劍突下單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡前縱隔腫瘤切除的臨床療效對比

袁 江 張永學 高兆明

(濱州市人民醫院普胸外科，山東 濱州 256610)

劍突下單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡前縱隔腫瘤切除的臨床療效對比

袁 江 張永學 高兆明

(濱州市人民醫院普胸外科，山東 濱州 256610)

目的 比較劍突下單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡前縱隔腫瘤切除的臨床效果。方法 回顧性分析胸接受前縱隔腫瘤切除術的89例患者的資料。根據手術方式不同分為單孔胸腔鏡手術組(A組，n=52)和3孔胸腔鏡手術組(B組，n=37)。對兩組患者術中臨床指標，術后疼痛情況，生活質量以及并發癥發生情況進行評估。結果 A組患者術中出血量以及鎮痛次數均顯著少于B組(P<0.05)，術后引流時間、住院時間均顯著短于B組(P<0.05)。術后12 h及24 h，B組患者VAS評分、Prince- Henry評分均顯著高于A組(P<0.05)。A組患者角色功能、認知功能、社會功能、軀體功能、情緒功能和整體生活質量評分均顯著高于B組(P<0.05)。A組患者各類并發癥總發生率顯著低于B組(χ2=10.250，P<0.05)。結論 劍突下單孔胸腔鏡可顯著縮短手術時間，促進患者術后恢復，降低各類并發癥發生率。

劍突下單孔胸腔鏡；三孔胸腔鏡；前縱隔腫瘤

前縱隔腫瘤是臨床常見的縱隔腫瘤之一，常見的縱隔腫瘤包括胸腺瘤、脂肪瘤、畸胎瘤，且近年來各類前縱隔腫瘤的發病率呈現逐年增加趨勢。臨床對該類疾病的治療以手術為主，傳統手術方法包括縱劈胸骨、常規開胸、胸腔鏡下左側或右側開胸，盡管能夠切除腫瘤，改善患者健康狀況，但手術創傷較大、耗時較長，不能徹底清掃縱隔脂肪，術后并發癥較多；加之縱隔所處位置及結構的復雜性，縱隔內包含有多種來源不同的結構，因此縱隔內的腫瘤也存在顯著的多樣性和復雜性〔1～3〕。因此積極探討新的手術方案是前縱隔腫瘤臨床治療亟需解決的重點課題。胸腔鏡技術最早應用于松解胸膜致密粘連，治療肺結核。近年來胸腔鏡技術逐漸成熟，目前已在多種胸外科疾病的診治中成功運用，具有痛苦輕、創傷小、術后恢復快等特點。目前主流的電視胸腔鏡技術(VATS)為三孔式，包括進鏡孔、主操作孔、副操作孔3個孔，但國內外學者近年來經過不斷努力將單孔胸腔鏡手術應用于前縱隔腫瘤的切除〔4～6〕。本研究旨在分析比較劍突下單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡前縱隔腫瘤切除的臨床效果，為臨床手術入路的選擇提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2015年7月在濱州市人民醫院胸外科診斷明確并接受前縱隔腫瘤切除術的89例患者，根據手術方式不同分為單孔胸腔鏡手術組(A組)和三孔胸腔鏡手術組(B組)。A組52例中男27例，女25例；體重57～83 kg，平均(68.5±4.7)kg；年齡56～79歲，平均(69.1±13.2)歲；腫瘤直徑2～17 cm，平均(5.8±0.73)cm；神經源性腫瘤11例，胸腺來源腫瘤18例，畸胎瘤7例，縱隔囊腫6例，支氣管源性囊腫3例，其他7例。B組37例中男19例，女18例；體重59～84 kg，平均(68.7±5.1)kg；年齡55～78歲，平均(66.3±12.9)歲；腫瘤直徑2.5～18 cm，平均(6.0±0.75)cm；神經源性腫瘤7例，胸腺來源腫瘤15例，畸胎瘤7例，縱隔囊腫3例，支氣管源性囊腫2例，其他3例。兩組患者年齡、性別比例、腫瘤大小以及腫瘤類型等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①入組患者均行前縱隔腫瘤切除術；②入組患者均經常規CT檢查明確診斷，影像學標準傾向于非侵襲性；③患者及家屬知情同意。排除標準：①CT檢查發現病變侵犯周圍組織或器官，包繞大血管或伴有遠處轉移者；②伴有其他嚴重疾病，病情較重，不宜手術者。

1.3 手術方法

1.3.1 劍突下單孔胸腔鏡術 術前評估腫瘤的大小、位置、形態及其與周圍組織器官的關系，確定符合手術要求后，采用靜吸復合雙腔氣管插管麻醉。麻醉成功后患者仰臥，在劍突下做一長約 4 cm的縱切口，于胸骨后與縱隔胸膜間分離腫瘤并結扎血管，之后將完整的腫瘤全部徹底切除。手術結束后，用滅菌注射用水沖洗切口，留置前縱隔引流管后縫合切口，最后將切除的腫瘤組織送病理檢查。

1.3.2 三孔胸腔鏡術 麻醉方式與劍突下單孔胸腔鏡術相同。麻醉成功后患者健側臥位，適度朝背側傾倒，根據腫瘤的位置、大小等因素確定手術切口，注意3個切口需遵循“三角原則”。觀察孔選擇腋中線第六或第七肋間，以此為基礎，主操作孔下移一個肋間，副操作孔上移一個肋間。手術過程中電凝鉤、超聲刀、腔鏡吸引器等器械交替應用以便銳性、鈍性相結合分離腫瘤，對于較大的滋養血管需完全游離，之后使用Hem- o- lock或鈦夾將血管兩端夾閉再切斷以保證完整切除腫瘤。術中若發生嚴重出血或者腫瘤體積較大不易取出，可適當將主操作孔延長至3～4 cm以便操作，并在觀察孔處安放胸腔引流管，低位引流積液，將各穿刺孔縫合。

1.4 觀察指標及方法 (1)臨床指標分析：分別記錄兩組患者術中出血量、術后引流時間、住院時間、鎮痛次數。(2)疼痛評估：分別在術前，術后24及48 h采用VAS評分對患者疼痛情況進行評估，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛〔7〕；同時，在相同時間點采取Prince- Henry法評估兩組患者術后疼痛情況，從0分到4分共分為5級，得分越高表明疼痛程度越重。(3)生活質量評估：采用生存質量核心問卷(QLQ- C30)中文版部分項目進行評估〔8〕，選擇軀體、角色、認知、情緒和社會共5方面功能和整體生活質量進行評估，按百分制評分，得分越高表明生存質量越高。(4)并發癥：分別統計兩組患者肺部感染、心律失常、肺不張等并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者各臨床指標比較 A組患者術中出血量以及鎮痛次數均顯著少于B組(P<0.05)；術后引流時間、住院時間均顯著短于B組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術后疼痛情況評估 術前，兩組患者VAS評分、Prince- Henry評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后24 h及48 h，B組患者VAS評分，Prince- Henry評分均顯著高于A組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者生存質量比較 A組患者角色功能、認知功能、社會功能、軀體功能、情緒功能和整體生活質量評分均顯著高于B組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床指標比較

表2 兩組患者術后疼痛情況評估分)

與術前比較：1)P<0.05

表3 QLQ- C30量表各維度得分比較分)

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 A組患者肺部感染率〔1例(1.92%)〕顯著低于對照組〔6例(16.22%)；χ2=6.091，P<0.05〕；兩組患者心律失常〔A組2例(3.85%)，B組3例(8.11%)〕、肺不張〔A組1例(1.92%)，B組4例(10.81%)〕發生率差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者各類并發癥總發生率(7.69%)顯著低于B組(35.13%，χ2=10.250，P<0.05)。

3 討 論

縱隔是人體最復雜的區域之一，根據組織結構的排列關系將其分為前縱隔、中縱隔和后縱隔。前縱隔包含胸腺、脂肪組織以及淋巴結，該位置以胸腺腫瘤和生殖細胞腫瘤發生率較高。前縱隔腫瘤患者多伴有干咳、頸部和上胸部水腫、靜脈曲張、聲音嘶啞、肋間神經痛、胸痛伴胸悶等臨床癥狀，部分病例缺乏典型的臨床癥狀。臨床對其治療主要在于消除病灶和腫瘤，抑制其蔓延，從而減輕患者痛苦。隨著近年來外科醫學技術的快速發展，對外科手術提出了微創的要求，即在達到治療目的的同時最大限度減小傷口。胸腔鏡技術的應用使得前縱隔腫瘤切除術的傷口大大減小，減輕了患者痛苦，提高了臨床治療效果。目前，臨床多以三孔胸腔鏡術應用較多。本科室為進一步減小創口，結合國內外學者研究進展〔9，10〕將劍突下單孔胸腔鏡術應用于前縱隔腫瘤切除，取得了較好的效果。

本研究結果表明劍突下單孔胸腔鏡術患者術后恢復較三孔胸腔鏡術更快，術后疼痛程度更輕，患者術后并發癥發生率低，生活質量更高。這與相關研究〔11，12〕認為單孔胸腔鏡用于縱隔腫瘤切除臨床效果更佳的結論基本一致。

這種情況出現的原因主要包括以下兩個方面，一是相對于三孔胸腔鏡術，單孔胸腔鏡術手術刀口較小，術中痛苦較輕，失血量較少，而且不需做輔助操作孔，手術時間可明顯縮短；而且對呼吸肌功能影響較小，因此術后拔管時間提前，恢復更快；此外，操作孔數量的減少，能夠有效減輕對機體的損傷程度，對機體運動和感覺功能影響較小，這也解釋了術后A組患者生活質量評分顯著高于B組的原因。另一方面，三孔胸腔鏡術的副操作孔位置一般位于腋后線，這一位置切口容易造成肌肉和神經損傷，術后疼痛明顯，且容易發生運動和感覺障礙；而且這一區域的肌肉結構層次較多，具有豐富的血供，術后容易發生嚴重出血。

綜上，劍突下單孔胸腔鏡可使患者避免術后肋間神經疼痛的痛苦，包括術后近、遠期的疼痛；縮短手術時間，促進患者術后恢復，降低各類并發癥發生率。但需要指出的是單孔操作難度較大，在操作空間和角度的選擇上均具有較大難度，要求醫生具有較高的操作水平。

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10 Wu CF，Diego GR，Wen CT，etal.Comparative short- term clinical outcomes of mediastinum tumor excision performed by conventional VATS and single- port VATS：is it worthwhile〔J〕?Medicine，2015；94(45)：1975.

11 韓 旭，王 雨，徐 剛，等.單孔胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤〔J〕.醫學信息，2015；29(12)：24242- 3.

12 李金勇，侯廣杰.單操作孔與傳統三孔胸腔鏡治療早期非小細胞肺癌的對比研究〔J〕.河南外科學雜志，2016；22(3)：27- 8.

〔2017- 04- 01修回〕

(編輯 曲 莉)

袁 江(1977- )，男，主治醫師，碩士，主要從事普胸外科的微創治療研究。

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A

1005- 9202(2017)15- 3815- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.077