微創膽囊切除術治療老年慢性膽囊炎伴膽囊結石的臨床療效及對炎癥因子的影響

陳亞紅

(浙江大學醫學院附屬第二醫院外二病區，浙江 杭州 310014)

微創膽囊切除術治療老年慢性膽囊炎伴膽囊結石的臨床療效及對炎癥因子的影響

陳亞紅

(浙江大學醫學院附屬第二醫院外二病區，浙江 杭州 310014)

目的 探討微創膽囊切除術對老年慢性膽囊炎伴膽囊結石患者臨床療效與炎癥因子的影響。方法 選取60例老年慢性膽囊炎伴膽囊結石患者，將其運用隨機數字表法分為微創組和開放組，每組30例。微創組運用微創膽囊切除術進行干預，開放組運用傳統開放術進行干預，對比分析兩種治療方式對患者臨床療效與炎癥因子的影響。結果 與開放組相比，微創組手術持續時間、術后腸鳴音恢復時間、術后住院天數明顯縮短(P=0.000；P=0.000；P=0.004)，術中出血量、術后疼痛評分及術區感染明顯減少(P=0.017；P=0.000；P=0.044)；術后出血減少，但差異無統計學意義(P=0.076)。在治療后1 d時，開放組白細胞介素(IL)- 6、IL- 8及C反應蛋白(CRP)水平高于微創組(P<0.05)，在治療后3 d時，開放組IL- 6、IL- 8及CRP含量仍高于微創組(P<0.05)；在治療后1 d時，開放組IL- 2含量低于微創組(P<0.05)，在治療后的3 d時，開放組IL- 2含量仍低于微創組(P<0.05)。結論 微創膽囊切除術手術持續時間短、腸鳴音恢復時間快、住院時間短、術后并發癥少，對血清中炎癥因子幾乎無影響，可以作為老年慢性膽囊炎伴膽囊結石患者的首選術式。

微創手術；開放；膽囊結石；腸鳴音

目前手術是治療老年慢性膽囊炎患者伴發膽囊結石的有效方法，但手術作為一種創傷性治療，可導致機體釋放大量的炎癥因子，形成瀑布效應，對組織產生損傷，嚴重影響患者預后水平，因此臨床上降低手術創傷顯得尤為重要。傳統開放手術對組織的損傷大，尤其是老年患者風險更高，而隨著微創技術的不斷發展，微創膽囊切除被廣泛應用〔1〕，其具有腹腔視野清晰，手術創傷小，恢復快，瘢痕少，術區美觀，并發癥較少等優點〔2〕。本文旨在探討微創膽囊切除術對老年慢性膽囊炎伴膽囊結石患者臨床療效與炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2014年5月浙江大學醫學院附屬第二醫院就診的60例老年慢性膽囊炎伴膽囊結石患者，開放組30例，微創組30例。微創組男14例,女16例，年齡60～79〔平均(67.2±15.14)〕歲，患病時間4～14〔平均(8.7±3.3)〕年，多發結石13例，單發結石17例；開放組男13例，女17例，年齡62～81〔平均(70.2±12.21)〕歲，患病時間5～16〔平均(9.8±2.7)〕年，多發結石14例，單發結石16例。微創組與開放組治療前一般資料無顯著差異。患者在治療前均了解治療的流程，均知情同意。

1.2 手術方法 60例患者均采用全身麻醉，微創組實施微創膽囊切除術，開放組實施傳統開放性治療方式。

1.3 觀察指標 分別采集患者術前1 d，術后1 d，術后3 d空腹靜脈血，分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測IL- 6、IL- 8、IL- 2，利用散射比濁法測出C反應蛋白(CRP)的水平；分別記錄兩組患者手術持續時間、術后腸鳴音恢復時間、術中與術后出血、術后住院天數，術區感染等。

1.4 統計學處理 應用SPSS21.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與開放組相比，微創組手術持續時間、術后腸鳴音恢復時間、術后住院天數明顯縮短〔(43.20±9.87)min vs(86.71±13.47)min,t=-5.973，P=0.000；(24.46±1.24)h vs(48.78±2.44)h,t=-6.509,P=0.000；(4.34±1.27)d vs(7.47±2.38)d,t=-2.978,P=0.004〕，術中出血量、術后疼痛評分及術區感染例數明顯減少〔(34.28±9.34)ml vs(64.53±16.14)ml，t=-2.347，P=0.017；(2.38±0.56)分 vs (4.62±1.14)分,t=-4.341,P=0.000；1例 vs 6例,χ2=4.043,P=0.044〕；術后出血例數減少，但差異無統計學意義(0例vs 3例,χ2=3.158,P=0.076)。

2.2 兩組患者CRP、IL- 6、IL- 8及IL- 2水平比較 微創組與開放組治療前CRP、IL- 6、IL- 8、IL- 2水平無統計學差異(P>0.05)。兩組實施治療手術1 d后，微創組CRP、IL- 6、IL- 8含量與術前1 d時相比均有所增高但差異無統計學意義(P>0.05)，開放組CRP、IL- 6、IL- 8水平與治療前1 d時相比均有明顯增高(P<0.05)，開放組CRP、IL- 6、IL- 8含量均高于微創組(P<0.05)。在治療后的3 d時，兩組CRP、IL- 6、IL- 8水平分別均有所下降，但開放組CRP、IL- 6、IL- 8含量分別仍高于微創組(P<0.05)，此時微創組的CRP、IL- 6、IL- 8含量已基本降至治療前含量(P>0.05)。微創組與開放組實施手術后1 d時，微創組IL- 2水平較術前1 d時明顯減少(P<0.05)，開放組IL- 2水平與治療前1 d時相比也減少(P<0.05)，且開放組IL- 2含量低于微創組(P<0.05)。在治療后的3 d時，開放組的IL- 2含量高于治療后1 d時但仍低于治療前(P<0.05)，微創組IL- 2水平高于治療后1 d時但仍低于治療前(P>0.05)，且此時開放組IL- 2含量低于微創組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后炎癥因子含量變化

與本組術前1 d比較：1)P<0.05；與微創組同時點比較：2)P<0.05

3 討 論

慢性膽囊炎伴發膽囊結石以腹部脹痛、惡心、嘔吐等為主要臨床表現〔3，4〕，膽囊結石的形成與膽固醇過飽和、膽汁中膽鹽減少、膽囊收縮功能障礙等因素有關〔5〕。老年人慢性膽囊炎合并膽囊結石往往病程較長、易反復發作，從而膽囊易萎縮粘連、膽囊內結石較多且大、膽囊易癌變，加上老年人的心腦等重要器官代償能力低下或不足，術后發生并發癥的風險較大，因而老年患者應積極手術治療〔6〕。目前膽囊切除術是肝膽胰外科治療老年人伴發膽囊結石的慢性膽囊炎的主要方法，經過長期的臨床經驗的積累，傳統的開放手術被認為是一種安全而且有效的手術方式，但其具有機體損傷大，視野不清晰，腹腔臟器干擾性大，手術持續時間較長，術中出血量較多〔7〕，術后出現膽道損傷、膽漏，術后切口愈合較慢且易并發感染，術后切口周圍可出現感覺異常，胃腸功能恢復較慢等并發癥，因此目前不能滿足臨床的需求〔8〕。近年來，隨著微創技術的發展，尤其是微創外科的發展，微創膽囊切除術被廣泛用于膽囊疾病的治療，因其手術創傷較低，腹腔干擾較少，腹腔視野清晰，排便排氣恢復快，術中出血量少，切口瘢痕形成較少，術區美觀，逐漸受到廣大臨床醫生的重視。Baulina等〔9〕認為微創手術治療慢性膽囊炎術后并發癥較低，術中出血量量少，安全有效。

外科手術本身作為一種特殊的應激刺激，會使機體神經內分泌發生變化，從而產生大量的炎癥因子，CRP是當機體遭受組織損傷或炎癥反應時〔10〕，由人體肝臟合成并釋放的一種急性相蛋白，并且受IL- 6調控。正常人血清中CRP水平較低，患者在發生組織損傷和細菌感染的急性期其含量可顯著增加，因此臨床工作中常將CRP含量作為判斷組織損傷程度和細菌感染程度的重要指標。本研究提示兩種手術方式均可導致組織損傷。傳統開放手術所造成的組織損傷大于微創手術。IL- 6是由活化的T淋巴細胞、B淋巴細胞、成纖維細胞等產生的一種炎癥因子，具有傳遞急性時相反應、促進B淋巴細胞成熟、降低IL- 2水平等功能，與術中創傷程度、手術持續時間長短等有關，因此也常常被看作術后炎癥反應的標志物之一〔11,12〕。本研究提示微創手術所造成的組織損傷程度小于傳統開放手術。 IL- 8來自于單核細胞的一種炎癥因子，具有激活中性粒細胞，從而使超氧化物酶與溶酶體酶大量釋放，引起炎癥反應。當機體受到組織損傷，血清中IL- 8水平較正常情況有所升高，因此，臨床上也可將其作為術后炎癥反應的標志物之一〔13，14〕。本研究再次證實微創手術對機體的免疫系統影響較小。IL- 2是一種促炎癥細胞因子，主要有Th1細胞產生的一種炎癥因子，其合成能力與機體耐受創傷的能力密切相關，IL- 2合成越多，對創傷的耐受性越強〔15〕。本文顯示微創及開放兩種術式均會導致機體的耐受性降低，機體的感染率增高，微創手術的耐受性高于傳統開放手術。

1 楊光濤.膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術的病例分析〔J〕.當代醫學,2013;19(23):34- 5.

2 Wevers KP,van Westreenen HL,Patijn GA.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis:C- reactive protein level combined with age predicts conversion〔J〕.Surg Laparosc Endosc Percutaneous Tech,2013;23(2):163- 6.

3 蔡 岷.腹腔鏡膽囊切除術患者圍術期微循環及疼痛相關指標的變化〔J〕.海南醫學院學報,2015;21(7):944- 6.

4 Osayi SN,Wendling MR,Drosdeck JM,etal.Near- infrared fluorescent cholangiography facilitates identification of biliary anatomy during laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Surg Endosc,2015;29(2):368- 75.

5 呂 晶,陸文熊.腹腔鏡膽囊切除術在老年患者中的應用評價〔J〕.實用老年醫學,2014;28(12):1050- 1.

6 鄭慶范,張學文,張 丹,等.超聲引導經皮膽囊造瘺術治療老年急性膽囊炎的研究進展〔J〕.中國老年學雜志,2012;32(8):1775- 6.

7 Tirumani SH,Krajewski KM,Shinagare AB,etal.Gallbladder complications associated with molecular targeted therapies:clinical and imaging features〔J〕.Clin Imag,2014;38(1):50- 5.

8 黃智虎.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術109例臨床體會〔J〕.基層醫學論壇,2012;16(2):179- 80.

9 Baulina EA,Nikolashin VA,Baulin AA,etal.Surgical tactics in patients with cholecystitis complicated by bilirubinemia〔J〕.Klin Khir,2013;33(5):18- 20.

10 田文玲.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術對機體應激及免疫功能的影響〔J〕.山東醫藥,2015;25(29):74- 5.

11 Silveira FP,Nicoluzzi JE,Saucedo Júnior NS,etal.Evaluation of serum levels of interleukin- 6 and interleukin- 10 in patients undergoing laparoscopic versus conventional cholecystectomy〔J〕.Rev Col Bras Cir,2012;39(1):33- 40.

12 鄧 英,李 銳,張小強.腹腔鏡膽囊切除術在老年肝硬化患者中的應用〔J〕.甘肅科技,2013;29(24):136- 7.

13 Gadzhiev DN,Tagiev EG,Guseinaliev AG,etal.The cytokine profile in the patients with acute calculous cholecystitis and correction of its disorders〔J〕.Klini Khir,2013;2(4):17- 9.

14 Zerem E,Omerovic S.Can percutaneous cholecystostomy be a definitive management for acute cholecystitis in high- risk patients〔J〕?Surg Laparosc Endosc Percutaneous Tech,2014；24(2):187- 91.

15 周 忠,葉國強.傳統腹腔鏡膽囊切除術中改進體會〔J〕.內蒙古中醫藥,2013;32(33):39.

〔2016- 03- 11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

陳亞紅(1976- )，女，主管護師，主要從事肝膽胰外科護理研究。

R575.6+1

A

1005- 9202(2017)15- 3811- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.075