰腺下緣解剖進入胰后間隙，鈍性分離貫穿胰腺后方，建立胰后隧道，并以超聲刀解剖分離擴大該間隙，使胰體尾部完全從后腹膜分離。再分離出脾動靜脈，將其到胰腺的分支逐一離斷，直至胰腺與脾動靜脈完全分離。如腫瘤與脾動靜脈關系致密難以分離，則保留胃短血管，以Warshaw法保留脾臟(圖1B、1C)。②聯合脾臟切除：在胰頸部上緣找到脾動脈，結扎后離斷。從距腫瘤近端約1～2 cm處胰腺下緣解剖進入胰后間隙，鈍性分離貫穿胰腺后方，脾靜脈與胰腺組織以直線切割閉合器一并離斷。如腫瘤遠離胰腺頸部，可直接從脾門部左腎前方解剖建立胰后隧道，并將胰后間隙擴大，逆行將胰尾與后腹膜組織分離后再離斷胰腺(圖1D)。

圖1 胰頸部門靜脈前方路徑(1A)、胰體尾路徑保留脾臟(1B、1C)及聯合脾臟切除(1D)

二、結果

35例手術均在腹腔鏡下完成，平均手術時間為(288±126)min，其中14例胰十二指腸切除術為(430±26)min，其余21例為(194±40)min。術中平均出血量(265±173)ml。術后平均住院時間(14.4±7)d。術后發生胰瘺4例，胃癱1例，膽瘺1例，4例胰瘺中1例A級，3例B級，均痊愈。

討論 胰后隧道的建立無定式，需根據病變位置、大小以及與脾血管的關系而定，不同胰腺切除方法可選擇在不同的位置建立胰后隧道，因門靜脈、脾動脈有較多分支，在胰腺不同節段血管走行不同，各種方法間均略有差異，術中需注意。

胰十二指腸切除、胰腺中段切除及胰腺體尾部腫瘤切除術中的胰后隧道建立均可采取門靜脈前方路徑，因胰腺頸部與腸系膜上靜脈間一般為疏松間隙，可用腸鉗、吸引器或“金手指”等器械鈍性分離出一隧道直達胰腺上緣。但胰頭部腫瘤或有慢性胰腺炎表現時該間隙常難以解剖顯露，如強行分離易致門靜脈或其屬支出血難以控制。部分患者腸系膜上靜脈難以找到，可先找到結腸中靜脈，再循結腸中靜脈向根部尋找并抵達腸系膜上靜脈。在門靜脈右側緣常有分支血管匯入，較大的兩支為胃網膜右血管及胰十二指腸上前靜脈分支，需予以離斷，但需注意避免損傷Helen干及結腸中靜脈。在胰頸部后方腸系膜上靜脈與左側的脾靜脈匯合成門靜脈，此處鮮有血管分支。門靜脈前方胰后隧道的上緣多為肝總動脈及脾動脈，需注意避免損傷，在此處可先解剖出胃十二指腸動脈，自根部離斷，其根部后方為門靜脈走行位置，此處需緊貼胰腺將血管與胰腺間相對較疏松的結締組織予以分離，有利于胰腺上緣與胰后隧道的貫通。

胰尾腫瘤切除時，為保留盡可能多的胰腺組織，可直接在胰腺下緣建立胰后隧道。在胰腺體部下緣以超聲刀切開腹膜組織，顯露出胰腺實質，緊貼胰腺組織以超聲刀將胰腺與后腹膜組織分離。因該處組織較為疏松[4]，可鈍性分離至胰腺上緣。此間隙內走行的為脾血管，脾靜脈一般走行于中下緣，部分與胰腺實質分離，部分走行于胰腺實質內，可根據是否保留脾臟及脾靜脈與胰腺實質及腫瘤的關系在脾靜脈前方或后方建立隧道。如保留脾臟，需注意將脾血管進入胰腺分支一一離斷[5-6]，該處有較多分支，易出血影響手術視野。在此處胰后隧道建立后可在脾血管后方預置一阻斷帶，如遇小出血，先以紗條壓迫止血后再行縫扎或鈦夾結扎止血；如出血較迅猛，可將阻斷帶收緊，阻斷脾血管近端。出血控制后再評估出血部位，采取縫合修補血管等方法，或直接將脾血管結扎離斷，聯合脾臟切除。

在左腎前間隙，連接胰腺上下緣處存在一Treitz間隙，進入此間隙即可到達胰腺背面[7]。此間隙深面為腎靜脈，分離時需注意勿過深。將此間隙向兩側擴大可暴露胰腺后方，進一步對胰腺體尾部血管進行解剖分離。解剖需注意走行于胰腺內的脾靜脈及走行于胰腺上方或胰腺實質內的脾動脈。如行保留脾臟的胰體尾切除，需注意脾動脈在此處有較多分支進入胰腺實質內，需逐一離斷；如腫瘤較大或脾血管與腫瘤無法分離，脾臟無法保留，可直接使用Endo-GIA將血管與胰腺一并離斷；如需行保留脾臟的胰體尾切除時，注意保留胃短血管，如脾動靜脈無法保留時，可試行Warshaw法保留脾臟。

本研究35例病例根據各自的特點選用了不同的胰后隧道建立方法均獲得成功，無術中大出血而中轉開腹手術病例。因此，熟知胰腺及其周圍解剖、術中根據胰腺腫瘤部位及胰周血管走行、靈活選用不同的方法建立胰后隧道，均能安全快速地實施手術。

[1] 牟一平，金巍巍．腹腔鏡手術在胰腺外科中的應用 [J/CD]．中華肝臟外科手術學電子雜志，2014，3(4)：203-205． DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2014.04.002．

[2] 周海華，龔道軍，許龍堂，等．腹腔鏡胰體尾切除術與開腹胰體尾切除術臨床療效對比分析[J]．肝膽胰外科雜志，2014，26(6)：460-462.

[3] 戴夢華，趙玉沛，廖泉，等．腹腔鏡胰腺遠端切除術治療體會[J]．中華外科雜志，2006，44(15)：1022-1025. DOI: 10.3760/j:issn:0529-5815.2006.15.005．

[4] 王廣偉，顧元龍，翟年寬，等．以胰腺為軸心的相關筋膜及安全外科平面解剖研究[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(2)：177-180．

[5] 王廣義，呂國悅，邱偉，等．腹腔鏡保脾遠端胰腺切除術[J]．中華普通外科雜志，2011，26(11)：962-963．DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2011.11.028．

[6] 范瑩，吳碩東，蘇洋，等．腹腔鏡胰腺手術17例的治療經驗[J]．中華胰腺病雜志，2013，13(2)：135-137．DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.018．

[7] 吳偉頂，胡智明，張成武，等．左腎旁前間隙入路在保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術的應用[J]．中華肝膽外科雜志，2014，20(1)：35-38． DOI 10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2014.01.010．

(本文編輯：冀凱宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.012

浙江省醫藥衛生平臺重點資助計劃項目(2011ZDA029)；浙江省金華市科技局資助項目(2014-3-049)

321000 浙江金華，金華市中心醫院肝膽胰外科一區

俞世安，Email：greendoctor@163.com

2016-08-14)