兩種不同入路方式對老年橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)預(yù)后及血紅蛋白、血細胞比容水平的影響

韓學(xué)明 李 威 孫忠良

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團四師醫(yī)院骨科，新疆 伊寧 835000)

兩種不同入路方式對老年橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)預(yù)后及血紅蛋白、血細胞比容水平的影響

韓學(xué)明 李 威 孫忠良

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團四師醫(yī)院骨科，新疆 伊寧 835000)

目的 探討不同入路方式對老年橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后及血紅蛋白和血細胞比容轉(zhuǎn)歸的影響。方法 橈骨遠端骨折患者77例按照入選患者病歷號單雙號順序，隨機分為不切開旋前方肌(不切開組)36例，傳統(tǒng)L形切開旋前方肌(切開組)41例。術(shù)后通過影像學(xué)檢查分析骨折愈合、內(nèi)固定物放置情況；術(shù)后6 w、3個月分別進行一次門診隨訪，觀察預(yù)后指標(biāo)；檢測術(shù)前、手術(shù)日、術(shù)后1、6 w、3個月的血紅蛋白和血細胞比容轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 兩組術(shù)后均獲得6～12個月的隨訪，術(shù)后3個月門診隨訪影像學(xué)檢查顯示，兩組骨折部位均愈合良好，鋼板內(nèi)固定牢固且位置較佳，但不切開組有1例、切開組有2例手術(shù)植入的螺釘從背側(cè)骨皮質(zhì)穿出。術(shù)后6 w時不切開組腕關(guān)節(jié)屈伸范圍、前臂旋轉(zhuǎn)范圍明顯大于切開組，握力明顯強于切開組，疼痛視覺模擬評分(VAS)、上肢功能評定表(DASH)評分明顯高于切開組(P<0.05)；兩組血紅蛋白、血細胞比容水平均在術(shù)后1 w降至最低點，術(shù)后3個月恢復(fù)至術(shù)前水平。不切開組術(shù)后1、6 w血紅蛋白、血細胞比容水平明顯高于切開組(P<0.05)。結(jié)論 旋前方肌的保留能夠明顯縮短老年橈骨遠端骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能、血紅蛋白水平、血細胞比容的恢復(fù)時間，提升預(yù)后質(zhì)量。

腕關(guān)節(jié)；骨折；血紅蛋白；血細胞比容；旋前方肌

掌側(cè)鋼板能夠有效中和骨折斷端的負荷以及固定較差骨質(zhì)〔1〕。但術(shù)后屈伸肌腱等軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高〔2〕，橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后血紅蛋白量明顯降低。術(shù)后血紅蛋白和血細胞比容降低會提升心臟事件風(fēng)險。接受橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者以中老年人居多，前方肌為前臂前群底層的一塊四邊形肌肉，其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有利于覆蓋掌側(cè)鋼板，保存該肌肉完整性可能改善患者預(yù)后。本研究旨在比較不切開與切開旋前方肌對老年橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后及血紅蛋白、血細胞比容轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團四師醫(yī)院2012年1月至2014年6月收治的橈骨遠端骨折患者77例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，術(shù)前均通過X線和CT重建確定骨折類型，符合接受掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療指征；自愿參與本次研究并簽署之情同意書；未合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者。按照入選患者病歷號單雙號順序，隨機分為不切開旋前方肌(不切開組)36例，傳統(tǒng)L形切開旋前方肌(切開組)41例。不切開組男22例，女14例；年齡60～78〔平均(68.39±9.50)〕歲；跌落傷31例，交通傷5例。切開組男25例，女16例；年齡60～76〔平均(67.95±8.83)〕歲；跌落傷34例，交通傷7例。兩組性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

1.2 手術(shù)方法 在患者腕掌側(cè)做Henry切口，顯露并保護橈側(cè)腕屈肌腱，將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)進行牽拉，使下方的旋前方肌充分顯露，注意保護正中神經(jīng)。術(shù)中對旋前方肌進行探查發(fā)現(xiàn)，19例于旋前方肌遠側(cè)可見橫行裂口，其余58例完整。不切開組：顯露旋前方肌，于距離前方肌橈遠端止點0.9～1.1 cm處做橫形切口，切口長度約1.8 cm，對于之前存在有遠端裂口者，可根據(jù)實際情況適當(dāng)延長切口，以保證復(fù)位后鋼板的順利插入。將骨折端部分暴露后進行復(fù)位，可用拇指頂住骨折端以作為支點。完成復(fù)位后先用縱形克氏針臨時固定，再將掌側(cè)鋼板置于遠端橫行裂口處，在鋼板滑動孔處鉆入1枚普通螺釘固定，再于骨折遠端中柱鉆入2枚普通螺釘后縫合。切開組：沿旋前方肌遠端橈側(cè)邊緣銳性切開，當(dāng)旋前方肌遠側(cè)存在橫行裂口時，沿裂口位置延伸切開，保證切開位置與橈骨遠端外側(cè)止點邊緣0.4～0.6 cm，便于縫合。將旋前方肌切開后暴露骨折端，對穩(wěn)定性較差的患者用縱形克氏針臨時固定，C形臂X線機透視，確認骨折處復(fù)位滿意后植入橈骨遠端掌側(cè)低切跡鋼板，植入的高度要低于橈骨遠端自然解剖標(biāo)志，先于近端橢圓形滑動孔打入1枚普通螺釘，再將2枚螺釘打入橈骨遠端較為穩(wěn)定的中柱，C型臂X線機透視，確定骨折復(fù)位滿意后植入剩余螺釘。

1.3 術(shù)后處理及療效評價 入選患者術(shù)后均未使用外固定，1 d后進行掌指關(guān)節(jié)以及指間關(guān)節(jié)主動和被動功能鍛煉，持續(xù)3個月。不切開組術(shù)后3 d后行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，包括屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收外展等。切開組術(shù)后14 d行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，方法與不切開組相同。依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果決定兩組開始持重鍛煉的時間，通常于術(shù)后6 w時開始進行。分別于術(shù)后第6周、3個月時對兩組進行門診隨訪，觀察并記錄影像學(xué)骨折愈合情況、腕部疼痛視覺模擬評分(VAS)、握力、腕關(guān)節(jié)屈伸范圍、前臂旋轉(zhuǎn)范圍、上肢功能評定表(DASH)評分，其中腕關(guān)節(jié)屈伸范圍、前臂旋轉(zhuǎn)范圍以健側(cè)的百分比表示。分別于術(shù)前、手術(shù)日、術(shù)后1、6 w、3個月時檢測兩組血紅蛋白和血細胞比容情況，臨床對橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后輸血指征為血紅蛋白<80 g/L，但考慮到部分老年患者對輸血風(fēng)險的顧慮，本院將術(shù)后未出現(xiàn)明顯貧血癥狀的輸血指征調(diào)至75 g/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療預(yù)后情況比較 兩組術(shù)后均獲得6～12個月的隨訪，隨訪期間患者均未出現(xiàn)肌腱斷裂、嚴(yán)重感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后3個月兩組骨折部位均愈合良好，鋼板內(nèi)固定牢固且位置較佳，但不切開組有1例、切開組有2例手術(shù)植入的螺釘從背側(cè)骨皮質(zhì)穿出。術(shù)后6 w時不切開組腕關(guān)節(jié)屈伸范圍、前臂旋轉(zhuǎn)范圍明顯大于切開組，握力明顯強于切開組，VAS、DASH評分明顯高于切開組(P<0.05)；但術(shù)后3個月時兩組以上指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組各時間點血紅蛋白水平、血細胞比容轉(zhuǎn)歸情況比較 兩組血紅蛋白水平、血細胞比容均在術(shù)后1 w降至最低點，血紅蛋白水平術(shù)后6 w至3個月恢復(fù)至術(shù)前水平，血細胞比容術(shù)后3個月恢復(fù)至術(shù)前水平。不切開組術(shù)后1、6 w血紅蛋白水平和血細胞比容明顯高于切開組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療預(yù)后情況比較

表2 各時間點兩組患者血紅蛋白水平比較

3 討 論

掌側(cè)鋼板治療老年橈骨遠端骨折屈肌腱激惹等軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率較高。針對癥狀并非特別嚴(yán)重的屈肌腱激惹癥狀患者，當(dāng)除鋼板放置在“分水嶺”外，缺少旋前方肌的覆蓋和關(guān)閉，導(dǎo)致鋼板上方屈肌腱缺乏保護，進而引發(fā)激惹癥狀〔3〕。因此，通過保留旋前方肌的完整性，來降低橈骨遠端骨折術(shù)后屈肌腱受損的發(fā)生率。

為降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床治療中對于伸肌腱損傷患者，主刀醫(yī)師需緩慢輕柔地使用鉆頭打穿背側(cè)骨皮質(zhì)，防止鉆頭突然穿出對患者背側(cè)伸肌腱的損傷；對于螺釘長度的測定需精確，但傳統(tǒng)常規(guī)側(cè)位X光透視在螺釘長度測定時不夠全面，透視觀察患腕背側(cè)切線位能夠給予有效補充，明顯降低術(shù)后伸肌腱損傷引發(fā)的一系列并發(fā)癥的發(fā)生率。但本次研究中仍有3例患者出現(xiàn)術(shù)后螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛。可能原因為：螺釘背側(cè)可能被移位骨折塊覆蓋，使手術(shù)中切線位X光透視難以發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)后時間的延伸，患者背側(cè)骨折片的吸收、移位，引發(fā)螺釘穿出背側(cè)骨皮質(zhì)。對于存在背側(cè)移位骨折片的患者，治療中需要特別注意測深的精確性，可將螺釘植入的長度縮減到測深的75%。旋前方肌作為前臂前群底層的一塊肌肉，其四邊形較為寬扁的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有助于覆蓋掌側(cè)鋼板。傳統(tǒng)橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)操作中很多醫(yī)師發(fā)現(xiàn)旋前方肌的縫合修復(fù)難度較大，即使成功縫合，當(dāng)患者旋轉(zhuǎn)前臂時旋前方肌也多數(shù)被撕裂，無法保存該肌肉的完整性，導(dǎo)致無法早期體現(xiàn)其功能〔4〕。相關(guān)研究對切開旋前方肌后縫合是否科學(xué)提出了質(zhì)疑〔5,6〕。本研究中，不切開組術(shù)后6 w內(nèi)在緩解腕關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)前臂活動、握力、腕關(guān)節(jié)功能方面明顯優(yōu)于切開組，其可能原因為：不切開組該肌肉未明顯破壞，使術(shù)后早期旋前方肌在保護屈肌腱及旋前功能方面體現(xiàn)出了明顯作用。盡管術(shù)后3個月時切開旋前方肌組的手術(shù)創(chuàng)傷逐漸被代償修復(fù)，但旋前方肌的保留在緩解術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，盡早恢復(fù)前臂活動、握力、腕關(guān)節(jié)功能等方面仍具有明顯作用。本研究結(jié)果說明不切開旋前方肌有利于減少顯性和陰性失血，促進血紅蛋白、血細胞比容的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，減少心臟事件發(fā)生風(fēng)險。

1 楊國濤,譚 磊,張磊峰,等.橈骨近端解剖型鎖定鈦板內(nèi)固定治療老年橈骨頭骨折的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2014;34(14):4008- 9.

2 陳一衡,陳時益,陳星隆,等.橈骨遠端骨折合并腕骨骨折的診斷與治療〔J〕.中華手外科雜志,2015;31(1):17- 20.

3 黃衛(wèi)國,馬 棟.掌側(cè)鎖定鈦板與外固定架治療C型橈骨遠端骨折的中期療效比較〔J〕.中華骨科雜志,2015;35(7):734- 40.

4 陳勝樂.Rayback Ⅳ型橈骨遠端骨折治療策略〔D〕.石家莊：河北醫(yī)科大學(xué),2015.

5 李龍杰,李宏偉,紀(jì)振中,等.橈骨小頭假體置換治療橈骨小頭粉碎性骨折的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(4):821- 2.

6 孫 波,段顯亮,郭海峰,等.脛骨遠端內(nèi)側(cè)LCP內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折24例臨床分析〔J〕.北華大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2014;15(3):372- 4.

〔2015- 03- 25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

韓學(xué)明(1974- )，男，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷研究。

R68

A

1005- 9202(2017)15- 3813- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.076