抗凝對右心導管操作術后深靜脈血栓發生的影響

匡曉暉，張曦，高曉龍，王禮琳，丁立群，張進，向虹，彭亞婷，高田，毛富剛，范潔

抗凝對右心導管操作術后深靜脈血栓發生的影響

匡曉暉，張曦，高曉龍，王禮琳，丁立群，張進，向虹，彭亞婷，高田，毛富剛，范潔

編者按目前對于只進入右心系統的射頻消融術，術中是否肝素抗凝治療尚無明確建議。作者報道了抗凝對右心導管操作術后深靜脈血栓（DVT）的影響。該研究將右心系統進行射頻消融的患者隨機分為抗凝組和不抗凝組，并比較其術后DVT事件的發生率，發現不抗凝組DVT事件明顯增多，并且多數DVT事件為無癥狀，故需引起臨床重視。將來有必要開展大規模臨床研究，以期得出更可靠的結論。

目的：探索右心導管操作術后深靜脈血栓（DVT） 的發生率及抗凝治療的作用。

方法： 連續選擇2015-01至2016-05行心內電生理檢查（EPS）和（或）導管射頻消融（RFCA） 的患者171例，將在靜脈系統可完成手術的室上性心動過速（室上速）患者隨機分為抗凝組87例及非抗凝組84例。術后24～48 h行下肢血管多普勒彩超檢查，比較二組間DVT發生率。

結果：171例患者均為陣發性室上速患者，13例患者（抗凝組9例，非抗凝組4例）未完成術后下肢血管多普勒彩超檢查而排除，共有158例患者完成術后檢查及隨訪。抗凝組78例中有7例（8.97%）發生DVT；非抗凝組80例中有41例（51.3%）發生DVT，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.001） 。48例發生DVT患者中有6例（12.5%）發生肌間靜脈血栓，42例均為靜脈穿刺點附近血栓。

結論：右心導管操作術中未抗凝的患者DVT發生率較高，使用肝素抗凝可降低DVT發生率。

導管插入術；靜脈血栓形成；抗凝藥

Objective: To explore deep vein thrombosis (DVT) occurrence in patients after right heart catheterization and the effect of anticoagulant therapy.

Methods: A total of 171 consecutive patients with electrophysiological study (EPS) and/or radiofrequency catheter ablation (RFCA) in our hospital from 2015-01 to 2016-05 were enrolled. All patients had supra-ventricular tachycardia and completed a venous surgery, they were randomly divided into 2 groups: Anticoagulation group, n=87 and Non-anticoagulation group, n=84. Lower extremity vascular Doppler ultrasonography was performed at (24-48) h post-operation to compare the incidence of DVT between 2 groups.

Results: There were 13/171 patients were excluded for not completing post-operative lower extremity vascular Doppler ultrasonography including 9 patients in Anticoagulation group and 4 in Non-anticoagulation group. 158 patients finished post-operative examination and follow-up study. Anticoagulation group had 7/78 (8.97%) patients suffered from DVT, Nonanticoagulation group had 41/80 (51.3%) patients suffered from DVT, P＜0.001.

Conclusion: The incidence of DVT was higher after right heart catheterization without anticoagulation; heparin treatment may reduce DVT occurrence in relevant patients.

Key wordsCatheter ization; Deep vein thrombosis; Anticoagulantion

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:776.)

導管射頻消融（RFCA）是根治快速心律失常的一種非常有效的治療手段，其成功率高，并發癥少。下肢深靜脈血栓（DVT）是術后常見的血管并發癥，是導致肺栓塞的主要原因，因其后果嚴重而備受臨床重視。目前對于需進入左心系統完成的RFCA術，術中肝素抗凝已成共識。但對于只進入右心系統即可完成的RFCA術，術中是否需肝素抗凝尚未明確。本研究將單純進入右心系統即可完成RFCA術的患者隨機分為抗凝組及非抗凝組，比較兩組間RFCA治療后DVT的發生率，初步分析抗凝治療在單純進入右心系統可完成RFCA術患者中的作用。

1 資料與方法

患者一般資料：連續選擇2015-01至2016-05在云南省第一人民醫院行心內電生理檢查 （EPS）和（或）RFCA術的患者，只進入右心系統即可完成RFCA術的患者171例，均為陣發性室上性心動過速（室上速）患者，隨機分為抗凝組87例及非抗凝組84例。術前常規登記患者的性別、年齡、體重、疾病史、肝腎功能及心臟彩超結果；術中記錄患者穿刺股靜脈次數、放置的鞘管數量及型號、手術持續的時間、術中是否抗凝及抗凝藥物的劑量、拔除鞘管后按壓時間、繃帶包扎時間、記錄患者床上活動時間及下床時間；記錄術后血管彩超結果、傷口情況（出血、血腫及異常血管雜音）、患者癥狀及術后治療方案。患者全部簽署知情同意。

手術方法：采用Seldinger 技術穿刺股靜脈和鎖骨下靜脈，于股靜脈至少置入2個6F鞘管以備放置His束電極、高位右心房電極或右心室電極，于鎖骨下靜脈置入1個6F鞘管以備放置冠狀竇電極。排除經心內電生理檢查證實為左側旁道或左心室特發室速者，因為上述患者需要穿刺股動脈。以股靜脈作為RFCA治療入路的患者隨機分為抗凝組87例和非抗凝組84例。抗凝組的抗凝方案為：穿刺成功放置鞘管后立即靜脈注射肝素3 000 U，以后每1 h追加1 000 U。非抗凝組則不給予抗凝。所有患者術后在導管室拔除全部鞘管，人工壓迫止血后繃帶包扎16～24 h，床上平臥6～8 h，穿刺側下肢制動3～5 h。術后24～48 h常規行血管多普勒彩色超聲檢查，證實為下肢靜脈血栓者予以華法林口服，保持國際標準化比值（INR）在2.0～3.0之間，血栓消失后停藥。

血管多普勒彩色超聲診斷DVT方法：采用GE-E9彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，常規探頭頻率5～12 MHz，髂總靜脈或較深部位探查用頻率5 MHz。根據血管的具體情況調整深度、 增益和聚焦部位，使圖像效果達到最佳狀態。患者取仰臥位，大腿輕度外展且膝關節略彎曲，使整個下肢呈松弛狀態；按自上而下的順序檢查股總靜脈、大隱 靜脈入口、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、小隱靜脈入口、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈，必要時加取俯臥位檢查腘靜脈和脛后靜脈，同時注意觀察小腿背側及腹側的小腿肌間靜脈；在檢查過程中，縱切、橫切交替進行，患側、健側對比檢查，重點觀察血管分叉處、靜脈瓣處及關節周圍的血管，觀察靜脈管徑大小、管腔內有無異常回聲，有無彩色血流信號或充盈缺損，血流 頻譜形態，必要時輔以Valsalva試驗及肢體遠端擠壓試驗。對股總靜脈血栓形成者，換用5 MHz探頭 沿股總靜脈向上探查髂靜脈及下腔靜脈。

隨訪方法：術后門診或電話隨訪，明確有無呼吸困難、胸痛等肺栓塞癥狀，并于1～2周后復查下肢血管，多普勒彩超檢查以明確血栓是否消失。

統計學方法：采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量數據采用±s表示，計量資料經正態分布檢驗后，符合正態分布資料采用單因素方差分析，非正態分布資料采用秩和檢驗，分類變量及各組臨床事件發生率比較采用卡方檢驗。

2 結果

171例患者均為陣發性室上速患者，13例（抗凝組9例，非抗凝組4例）患者未完成術后下肢血管多普勒彩超檢查而排除。158例患者完成術后下肢血管多普勒彩超檢查及術后隨訪，男性73例、女性85例，年齡9～75（48±15）歲，平均隨訪6個月（2～14個月）。完成隨訪的抗凝組78例與非抗凝組80例患者在年齡、體重、手術時間、穿刺靜脈次數、術后制動、包扎時間、下床活動時間的比較差異無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者基礎資料比較（±s）

抗凝組有7例（8.97%）發生DVT；非抗凝組有41例（51.3%）發生DVT，兩組間DVT發生率比較差異有統計學意義（P＜0.001）。

48例發生DVT患者中有6例（12.5%）發生肌間靜脈血栓患者有下肢酸痛的癥狀，其余均為靜脈穿刺點附近血栓，患者無臨床癥狀，予以華法林抗凝治療后1～2周血栓消失，均未出現呼吸困難、胸痛等肺栓塞癥狀。

3 討論

肺栓塞是射頻消融術后致死性并發癥，發生率較低，但發生肺栓塞后死亡率高達50%，后果十分嚴重，國內外均有報道[1]；DVT是導致肺栓塞的最主要原因，臨床上90%以上肺栓塞由下肢深靜脈血栓脫落引起。彩色多普勒超聲是診斷深靜脈血栓的有效方法，可直接探查到血栓的大小、部位及血管腔狹窄的程度[2]。導致DVT發生的內在機制有：局部血流淤滯、靜脈內膜損傷和血液高凝狀態，其中又以局部血流淤滯及靜脈內膜損傷最為重要[3]。經RFCA需穿刺股靜脈導致血管內膜損傷，且術后制動、局部繃帶包扎使下肢靜脈回流受阻，導致術后患者發生DVT的風險增加。臨床上將RFCA并發的DVT分為隱匿性和顯性兩種類型。RFCA并發隱匿性DVT通常出現在RFCA術后早期，據文獻報道[4-9]：隱匿性下肢深靜脈血栓形成發生率較高，術后行彩色多普勒超聲發現為16%～44%；然而，有癥狀的DVT的發生率較低（0.5%～0.8%）；血栓栓塞并發肺栓塞也仍然較低，為0.8%～1.3% ，臨床上大多數DVT血栓無癥狀，被臨床醫生及患者忽視，但有可能發展為小面積肺栓塞，嚴重者導致大面積肺栓塞危及生命。本研究有一患者術后發現股總靜脈長血栓（9.7 cm×0.35 cm ，圖1），但患者無癥狀，如該血栓脫落可能致大面積肺栓塞危及生命，因早發現、及時予以抗凝等處理，未導致嚴重后果。

圖1 多普勒彩色超聲提示股總靜脈血栓

2004年Davutoglu等[10]將單純電生理檢查的患者隨機分為肝素抗凝組（術前1 h使用低分子肝素）和對照組（未使用抗凝藥物），術后使用多普勒超聲觀察下肢靜脈血栓，肝素抗凝組血栓發生率為18%（11例患者中有2例發生DVT），而對照組發生率高達62.5%（16例患者中有10例發生DVT），但所有的患者均無癥狀，該研究樣本量較小，未引起臨床重視；2012年Alizadeh等[5]研究發現EPS和（或）RFCA術中使用肝素可以降低原位血栓的發生率，且不增加出血并發癥（如局部血腫形成），該研究中的原位血栓定義為術中發現的鞘管內或與鞘管相連的血栓；但是該研究中術后血管多普勒超聲未發現DVT（筆者對這一結果存在疑惑），認為沒有必要應用肝素預防DVT。2004臺灣Chen等[6]報道EPS和（或）RFCA術后行多普勒血管彩超發現非閉塞性DVT發生率為17.6%，大部分（92%）血栓在1周后消失，未出現嚴重的血栓并發癥；該研究中對進入左心系統操作的患者使用肝素抗凝，單純右心系統操作者未明確提示是否抗凝，在分析中認為DVT的發生與年齡、性別、身高、體重、手術時間、股靜脈直徑、多鞘管、肝素化等無明顯相關性，該研究認為EPS和（或）RFCA術后非閉塞性DVT雖未引起嚴重后果，但需關注這一血管并發癥。

2013年國內劉愛民[11]將1 917例RFCA患者隨機分為治療組（術后低分子肝素抗凝1次）與對照組（術后不抗凝），術后如出現DVT癥狀（腓腸肌疼痛、下肢腫脹、 下肢皮膚溫度改變、肢端皮膚顏色變深及足背動脈搏動減弱等）者予以查下肢血管彩超，發現術后治療組無DVT發生，對照組DVT的發生率為（5.3%），均未發生肺栓塞癥狀，該研究術中抗凝方案未統一（進入左心系統的予以肝素抗凝，只入右心系統者不抗凝），術后未常規復查下肢血管彩超，可能有大部分的無癥狀的DVT漏診。

有研究提示導管在右心系統亦可激活凝血系統，且與導管在左心系統操作無明顯區別[12]；亦有研究顯示鞘管進入血管后即開始激活凝血系統，約數分鐘達到高峰，持續約24 h，使用肝素可降低凝血因子的水平，且盡早使用療效更好[13]。 但是目前對于只進入靜脈系統即可完成的RFCA術，術中是否需肝素抗凝尚無定論。導致這一原因的結果可能與血栓危害程度相關，動脈系統的血栓可能導致腦栓塞及其他器官栓塞，臨床危害大且癥狀明顯，術中抗凝受到醫生的重視；而靜脈系統的血栓，相對危害小，即使導致小的肺動脈栓塞，也因肺的強大代償能力而缺乏癥狀，被臨床醫生忽視。

本研究顯示單純靜脈系統完成RFCA術未抗凝的患者DVT發生率高達51.3%，但大部分患者無癥狀。隨訪亦未發現患者出現呼吸困難、胸痛等肺栓塞癥狀。特別是發生在股總靜脈的血栓患者完全缺乏臨床癥狀，可能與股靜脈回流未受限有關，即使血栓狹長亦無癥狀，如不行血管多普勒彩超檢查就會漏診，但可能進展成嚴重的并發癥（如肺動脈栓塞）；我們也對部分DVT患者行肺部增強計算機斷層攝影術（CT）檢查[14,15]，亦未發現肺栓塞，可能血栓未脫落未形成肺動脈栓塞；亦或因為栓塞的肺動脈較小，缺乏臨床癥狀，肺部增強CT難以發現有關。總之本研究提示單純靜脈系統可完成RFCA患者術后DVT發生率較高，可能導致嚴重的并發癥（肺動脈栓塞）而危及患者生命，需加以關注及重視。

局限性：本研究為單中心隨機對照研究，樣本量有限，進一步的多中心、大樣本的隨機對照研究將更有價值。

結論： 單純右心RFCA未抗凝的患者DVT發生率較高，術中使用肝素抗凝可降低DVT發生率。

[1] Li YC, Lin J, Wu L, et al. Clinical features of acute massive pulmonary embolism complicated by radiofrequency ablation an observational study. Medicine, 2015, 94: e1711.

[2] Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2012, 141(Suppl): e351S-e418S.

[3] 王樂民, 余奇. 獲得性靜脈血栓栓塞癥發生必要條件的新認識. 中國循環雜志, 2013, 27: 164-166.

[4] Yaminisharif A, Davoodi G, Kasemisaeid A, et al. Radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: success rates and complications during 14 Years of experience. J Tehran Heart Cent, 2010, 2: 87-91.

[5] Alizadeh A, Yazdi AH, Kafi M, et al. Predictors of local venous complications resulting from electrophysiological procedures. Cardiol J, 2012, 1: 15-19.

[6] Chen JY, Chang KC, Lin YC, et al. Safety and outcomes of shortterm multiple femoral venous sheath placement in cardiac electrophysiological study and radiofrequency catheter ablation. Jpn Heart, 2004, 45: 257-264.

[7] Poley RA, Newbigging JL, Sivilotti ML. Estimated effect of an integrated approach to suspected deep venous thrombosis using limited compression ultrasound. Aca emerg med, 2014, 21: 972-980.

[8] Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, et al. Lower-extremity doppler for deep venous thrombosis-can emergency physicians be accurate and fast? Acad Emerg Med, 2000, 2: 120-126.

[9] Hindricks G. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS): Complications of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS) investigators of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 1993, 14: 1644-1653.

[10] Davutoglu V, Kervancioglu S, Dinckal H, et al. High incidence of occult femoral vein thrombosis related to multiple venous sheaths during electrophysiology study. Heart, 2004, 90: 1061-1062.

[11] 劉愛民. 低分子肝素在射頻消融術后預防下肢靜脈血栓中的應用觀察. 河北醫藥, 2013, 35: 1368-1369.

[12] Charng MJ, Lin YJ, Chiu TY, et al. Comparison of activation created by right- and left-heart radiofrequency catheter ablation. Clin Cardiol, 2004, 27: 91-96.

[13] Lee DS, Dorian P, Downar E, et al. Thrombogenicity of radiofrequency ablation procedures: what factors influence thrombin generation?. Europace, 2001, 3: 195-200.

[14] Clive K, Elie AA, Joseph O, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease : CHEST guideline and expert panel report. Chest, 2016, 149 (Suppl): 315-352.

[15] Erdur B, Karabulut N, Türk?üer I, et al. Diagnostic work-up of patients with suspected pulmonary embolism: a survey of strategies used by emergency physicians. Diagn Interv Radiol, 2009, 15: 166-171.

Impact of Anticoagulation on Deep Vein Thrombosis Occurrence in Patients After Right Heart Catheterization

KUANG Xiao-hui, ZHANG Xi, GAO Xiao-long, WANG Li-lin, DING Li-qun, ZHANG Jin, XIANG Hong, PENG Ya-ting, GAO Tian, MAO Fu-gang, FAN Jie.
Department of Cardiology, The First people’s Hospital of Yunnan Province; Kunming (650032), Yunnan, China
Correspondence Author: Fan Jie, Email: fanj913@sina.com.

book=776,ebook=52

2016-07-24）

（編輯:常文靜）

云南省科技廳重點項目（2014RA069）

650032 昆明市， 云南省第一人民醫院 心內科

匡曉暉 主治醫師 碩士 主要研究方向為心律失常介入治療 Email：kxhynsy@sina.com 通訊作者：范潔 Email:fanj913@sina.com

R541

A

1000-3614（2017）08-0776-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.08.011