心臟再同步化治療逆轉合并左心室收縮功能不全的三度房室傳導阻滯患者左心室重構的預測因素分析

謝翠平，陳康玉，嚴激，徐健，蘇浩，宇霏，朱紅軍，沈偉，安春生，楊冬妹

心臟再同步化治療逆轉合并左心室收縮功能不全的三度房室傳導阻滯患者左心室重構的預測因素分析

謝翠平，陳康玉，嚴激，徐健，蘇浩，宇霏，朱紅軍，沈偉，安春生，楊冬妹

目的：分析合并左心室收縮功能不全的三度房室傳導阻滯（AVB）患者應用心臟再同步化治療（CRT）后發生左心室重構逆轉的預測因素。

方法：選取2009-01至2015-05在安徽省立醫院植入CRT的三度AVB患者65例，收集術前臨床資料及術后隨訪資料，術后12個月左心室收縮末期容積（LVESV）較術前下降≥15%或左心室射血分數（LVEF）增加≥5%定義為左心室重構逆轉。將患者分為逆轉組（n=36）和無逆轉組（n=29），比較兩組患者的臨床資料，并采用二分類Logisitic回歸模型分析CRT逆轉左心室重構的預測因素。

結果：共入選患者65例，平均年齡（62 ± 14）歲，隨訪12個月，發生心室重構逆轉的患者為36例（55.4%），逆轉組女性（P=0.011）、基線QRS時限＞120 ms（P=0.001）、心室間激動延遲（IVMD）≥40 ms（P=0.027）、心率校正后的心電圖Q波起始點距離左心室16節段最小容積點時間間隔的標準差[Tmsv16-SD（%R-R）]≥8.3%（P=0.001）的比例高于無逆轉組，二元Logisitic回歸分析顯示，女性（OR=6.228，95%CI：1.561～24.842，P=0.01）、QRS時限＞120 ms（OR=7.778，95%CI 1.996～30.769，P=0.003）與Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%（OR=8.134，95%CI：2.064～32.057，P=0.003）是心室重構發生逆轉的獨立預測因素。

結論：對于合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者，女性、QRS時限＞120 ms及Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%或可作為CRT逆轉左心室重構的預測因素。

心臟再同步治療；房室傳導阻滯；心室重構

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:766)

長期以來，以右心室起搏為基礎的單腔或雙腔起搏器是三度房室傳導阻滯（AVB）患者的主要治療方法，但越來越多的證據表明右心室起搏會損害心功能，在合并左心室收縮功能不全的患者中更為明顯[1]，其機制尚不明確，目前多認為是由于右心室起搏可引起類似左束支傳導阻滯的醫源性電傳導異常，使心臟機械運動不同步，致心室腔逐漸擴大，心功能受損，最終導致患者心力衰竭發生率及住院率增加[2,3]，心臟再同步化治療（CRT）已被證實能糾正心臟的不同步情況，顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能，降低心力衰竭住院率及死亡率[4]，而隨著BLOCK HF研究結果的公布，CRT在房室傳導阻滯患者中的應用日益受到關注[5]，我們的研究亦發現CRT可逆轉合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者的心室重構，但并非所有患者均會發生逆轉，本研究旨在探討合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者應用CRT后發生左心室重構逆轉的相關預測因素。

1 資料與方法

病例選擇：選取我院2009-01至2015-05成功植入CRT裝置的三度AVB患者65例；入選標準：左心室舒張末期內徑（LVEDD）≥55 mm，左心室射血分數（LVEF）≤50%，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級 Ⅰ～Ⅲ級；排除標準：曾接受心臟電器械裝置植入（無論后期保留或移除），不穩定性心絞痛，急性心肌梗死，入選前3個月內有冠狀動脈搭橋或介入手術史，存在具修復指征的瓣膜病，預期壽命小于1年。

超聲心動圖指標及測量方法：（1）儀器：應用Philips iE33彩色超聲診斷儀，采用S5-1探頭，頻率為1～5 MHz，常規檢查，X3-1探頭，頻率1～3 MHz，實時三維顯像。應用Qlab7.0定量分析軟件，對三維數據圖像進行定量分析。（2)心臟結構及功能指標：測量LVEF、左心室收縮末期容積（LVESV)、左心室舒張末期容積（LVEDV)、LVEDD、左心室收縮末期內徑（LVESD）、二尖瓣反流（MR)分級，MR分級定義為：1級（輕度反流）：二尖瓣反流面積/左心房面積＜20%，2級（中度反流）：20%≤二尖瓣反流面積/左心房面積≤45%，3級（重度反流）：二尖瓣反流面積/左心房面積＞45%。（3）心臟不同步指標：①心室間激動延遲（IVMD）：定義為左心室與右心室射血前間期差值，正常值＜40 ms，≥40 ms為室間不同步；②左心室內不同步：a:左心室間隔至后壁運動延遲（SPWMD）：使用M型超聲測量從前間隔運動方向改變的點到后壁運動方向改變的點的間期，正常值＜130 ms，≥130 ms為左心室內不同步；b:左心室12節段收縮速度達峰時間標準差（12-SD）：使用組織多普勒超聲，測量左心室壁12節段（心尖四腔、二腔和三腔觀的基底段和中間段）的收縮達峰時間的最大差異，正常值＜30 ms，≥33 ms為左心室內不同步；c:心率校正后的心電圖Q波起始點距離左心室16節段最小容積點時間間隔的標準差[（Tmsv16-SD（%R-R）]：使用實時三維超聲心動圖，將左心室分為16個節段（基底部6個節段+中間部6個節段+心尖部4個節段），測量從心動周期的起始點（定義為R波的起始處）至每個節段最小收縮容積時間，然后計算標準差，再計算該數值占RR間期的百分比，以排除心率差異的影響，正常值＜5%，≥8.3%為左心室內不同步[6,7]。

12導聯心電圖檢查：測量QRS波時限及形態（左束支傳導阻滯，非左束支傳導阻滯）。

CRT植入：采用Seldinger技術穿刺左側鎖骨下靜脈，送入三根J型導絲，透視下至下腔靜脈，在鎖骨下切開皮膚，層層分離至肌筋膜，并做一囊袋備用，逆行造影顯示冠狀靜脈各分支走形，將左心室導線送至靶靜脈（首選側靜脈或側后靜脈），常規測試和10 V高壓起搏測試滿意后固定，將右心室導線植入心尖部或間隔部，右心房導線置于右心耳處，測試后，連接脈沖發生器，縫合囊袋。

隨訪及結果比較：隨訪過程中，主要觀察超聲心動圖相關指標變化，結合相關研究[8]，以術后12個月LVESV較術前下降≥15%或LVEF增加≥5%定義為左心室重構逆轉，將患者分為逆轉組（n=36）和無逆轉組（n=29），比較兩組間各項指標差異是否存在統計學意義，評價CRT逆轉心室重構的預測因素。

統計學處理：采用SPSS 16.0統計分析軟件，計量資料經正態分布檢驗，符合正態分布的資料以均數±標準差表示，采用t檢驗比較，不符合正態分布的資料以中位數（四分位間距）表示，非正態分布或方差不齊時，采用秩和檢驗；計數資料以例數（n）或百分比表示，采用卡方檢驗比較，理論頻數＜5時采用Fisher確切概率法。采用二分類Logisitic回歸模型分析CRT逆轉心室重構的預測因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 65例患者基線資料比較

2 結果

共入選患者65例，平均年齡（62±14）歲，隨訪12個月，合并高血壓病29例（72%），冠心病8例（12%），糖尿病14例（21%），擴張型心肌病17例（26%），發生心室重構逆轉的患者為36例（55.4%），逆轉組患者女性（P=0.011）、基線QRS時限＞120 ms（P= 0.001）、心室間激動延遲（IVMD）≥40 ms（P=0.027）、Tmsv16-SD（% R-R）≥8.3%（P=0.001）的比例高于無逆轉組（表1），二分類Logisitic回歸分析顯示（表2），女性[OR=6.228，95%可信區間（CI） ：1.561～24.842，P=0.01]、QRS時限＞120 ms（OR=7.778，95%CI：1.996～30.769，P=0.003）與Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%（OR=8.134，95%CI：2.064～32.057，P=0.003）是左心室重構發生逆轉的獨立預測因素。

表2 二分類 Logistic回歸模型分析CRT逆轉心室重構的預測因素

3 討論

正常心臟電活動通過特殊傳導系統以3～4 m/s的速度迅速傳導，可使心肌即刻同步收縮或舒張，而右心室心尖部起搏期間，電活動以正常速度的1/4沿心肌緩慢傳導，主要從肌細胞傳至肌細胞，這導致心室電活動不同步，表現為室間隔單向運動及左心室后下基底部最遲激動，這與在左束支傳導阻滯患者中觀察到的異常活動相似[9]。近1/3右心室起搏患者在起搏即刻出現異常的機械活動[10]，這一比例在長期起搏時增至50%[11]，長時間、高比率的右心室起搏可使左心室發生重構，進而損害心功能，研究發現右心室起搏比率每增加10%，心力衰竭住院風險增加20%[12]；起搏治療的患者中約50%為房室傳導功能異常，近1/3存在左心室收縮功能損害[3]，其中三度AVB患者常常需要高比率起搏，80%以上患者起搏比率＞80%[13]，是右心室起搏時出現心功能損害的高危人群。

目前已有多項研究發現對于左心室收縮功能不全、需起搏治療的患者，雙心室起搏可逆轉心室重構，改善心功能，優于右心室起搏。我們的研究有相似結果，但我們也發現，此類患者應用CRT后并非均能發生心室重構逆轉及心功能改善，為此，本研究針對CRT逆轉該類患者心室重構的預測因素進行了探討。

目前心室重構逆轉的定義主要包括CRT有反應和超反應，多數研究以LVESV下降≥15%或LVEF增加≥5%作為CRT有反應標準，這也是本研究中選取左心室重構逆轉標準的重要參考。

與傳統適應人群相似，CRT通過糾正AVB患者的心臟運動不同步而起到改善心功能的作用，而后者的不同步目前認為主要是右心室起搏所致的電傳導延遲，而本研究發現，對于合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者，QRS時限＞120 ms，Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%可作為CRT逆轉左心室重構的預測因素，這一發現提示對于AVB患者，CRT或許并非僅僅通過避免右心室起搏引起的不同步起作用，當患者存在基線電、機械不同步時，更有可能從CRT中獲益。

QRS時限延長是電不同步的有效指標，是預測CRT效果的重要因素。REVERSE研究入選了610例QRS時限＞120ms的輕度心力衰竭患者，依據QRS時限將患者分為＜134 ms、134～152 ms、152～167 ms、168～219 ms組，以臨床復合評分為終點事件，隨訪發現當QRS時限＞120 ms時，CRT獲益與QRS時限呈正相關，而當QRS時限＜120 ms時，不能觀察到CRT獲益[14]。目前研究認為QRS時限越寬，從CRT獲益的可能性越大，CARE-HF研究以死亡率和非計劃心血管事件住院作為主要終點事件，入選813例QRS時限≥120ms的心力衰竭患者，分為QRS時限≥160 ms及＜160 ms組，對比其接受CRT-P或藥物治療的效果差異，發現各QRS組患者CRT效果均優于藥物治療，而在QRS時限≥160 ms時獲益尤為明顯[15]。另一些研究則認為只有當QRS時限＞150 ms時，患者方能從CRT中獲益[16,17]。而對于存在左心室收縮功能不全的三度AVB患者，我們的研究發現QRS時限＞120 ms對CRT逆轉其心室重構具有預測意義。

以電不同步指標篩選CRT患者時，約有30%被認為不適合的患者可從CRT中獲益，可能因為機械不同步并非總與電傳導異常存在聯系[18]，然而目前二維超聲、組織多普勒等超聲指標未能在CRT患者的選擇方面起到有利作用[6]。三維超聲可能優于上述傳統方法，本研究顯示Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%可作為三度AVB患者接受CRT治療后左心室重構逆轉的預測因素。Padeletti等[19]納入了73項研究，進行Meta分析顯示使用三維超聲心動圖測量的左心室收縮不同步指數（SDI）評價CRT治療反應具有良好的準確性，以9.8%為截點預測CRT有反應的敏感性和特異性分別為93%和75%，另一項研究也發現以SDI＞10%預測CRT反應性的敏感性為96%，特異性為88%[20]。

本研究認為對于合并左心室收縮功能不全的三度AVB患者，需進一步結合預測因素篩選可能從CRT獲益的人群，基線電、機械運動不同步的存在或能提高患者獲益的可能性，但本研究存在一定局限性：為回顧性研究，主要基線資料來源于收集患者住院及門診的相關材料，未能評價患者的生活質量、住院率、生存率情況；此外樣本量較小，結論尚需更多研究證實。

[1] Fang F, Sanderson JE, Yu CM. Should all patients with heart block receive biventricular pacing? All heart block patients with a pacemaker indication should receive biventricular pacing: one move, double the gains? Circ Arrhythm Electrophysiol, 2015, 8: 722-729.

[2] Ahmed M, Gorcsan J, Marek J, et al. Right ventricular apical pacinginduced left ventricular dyssynchrony is associated with a subsequent decline in ejection fraction. Heart Rhythm , 2014, 11: 602-608.

[3] 常龍, 程中偉, 方全. 減少不必要右心室起搏的方法. 中國循環雜志, 2015, 30: 1244-1247.

[4] Linde C, Curtis AB, Fonarow GC, et al. Cardiac resynchronization therapy in chronic heart failure with moderately reduced left ventricular ejection fraction: Lessons from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation MIRACLE EF study. Int J Cardiol, 2016, 202: 349-355.

[5] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed withthe special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail, 2016, 18: 891-975.

[6] Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation, 2008, 117: 2608-2616.

[7] El Missiri AM. Echocardiographic assessment of left ventricular mechanical dyssynchrony - A practical approach. The Egyptian Heart Journal, 2014, 66: 217-225.

[8] Ypenburg C, van Bommel RJ, Borleffs CJ, , et, al. Long-term prognosis after cardiac resynchronization therapy is related to the extent of left ventricular reverse remodeling at midterm follow-up. J Am Coll Cardiol, 2009, 53: 483-490.

[9] 李嵐, 吳忠東, 趙勤英, 等. 長期右心室起搏出現心力衰竭的患者升級三腔起搏對心功能影響的探討. 中國循環雜志, 2013, 28: 338-341.

[10] Martinelli Filho M, de Siqueira SF, Costa R, et al. Conventional versus biventricular pacing in heart failure and bradyarrhythmia: the COMBAT study. J Card Fail, 2010, 16: 293-300.

[11] Tops LF, Suffoletto MS, Bleeker GB, et al. Speckle-tracking radial strain reveals left ventricular dyssynchrony in patients with permanent right ventricular pacing . J Am Coll Cardiol, 2007, 50: 1180-1188.

[12] Curtis AB, Worley SJ, Adamson PB, et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med, 2013, 368: 1585-1593.

[13] Gierula J, Cubbon RM, Jamil HA, et al. Patients with long-term permanent pacemakers have a high prevalence of left ventricular dysfunction. J Cardio Med, 2015, 16: 743-750.

[14] Gold MR, Thebault C, Linde C, et al. Effect of QRS duration and morphology on cardiac resynchronization therapy outcomes in mild heart failure: results from the Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction (REVERSE) study. Circulation, 2012, 126: 822-829.

[15] Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med, 2005, 352: 1539-1549.

[16] Tang AS, Wells GA, Talajic M, et al. Cardiac resynchronization therapy for mild-to moderate heart failure. N Engl J Med, 2010, 363: 2385-2395.

[17] Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation, 2011, 123: 1061-1072.

[18] Cai Q, Ahmad M. Left ventricular dyssynchrony by three-dimensional echocardiography: Current understanding and potential future clinical applications. Echocardiography, 2015, 32: 1299-1306.

[19] Padeletti L, Paoletti Perini A, Gronda E. Cardiac resynchronization therapy: the issue of non-response. Heart Fail Rev, 2012, 17: 97-105. [20] Kleijn SA, Aly MF, Knol DL, et al. A meta-analysis of left ventricular dyssynchrony assessment and prediction of response to cardiac resynchronization therapy by threedimensional echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2012, 13: 763-775.

Predictor Analysis of Left Ventricular Reverse Remodeling in Patients With III° Atrio-ventricular Block Combining Left Ventricular Systolic Dysfunction After Cardiac Resynchronization Therapy

XIE Cui-ping, CHEN Kang-yu, YAN Ji, XU Jian, SU Hao, YU Fei, ZHU Hong-jun, SHEN Wei, AN Chun-sheng, YANG Dong-mei.
Department of Cardiology, Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University, Hefei (230001), Anhui, China

YAN Ji, Email: yanjillllll@126.com

Objective: To analyze the predictors of left ventricular reverse remodeling in patients with III? atrio-ventricular block (AVB) combining left ventricular systolic dysfunction after cardiac re-synchronization therapy (CRT).

??A total of 65 III? AVB patients

CRT in our hospital from 2009-01 to 2015-05 were enrolled. Clinical information before and after the operation were recorded. Left ventricular reverse remodeling was defined by left ventricular end systolic volume (LVESV) decreased 15% or left ventricular ejection fraction (LVEF) increased≥5% at 12 months after CRT. The patients were divided into 2 groups: Reversal group, n=36 and No reversal group, n=29. Clinical condition was compared between 2 groups, predictors for CRT reversing left ventricular remodeling were evaluated by two classification Logistic regression analysis.

Results: The patients’ average age was (62±14) years and 36/65 (55.4%) with reverse remodeling. In Reversal group, the ratios of female (P=0.011), baseline QRS width＞120ms (P=0.001), inter-ventricular mechanical delay (IVMD)≥40 ms (P=0.027) and standard deviation of time-to-minimum systolic volume of 16 segments [Tmsv16-SD (%R-R)≥8.3%, (P=0.001)] werehigher than those in No reversal group. Two classification Logisitic regression analysis indicated that female (OR=6.228, 95%CI 1.561-24.842, P=0.01), QRS duration＞120 ms (OR=7.778, 95% CI 1.996-30.769, P=0.003) and Tmsv16-SD (%RR)≥8.3% (OR=8.134, 95% CI 2.064-32.057, P=0.003) were the independent predictors for ventricular reverse remodeling .

Conclusion: Female, QRS＞120ms and Tmsv16-SD (%R-R)≥8.3% could be used as the predictors for CRT reversing left ventricular remodeling in III? AVB patients combining left ventricular systolic dysfunction.

Cardiac resynchronization threapy; Atrio-ventricular block; Ventricular remodeling

book=766,ebook=42

2016-10-26)

(編輯:汪碧蓉)

2013年安徽省科技攻關計劃項目（1301042210）；安徽省第八批 “115”產業創新團隊

230001 安徽省合肥市，安徽醫科大學附屬省立醫院 心血管內科

謝翠平 碩士研究生 主要從事心臟起博及電生理研究 Email：710256873@qq.com 通訊作者：嚴激 Email： yanji111111@126.com

R541

A

1000-3614（2017）08-0766-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.08.009