自制氣管插管固定器在中老年患者中的應(yīng)用

馬建芳 陳春敏 馮佳英

自制氣管插管固定器在中老年患者中的應(yīng)用

馬建芳 陳春敏 馮佳英

目的 探討自制氣管插管固定器在中老年患者中應(yīng)用的臨床效果。 方法 將270例中老年經(jīng)口氣管插管患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組各90例，A組采用傳統(tǒng)牙墊寸帶加膠布固定法，B組采用自鎖式氣管插管固定器，C組采用自制氣管插管固定器。結(jié)果 B、C兩組固定效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但優(yōu)于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在舒適度，口周濕疹，口腔潰瘍，口唇破損方面C組優(yōu)于A(yíng)、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 自制氣管插管固定器安全、舒適，能減少口腔并發(fā)癥的發(fā)生。

中老年患者 自制氣管插管固定器 自鎖式氣管插管固定器 牙墊

氣管插管是搶救危重患者的重要措施之一，經(jīng)口氣管插管具有操作簡(jiǎn)單快速、創(chuàng)傷小，插管的管徑相對(duì)大，不易被痰液堵塞等優(yōu)勢(shì)，是保持ICU患者呼吸道開(kāi)放的重要搶救方法[1]。氣管插管是否妥善固定，對(duì)患者能否實(shí)施有效通氣至關(guān)重要[2]。國(guó)外研究顯示，氣管插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率為3%～16%[3]，國(guó)內(nèi)的報(bào)道為5.4%～15.5%[4]。中老年患者多有牙齒稀疏松動(dòng)，傳統(tǒng)的氣管導(dǎo)管固定方法難以保證導(dǎo)管固定可靠，意外拔管比例較高，患者的生命安全常受到嚴(yán)重威脅[5]。為此，筆者采用自制氣管插管固定器對(duì)中老年患者導(dǎo)管進(jìn)行固定，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年6月至2016年6月我院ICU經(jīng)口氣管插管的中老年患者270例，其中男150例，女120例，年齡45～80歲；骨科術(shù)后99例，腦外傷21例，呼吸衰竭77例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒45例，感染性休克28例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組，每組各90例。A組男48例，女42例，平均年齡（65.37±9.743）歲；感染性休克6例，骨科術(shù)后31例，呼吸衰竭29例，腦外傷9例，農(nóng)藥中毒15例。B組男47例，女43例，平均年齡（63.24±10.69）歲；感染性休克7例，骨科術(shù)后34例，呼吸衰竭26例，腦外傷6例，農(nóng)藥中毒17例。C組男52例，女38例；平均年齡（62.59±10.324）歲；感染性休克8例，骨科術(shù)后30例，呼吸衰竭28例，腦外傷9例，農(nóng)藥中毒15例。3組患者年齡、性別、病種比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后進(jìn)行，并取得所有患者知情同意后由家屬代簽知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識(shí)清；（2）年齡45～80歲；（3）口腔黏膜完整；（4）經(jīng)醫(yī)生診斷，需要經(jīng)口進(jìn)行插管通氣的中老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重口腔疾病；（2）神志不清者。

1.3 固定方法 A組：牙墊寸帶加膠布固定法。經(jīng)口氣管插管成功后，在插管旁放置1個(gè)牙墊，用寸帶將牙墊和氣管插管捆綁在一起，然后繞頸部1周固定，最后寸帶在患者兩側(cè)耳后繞過(guò)頭部1圈固定[6]，再用膠布固定于患者的面頰部。B組：自鎖式口腔固定器。經(jīng)口氣管插管成功后，將導(dǎo)管滑入氣管插管固定器“V”形口中，將下方中部的扁形中空牙墊放入口中，從側(cè)面擰緊固定旋鈕，使之固定氣管插管。用力適當(dāng)，勿過(guò)緊也勿過(guò)松。將捆扎帶繞過(guò)患者頸部，穿過(guò)固定器另一端小口，用尼龍搭扣固定[7]。C組：自制口腔固定器（圖1）。經(jīng)口氣管插管成功后，輕輕將導(dǎo)管滑入氣管插管固定器“C”形槽內(nèi)，將咬合板放入患者口腔中，使咬合板上的牙槽對(duì)準(zhǔn)患者的牙齦，從下面擰緊固定按鈕，將捆扎帶繞過(guò)患者頸部，穿過(guò)固定器另一端小口，用尼龍搭扣固定。

1.4 評(píng)價(jià)方法 插管后次日為記錄的第1天，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：（1）氣管插管移位程度分級(jí)[8]：①無(wú)移位：導(dǎo)管尖端距門(mén)齒的刻度完全無(wú)變化。②輕度移位：導(dǎo)管尖端距門(mén)齒的刻度上下移位距離在0.5cm以?xún)?nèi)。③中度移位：導(dǎo)管尖端距門(mén)齒的刻度上下移位距離在0.5～0.8cm，但未引起脫管或下滑至一側(cè)主支氣管。④重度移位：脫管或?qū)Ч芟禄枞粋?cè)支氣管。在每次口腔護(hù)理前進(jìn)行評(píng)價(jià)，先記錄氣管插管在門(mén)齒處的刻度，與首次固定的刻度比較。（2）患者舒適度：根據(jù)患者自我感受，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），0表示舒適，5表示一般，10表示不舒適，分?jǐn)?shù)越大表示舒適度越低。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。（3）口腔并發(fā)癥：有無(wú)口周濕疹、口唇破損、口腔潰瘍。在每次口腔護(hù)理前進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 自制口腔固定器立體結(jié)構(gòu)示意圖（1：座體，1 1：連接耳，1 2：容置空間，1 3：第一弧面凹槽，2：夾塊，2 3：第二弧面凹槽，3：第一通道，4：調(diào)節(jié)桿，4 a：外螺紋，4 1：旋鈕，5：咬合部，6 1：第一橡膠套，6 1 1：第一凹槽，6 2：第二橡膠套，6 2 1：第二凹槽）

2 結(jié)果

2.1 3組患者氣管插管移位程度的比較 B、C兩組的固定效果優(yōu)于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.381，P= 0.000），見(jiàn)表1。其中A組輕度移位21例，中度移位6例，重度3例，B組及C組移位者均為輕度移位。

表1 3組患者氣管插管移位程度的比較（例）

2.2 3組患者舒適度的比較 C組舒適度優(yōu)于A(yíng)、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=76.011，P=0.000），見(jiàn)表2。

表2 3組患者舒適度的比較（例）

2.3 3組患者口腔并發(fā)癥的比較 C組固定方法在預(yù)防口周濕疹，口腔潰瘍，口唇破損方面優(yōu)于A(yíng)、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 3組患者口腔并發(fā)癥的比較（例）

3 討論

3.1 自制氣管插管固定器固定氣管導(dǎo)管安全、牢固 傳統(tǒng)的牙墊寸帶加膠布固定氣管導(dǎo)管法將氣管導(dǎo)管固定在口腔內(nèi)，外力主要來(lái)自寸帶的捆綁力和膠布的粘性，受汗液及口腔分泌物的浸潤(rùn)，寸帶易滑脫，膠布松動(dòng)，氣管導(dǎo)管容易向口腔內(nèi)滑落或向外脫出[9]。另外，中老年患者門(mén)齒松動(dòng)、脫落，使用牙墊，上下牙齦不能很好的咬住固定牙墊，且牙墊的支撐面小，不能完全壓住固定舌頭，因而易發(fā)生導(dǎo)管移位[10]。自制氣管插管固定器因咬合板寬而扁，將咬合板放于舌面上，能有效防止患者用舌頭頂出固定器，且對(duì)于無(wú)齒患者咬合板上的牙套使氣管導(dǎo)管不會(huì)隨著牙墊上下移動(dòng)，保證了導(dǎo)管的正確位置，且捆扎帶繞過(guò)頸后固定，較穩(wěn)固，煩躁時(shí)也不易使氣管導(dǎo)管移位；自制氣管插管固定器的“C”形口設(shè)計(jì)，使氣管導(dǎo)管牢固固定的同時(shí)又不會(huì)使氣管導(dǎo)管壓癟。

3.2 自制氣管插管固定器可改善患者舒適度 傳統(tǒng)方法中牙墊多為直形雙翼，容易壓迫口唇及牙齦，引起不適；另外寸帶細(xì)而窄，容易損傷嘴角，由于害怕氣管導(dǎo)管松脫，用寸帶上下多次打結(jié)捆綁，牽拉過(guò)緊也使患者產(chǎn)生不適感，同時(shí)，醫(yī)用膠布彈性差，透氣性差，交叉蝶形膠布的存在也加重了面部肌肉的緊張不適。自鎖式氣管插管固定器是一種硬度很強(qiáng)的塑料制品，其咬合板易壓迫牙齦，引起破損。另外，內(nèi)襯墊較薄，對(duì)口周皮膚有壓迫，使患者不舒適。自制氣管插管固定器器材簡(jiǎn)單為一體式，去除了塑料罩殼，解除了對(duì)口周皮膚的壓迫，使之舒適度增強(qiáng)；咬合板上安裝了硅膠牙套，大大降低了硬度，減輕了對(duì)牙齦的壓迫；寬松的捆扎帶代替了傳統(tǒng)的膠帶，使口腔得到相對(duì)自由的活動(dòng)度，患者舒適度有所增加。

3.3 自制氣管插管固定器可減少口腔并發(fā)癥 經(jīng)口氣管插管患者，口腔分泌物多，傳統(tǒng)的固定方法口腔幾乎被膠布和系帶封住，難以及時(shí)觀(guān)察口腔黏膜情況，再加上氣管插管與牙墊的妨礙，也不易吸凈口腔內(nèi)分泌物，牙墊的物理摩擦刺激，容易導(dǎo)致口腔黏膜破損，易產(chǎn)生口腔并發(fā)癥；牙墊側(cè)翼易壓迫到患者口唇部位的皮膚，使此處的皮膚受損。自鎖式氣管插管固定器塑料罩殼幾乎將口腔前部全部罩住，影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的口腔進(jìn)行護(hù)理和檢查，較長(zhǎng)時(shí)間使用此種固定器，口腔及口唇周?chē)奈圹E、血跡、分泌物無(wú)法及時(shí)得到徹底清除，又因固定器內(nèi)襯墊透氣性差，極易發(fā)生口周濕疹，為口腔內(nèi)細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了條件，引起口腔并發(fā)癥[11]。自制氣管插管固定器“C”形口設(shè)計(jì)，使氣管插管固定器與氣管導(dǎo)管之間連接緊密，不殘留小的腔隙，易于清潔，并能較大程度的減少口腔感染；無(wú)塑料罩殼，便于徹底吸凈口腔分泌物，也便于觀(guān)察口腔黏膜，從而達(dá)到徹底清潔口腔，預(yù)防口腔并發(fā)癥的目的。

綜上所述，自制氣管插管固定器應(yīng)用于氣管插管的中老年患者，能有效降低導(dǎo)管移位率，提高患者舒適度，改善口腔狀況，但該固定器使用樣本量較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)研究以進(jìn)行推廣使用。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

《浙江醫(yī)學(xué)》“病例討論”欄目征稿

根據(jù)廣大讀者的建議，本刊開(kāi)辟了“病例討論”欄目，論文結(jié)構(gòu)分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過(guò)對(duì)疑難、復(fù)雜或罕見(jiàn)病例的介紹和討論，交流臨床工作經(jīng)驗(yàn)，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方式，提高各專(zhuān)科和多學(xué)科的綜合分析判斷能力，進(jìn)而提高醫(yī)療水平。現(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關(guān)病例，具體要求如下。

1病例選擇（1）疑難病例，特別是涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見(jiàn)的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和（或）病理確診依據(jù)。

2寫(xiě)作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡(jiǎn)要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結(jié)果、入院后治療方案及病情變化等內(nèi)容；（2）討論：分段記錄各級(jí)或各科或各院醫(yī)師對(duì)該病例的特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見(jiàn)病，則需介紹目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于該病診治方面的最新進(jìn)展；（3）列出相關(guān)的國(guó)內(nèi)外主要參考文獻(xiàn)；（4）全文字?jǐn)?shù)在3 0 0 0字左右。

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