膽囊癌的超聲誤漏診分析

楊李霞 殷平

膽囊癌的超聲誤漏診分析

楊李霞 殷平

目的 分析總結超聲誤漏診的膽囊癌聲像圖特征，探討膽囊癌術前超聲誤漏診的原因。 方法 回顧性分析術前超聲誤漏診，而術中或術后病理學檢查證實膽囊癌的9例患者的超聲聲像圖特征。結果 9例患者中術前超聲誤漏診為膽囊炎、膽囊結石5例，膽囊炎伴炎性膽泥、膽囊結石伴膽囊壁局部增厚、膽囊多發息肉、膽囊腫大伴膽泥沉積各1例。結論 膽囊癌的超聲誤漏診原因主要是膽囊癌聲像圖表現多樣化，且常合并膽囊結石、膽泥沉積而掩蓋了腫瘤圖像，臨床需仔細觀察、綜合分析，以提高超聲對膽囊癌的診斷率。

膽囊癌 超聲診斷 誤漏診

原發性膽囊癌是一種惡性程度很高的腫瘤[1-3]，發病率居消化道惡性腫瘤第5位，居膽道惡性腫瘤首位[4]。超聲檢查被公認為膽囊癌的首選診斷方法。筆者回顧性分析2014年1月至2016年10月臺州市立醫院診治的因各種膽囊疾病行膽囊切除術的患者756例，其中膽囊癌14例，9例為術中或術后病理學檢查證實，術前超聲診斷率僅為35.7%（5/14）。本文對該9例膽囊癌超聲誤漏診的原因進行分析，以期為臨床提高膽囊癌的超聲診斷率提供幫助，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例術前超聲誤漏診患者中男3例，女6例，年齡44～80（63.5±0.3）歲。臨床表現為反復右上腹痛、不適7例，2例伴惡心、嘔吐等消化道癥狀，3例伴發熱，1例伴黃疸。9例患者中伴膽囊結石6例，結石史最長者達30年。術后病理學檢查提示膽囊中低分化腺癌4例，中分化腺癌2例，乳頭狀腺癌1例，黏液樣腺癌1例，腺鱗癌1例。

1.2 術前超聲檢查方法 本組患者使用Sequoia 512、Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。檢查方法：患者禁食8h以上，檢查時取仰臥位及左側臥位，行右季肋縱切掃查和右肋間斜切掃查，二維超聲觀察膽囊形態、大小及壁厚度、囊腔內有無占位性病變，病變處血供情況，膽汁的透聲性，有無結石，并觀

察肝臟實質、肝內外管道及肝門部結構情況。

1.3 結果 本組術前超聲誤漏診患者聲像圖特征如下。（1）膽囊炎、膽囊結石5例（圖1），表現為囊壁增厚4~11mm，內壁毛糙，膽囊內膽汁透聲欠佳。1例見范圍約58mm×36mm雜亂回聲，內由炎性泥沙樣回聲及多發結石組成，結石大者5mm×4mm。1例囊內見較多云霧狀回聲及片狀高回聲團，膽囊內見數枚強光團，大者21mm×15mm，后方伴聲影，可移動。2例囊內見膽泥樣低弱回聲，膽囊頸部見5mm×4mm等強光團。1例囊內充滿結石征象。（2）膽囊炎伴炎性膽泥1例（圖2），表現為膽囊壁增厚、毛糙，膽囊內膽汁透聲欠佳，近底部囊內見低弱回聲團，邊界欠清，形態欠規則，內回聲不均，團塊內未見明顯血流信號。（3）膽囊結石伴膽囊壁局部增厚1例（圖3），膽囊底壁及體部增厚約4~8mm，底壁局部較明顯，未見明顯血流信號；膽囊腔內數個伴聲影強光團。（4）膽囊壁多發息肉1例（圖4），表現為囊內壁見數個偏高回聲團隆起，無重力移位，其中一處范圍約32 mm×10mm，表面呈菜花狀，基底較寬，內散在較強光點；其旁一個12mm×8mm隆起相鄰。膽囊內膽汁透聲好，未見明顯強光團。膽囊隆起樣回聲團內見條狀血流信號，未測及滿意頻譜。（5）膽囊腫大伴膽泥沉積（圖5）、肝內外膽管多發結石伴膽管擴張1例，表現為膽囊約79mm×41mm大小，壁厚3mm，未見明顯附壁回聲物。膽囊內膽汁透聲差，未見強光團。肝內外膽管擴張，左肝管內徑24mm，右肝管內徑17mm，左肝管結石34 mm× 12mm，右葉膽管結石多枚，最大18mm×10mm，膽總管結石多枚，最大17mm×13mm。

2 討論

膽囊癌好發于中老年人，以腺癌多見，男女發病率不同，女性明顯高于男性。其發病機制不清，大多認為膽囊結石的慢性刺激是重要的致病因素，以及慢性膽囊炎反復刺激黏膜導致腸上皮化生引發癌變[5-7]；也有說法是膽道腫瘤的發生與其梗阻、感染致使膽酸轉化成有致癌作用的膽蕙和甲膽蔥有關[8]。由于膽囊癌的超聲圖像不具特異性，診斷較困難，發現時多為中晚期，預后較差[9-10]，手術根治率較低[11]，因此，早期診治極為重要。超聲檢查被公認為膽囊癌的首選診斷方法，但由于其自身的局限性，膽囊癌早期診斷率較低（23%）[8]。

圖1 表現為膽囊炎、膽囊結石的聲像圖

圖2 表現為膽囊炎伴炎性膽泥的聲像圖（箭頭示炎性膽泥）

圖3 表現為膽囊結石伴膽囊壁局部增厚的聲像圖

圖4 表現為膽囊壁多發息肉的聲像圖（箭頭示膽囊息肉）

圖5 表現為膽囊腫大伴膽泥沉積的聲像圖

本研究膽囊癌術前超聲診斷率僅為35.7%，誤漏診率高，現分析可能原因如下。（1）癌癥腫塊回聲低弱，與膽泥回聲相似，易誤認為是炎性膽泥。（2）膽囊壁局部增厚，誤認為是由慢性膽囊炎引起的，未仔細分析膽囊壁增厚的形態及與周圍囊壁的關系。（3）膽囊多發結石伴膽囊炎，由于膽囊結石及其聲影的干擾，特別是伴囊內膽泥沉積時易掩蓋微小的癌灶而被忽視。（4）膽囊多發隆起樣病變，由于病灶多發，部分融合，病灶基底部寬窄較難分辨清楚，因此建議超聲造影，超聲造影結果提示膽囊息肉樣病變（由于本研究行超聲造影的患者較少，且超聲造影結果可能受患者呼吸運動、膽囊位置等因素的影響，不能因此否認超聲造影對膽囊癌的診斷價值）。可見對于基底寬窄較難分辨，較大的膽囊隆起樣病變應高度警惕癌變的可能。（5）充滿型膽囊癌，由于其類似于膽囊內充滿稠厚膽汁而誤漏診為由于囊內膽汁透聲差引起的超聲表現，但是其間接征象或許應引起重視，超聲表現為肝內外膽管及膽總管明顯擴張伴多發結石。

對于如何降低術前超聲膽囊癌的誤漏診率，筆者總結以下體會。（1）提高對膽囊癌的警惕性，由于膽囊癌的發病率較低，日常超聲工作中醫師易忽視膽囊癌或合并膽囊癌存在的可能。（2）對膽囊病變作常規彩色多普勒超聲檢查，并隨時調整血流速度標尺，盡量使血流顯示，如檢測到血流，特別是檢測到高速動脈樣血流信號，是膽囊癌的重要診斷指標。（3）對于多發膽囊結石合并膽囊炎者，應多體位、多切面掃查，力求使整個膽囊的底、體、頸等部分均顯示清楚，并注意是否存在可疑病灶，據文獻報道膽囊癌合并結石者占60%~80%[12]。（4）類似于膽泥樣的偏高回聲團，應多改變其體位，看是否有移動，形態是否有改變，如果沒有就應該提高警惕，特別是膽泥樣回聲伴多個強光點者，同時應該常規作彩色多普勒超聲檢查，如檢測到血流則可排除膽泥，對未檢測到血流的病灶也不能放松警惕，可建議患者行超聲造影檢查。超聲造影可實時觀察病灶血流特征，能顯示腫瘤血供及微血管灌注情況，較準確的檢測出腫瘤浸潤性生長末端以及走形扭曲的微小動脈[13-14]。（5）膽囊壁局部增厚，應仔細觀察增厚囊壁的連續性，是否有中斷，是否有局部明顯增厚，并作彩色多普勒超聲檢查，如檢測到高速動脈血流則高度提示膽囊癌可能，如沒有可換用高頻探頭，由于早期膽囊癌病灶較小，血流不豐富，彩色多普勒超聲往往對此顯示不敏感，而高頻探頭可適當提高血流的檢出率，并且對微小病灶的顯示也更加的清晰。Konstantinidis等[15]認為當患者年齡＞52歲，膽囊壁厚度＞5mm，病變直徑＞9mm，可以支持膽囊癌的診斷。（6）膽囊壁多發隆起樣病灶，如病灶基底部較寬，形態不規則，直徑＞10mm的均不能除外癌癥可能，需定期復查，或行超聲造影檢查，超聲造影可更加清晰顯示病灶基底部及病變附著處膽囊壁的結構[16]。（7）對于充滿膽泥的腫大膽囊，需認真分析其聲像特征及間接征象，并結合臨床表現，如不明原因的黃疸等，綜合分析，仔細鑒別；膽泥沉積的聲像圖一般表現為低弱回聲的密集光點，如其光點較粗與肝臟實質回聲差異不明顯時，應考慮存在充滿型膽囊癌的可能。

綜上所述，膽囊癌的超聲誤漏診原因主要是膽囊癌聲像圖表現多樣化，且常合并膽囊結石、膽泥沉積而掩蓋了腫瘤圖像，需仔細觀察、綜合分析，并運用超聲造影等技術以提高超聲對膽囊癌的診斷率。

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（本文編輯：李媚）

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3 1 8 0 0 0臺州市立醫院超聲科

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