月經周期對患者痛閾及芬太尼鎮痛效應的影響

陳麗 陸斌 王玲春 吳安生 李軍

月經周期對患者痛閾及芬太尼鎮痛效應的影響

陳麗 陸斌 王玲春 吳安生 李軍

目的 觀察不同月經周期（卵泡期和黃體期）是否影響婦科腹腔鏡手術患者的痛閾和耐痛閾，探討月經周期和術中芬太尼用藥量之間的關系。方法 擇期行腹腔鏡子宮全部切除手術患者40例，根據血清孕酮濃度分為卵泡期組（F組，血清孕酮濃度0.3～1.5ng/ml）和黃體期組（L組，血清孕酮濃度5.5～17.8ng/ml），每組20例。患者于術前0.5h采用痛閾測定儀測定患者的痛閾及耐痛閾，術后72h（撤除鎮痛泵后24h）再次測量并記錄患者的痛閾和耐痛閾。結果 L組患者術前痛閾、耐痛閾及術后72h的痛閾、耐痛閾均顯著高于F組（P＜0.05），且F組患者痛閾與術前孕酮濃度之間呈正相關（r=0.489，P＜0.05）；L組患者痛閾與術前孕酮濃度之間亦呈正相關（r=0.814，P＜0.01）；兩組患者術中、術后鎮痛泵芬太尼用量比較差異無統計學意義。 結論 月經周期可明顯影響女性患者的痛閾和耐痛閾，孕酮濃度與痛閾有明顯的相關性，但對術中芬太尼的需求量沒有明顯影響。

芬太尼 孕酮 痛閾 月經周期

疼痛被現代醫學列為第五大生命體征，有研究發現疼痛存在性別差異，大部分學者認為性激素可能是影響疼痛性別差異的重要因素之一[1]。孕酮作為人體內最重要的孕激素，其與疼痛的關系日益受到關注，許多動物實驗研究結果表明性激素具有鎮痛作用[2]。而且關于月經周期與慢性疼痛的關系臨床上早有報道[3]，但是目前關于不同月經周期與阿片類鎮痛藥用量的研究非常少。筆者旨在通過觀察不同月經周期是否影響婦科腹腔鏡手術患者的痛閾、耐痛閾以及對芬太尼鎮痛效果的影響，為臨床麻醉中女性患者的合理用藥提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年10月至2015年1月溫州醫科大學附屬第三醫院擇期行婦科腹腔鏡子宮全部切除手術患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡41～49歲，BMI20～25，有正常的月經周期?；颊邿o器質性系統性疾病，無妊娠（包括異位妊娠），非月經期，未絕經，無高血壓、精神障礙、嚴重貧血、長期飲酒和藥物濫用史。術日清晨空腹抽取靜脈血2ml，采用化學發光法測定血清孕酮濃度（孕酮測定試劑，美國Backman Coulter公司），根據血清孕酮濃度結合月經周期時間分為卵泡期組（F組，血清孕酮0.3～1.5ng/ml，月經周期的第5～9天）和黃體期組（L組，血清孕酮5.5～17.8ng/ml，月經周期的第16～20天），每組20例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者一般情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），L組血清孕酮濃度高于F組（P＜0.01），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況和手術情況各指標的比較

1.2 方法 兩組患者于術前0.5h在手術室采用EP601C型痛閾測定儀（上海華東師范大學教學儀器廠）測定患者的痛閾及耐痛閾，按照說明書指示操作，測試儀接220V交流電，正極置于左小腿三陰交穴上，打開電源，電流強度逐漸增強，記錄患者開始有輕微刺痛感覺時的電流值和患者訴說“受不了”時的電流值，即為痛閾和耐痛閾，最大值為5mA。先讓患者體會直流電鉀離子刺激引起的疼痛，練習數次后正式開始，重復測量3次，每次間隔1min，取3次測量值的平均值。

兩組患者常規禁食、禁飲8h，均不使用術前用藥。維持室溫25℃。入手術室后用18G留置針開放右腕部靜脈，連接Datex-Ohmeda S/5監護儀（美國Ohmeda公司），監測心電圖（ECG）、無創血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）及心率（HR），連接VISTA監測儀（美國Aspect公司），記錄基礎BIS值，重復測量患者的NIBP和HR 3次，每次間隔2min，取3次測量的平均值作為患者的基礎血壓和心率。全身麻醉誘導前給予乳酸鈉林格液10ml/kg適當擴容。麻醉誘導：患者面罩吸純氧（氧流量6L/min），補液速率為300ml/h。用芬太尼4μg/kg、異丙酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg快速誘導，待肌松完善、BIS降至60以下后氣管插管并行機械通氣。麻醉維持：調節新鮮氣流量2.0L/min，潮氣量8~10ml/kg，并調整呼吸頻率，維持呼末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～35mmHg，七氟烷全憑吸入并維持最低肺泡有效濃度（MAC）值為0.8，并間斷追加羅庫溴銨維持肌松，一次追加量為0.15mg/kg，BIS維持在40～60。術中若平均動脈壓（MAP）或HR升高大于基礎值20%時，給予芬太尼1μg/kg，觀察2min，如無效則再次給予1μg/kg，直至有效果。術中若MAP＜60mmHg，給予麻黃堿5～10mg；若HR＜50次/min，則給予阿托品0.5mg。縫皮時停止吸入七氟烷，靜脈給予阿托品0.5mg和新斯的明1mg拮抗殘余肌松作用。手術操作的所有程序是有經驗的同一組外科醫生使用標準化的技術進行。記錄術中芬太尼的總用量。術后72h在病房再次測量并記錄患者的痛閾和耐痛閾，測量方法同術前。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料用表示，組間比較采用成組t檢驗，術前痛閾與血清孕酮濃度之間關系采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前及術后72h痛閾及耐痛閾的比較 L組患者術前和術后72h的痛閾和耐痛閾均較F組高，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）；兩組患者術后72h的痛閾和耐痛閾均較術前高（均P＜0.01），詳見表2。F組患者術前痛閾與術前孕酮濃度之間呈正相關（r= 0.489，P＜0.05）；L組患者術前痛閾與術前孕酮濃度之間亦呈正相關（r=0.814，P＜0.01），見圖1。

表2 兩組患者術前及術后7 2 h痛閾及耐痛閾的比較

2.2 兩組患者芬太尼用量和拔管時間的比較 F組患者術中有13例患者需要追加芬太尼，追加次數最多為3次；L組術中有9例需要追加芬太尼，追加次數最多亦為3次。而兩組患者術中芬太尼用量、鎮痛泵芬太尼用量、拔管時間的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表3。

圖1 痛閾與血清孕酮濃度之間關系

表3 兩組患者芬太尼用量和拔管時間的比較

3 討論

通常將月經周期分為三個階段：卵泡期（月經周期的1~14d）、排卵期（第14天）、黃體期（14d~月經出血）。但是由于月經周期的個體差異及不少女性月經周期的不規則性[4]，以至于關于如何確定月經周期一直沒有大家公認的標準。孕酮主要由卵巢的黃體產生，所以孕酮濃度在卵泡期處于很低的水平，在排卵后增加，隨著促黃體激素的激增通常在排卵后8d達到峰值[5]。因此本研究以血清孕酮濃度結合患者的月經時間區分卵泡期和黃體期，以提高分組的準確性。

有研究表明，正常雙肺通氣的患者術中維持七氟烷0.8MAC能達到合適的麻醉深度（40＜BIS＜65）[6]。故本研究中術中維持七氟烷0.8MAC，且所有患者術中監測結果顯示BIS值均在40～60。本研究中兩組患者手術方式一致，術中羅庫溴銨和液體量、手術時間等差異無統計學意義，排除了其他相關因素對研究結果的影響。本研究中L組患者術前、術后的痛閾和耐痛閾均較F組顯著升高，提示孕酮可以提高患者的痛閾和耐痛閾。痛閾的測定方法很多，如溫度痛閾、電痛閾、化學痛閾等，各有優缺點，其中化學痛閾的優點就是測量精確[7]，而本研究用的是鉀離子測痛法，即化學痛閾，提高了測量結果的準確性。術前痛閾與孕酮濃度之間的Pearson相關分析，提示孕酮濃度與術前痛閾呈正相關，進一步明確孕酮可以提高患者的痛閾。有研究將不同月經周期患者全身麻醉氣管插管前后的血壓、心率進行對比，結果顯示黃體期患者氣管插管前后血流動力學更加平穩[8]。孕酮及其代謝產物的鎮痛機制可能與神經元膜上的GABAA受體結合發揮作用。

但是本研究中顯示兩組患者術中芬太尼用量無明顯差異，可能的原因是腹腔鏡手術相較開腹手術有著切口小、損傷小、刺激小[9]，七氟醚0.8MAC已有一定的抗傷害性刺激作用，故術中需要追加芬太尼的量很少，以至于兩組比較差異無統計學意義；阿片類藥物達到鎮痛作用時，僅有極小的鎮靜作用，對大腦皮層的腦電改變幾乎沒有[10]，所以BIS不能直接測定芬太尼對皮層腦電波的作用，對芬太尼鎮痛水平的評估僅依賴于血流動力學的變化，監測滯后，敏感性欠佳。本實驗結果亦與Elif等[11]的實驗結果相符。Hanci等[12]研究月經周期對丙泊酚注射痛的影響，提出黃體期丙泊酚的注射痛明顯高于卵泡期，解釋是雌激素水平可能影響情緒，提高患者的幸福感，而黃體期孕酮水平升高伴隨著低β-內啡肽水平，可使疼痛的敏感性增加。關于鎮痛藥用量研究的不同結果，可能與兩組患者孕酮濃度差異大小、手術方式[13]、術前患者焦慮程度[14]、腹腔鏡手術的氣腹充氣速率、婦科患者盆腔粘連程度等有關。

綜上所述，月經周期可明顯影響女性患者的痛閾和耐痛閾，孕酮濃度與痛閾有明顯的相關性，但對術中芬太尼的需求量沒有明顯影響。

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Influence of menstrual cycle on pain threshold and analgesic effect of fentanyl in women undergoing laparoscopic surgery

CHEN Li, LU Bin,WANG Linchun,et al.Department of Anesthesiology,the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325200，China

FentanylProgesterone Pain threshold Menstrual cycle

2 0 1 6-0 9-1 2）

（本文編輯：嚴瑋雯）

d o i:1 0.1 2 0 5 6/j.i s s n.1 0 0 6-2 7 8 5.2 0 1 7.3 9.1 5.2 0 1 6-1 4 0 9

溫州市醫藥衛生科學研究計劃項目（2 0 1 5 B 3 2）

3 2 5 2 0 0溫州醫科大學附屬第三醫院麻醉科（陳麗、陸斌、王玲春、吳安生）；溫州醫科大學附屬第二醫院麻醉科（李軍）

李軍，E-m a i l：l i j u n 0 0 6 8@1 6 3.c o m

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of menstrual cycle on the pain threshold and pain tolerance threshold in women undergoing laparoscopic surgery. Methods Forty ASAⅠ orⅡ female patients aged 41～49 years scheduled for elective laparoscopic hysterectomy were divided into follicular phase group(group F,n=20)and luteal phase group(group L, n=20)according to serum progesterone levels (0.3-1.5 ng/ml and 5.5-17.8 ng/ml,respectively).The pain threshold and pain tolerance threshold were measured by pain threshold detector 0.5h before operation.Postoperative intravenous analgesia pump was applied.The pain threshold and pain tolerance threshold were measured again at 72h after surgery. Results The preoperative and 72h-postoperative pain threshold and pain tolerance threshold in group L were significantly higher than those in group F(P＜0.05).The pain threshold was positively correlated with progesterone concentrations before surgery in group F (r=0.489,P=0.029)and in group L(r=0.814,P=0.000).There was no significantly difference in intraoperative fentanyl consumption between two groups(P＞0.05). Conclusion Menstrual cycle can significantly affect the pain threshold and pain tolerance threshold in female patients undergoing laparoscopic surgery,which are positively correlated with progesterone concentrations. But the menstrual cycle seems to have no significantly affect on intraoperative fentanyl consumption.