失能老年人照料者抑郁情緒的二因素模型

戴向唯 朱心怡 尹述飛 喻 婧

(西南大學心理學部，重慶 400715)

·調查研究·

失能老年人照料者抑郁情緒的二因素模型

戴向唯 朱心怡1尹述飛2喻 婧

(西南大學心理學部，重慶 400715)

目的 結合照料者心理健康二因素模型和自我效能感探究照料者抑郁情緒產生途徑。方法 使用自編人口學問卷、功能獨立性評定量表、社會支持問卷、修訂版負擔指數量表、一般自我效能感量表、流調中心抑郁量表對185名失能老年人照料者進行調查。結果 ①照料者抑郁程度與被照料者年齡，照料者負擔指數，社會支持水平、和自我效能感水平顯著相關；②照料者的自我效能感在其社會支持和抑郁情緒間起到部分中介作用；③照料者的負擔指數在被照料者功能獨立性和照料者抑郁情緒之間起到完全中介的作用。結論 照料者抑郁情緒受到積極消極因素的共同影響，且照料者自我效能感在抑郁產生過程起中介作用。

照料者；抑郁情緒；二因素模型；自我效能感

由于我國為老服務機構不足，失能老年人照料任務主要由親屬承擔。長期照料行為給親屬照料人群帶來了巨大的困擾，顯著降低了他們的生活質量〔1〕。從上世紀八十年代照料者群體身心健康受到關注開始，其負面消極情緒一直是研究關注的重點〔2〕。抑郁情緒是照料者主要心理健康問題之一〔3〕，研究顯示33%的老年癡呆照料者出現過明顯的抑郁癥狀〔4〕。被照料者的年齡、種族、受教育程度、日常生活活動能力、行為障礙程度和照料者的收入水平、照料者與被照料著之間的親屬關系等客觀因素與照料者抑郁水平顯著相關〔5,6〕。此外，照料者主觀感受也會對其抑郁水平產生影響〔7,8〕。本研究擬在二因素模型基礎上，使用結合情緒性和工具性維度的積極消極因素，構建納入了照料者自我效能感的照料者模型，探究失能老年人照料者抑郁情緒的產生途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶和成都地區6家三甲醫院的失能老年人親屬照料者(非護工)參與本研究。被試入組標準：(1)被照料者年齡在55 歲以上；(2)照料者為失能老年人的家人，包括配偶和直系親屬(排除收取照料費用的親屬)。最后征集的照料者以女性居多(男∶女為91∶59)，平均年齡(47.68±15.54)歲，平均受教育年限為(10.36±4.35)年。大多數照料者有3～5個子女且排行老大，照料時長主要集中在1個月以內。失能老年人的平均年齡為(71.06±10.60)歲，病程主要集中在1年以上。研究采用問卷調查的方式進行，共采集數據185例，其中有效問卷150份，有效回收率為81.1%。

1.2 測量工具

1.2.1 基本信息問卷 采用自編人口學問卷采集被試人口學變量：年齡、性別、受教育程度、家庭組成情況以及被照料者年齡、病程、性別及家庭組成情況。

1.2.2 被照料者失能程度 使用功能獨立性評定量表(FIM)評估患病老年人的失能程度〔9〕。該問卷將老年人的功能分為運動功能和認知功能兩大部分，其中運動功能包含4個維度：自理能力、控制括約肌、行走、轉移；認知功能包含2個維度：交流和社會認知。問卷共18項，7點計分，得分越高表明被照料者獨立性越高。本研究中FIM內部一致性α=0.92。

1.2.3 照料的積極因素 采用社會支持問卷(SSQT)評估照料者獲得的社會支持〔10〕。該問卷將社會支持分為情緒性支持和工具性支持兩大部分。其中情緒性支持包含3個維度：日常的情感性支持、與問題有關的情感性支持、社會陪伴(social companion ship)；工具性支持包含2個維度：日常的工具性支持和與問題有關的工具性支持。問卷共21個項目，4點評分，得分越高表明被試感知到的社會支持越多。本研究中SSQT內部一致性α=0.92。

1.2.4 照料的消極因素 使用修訂版負擔指數量表(MCSI)反映照料者在照料過程中的負擔體驗程度〔11〕。量表包括經濟狀況、身體狀況、心理狀況、社會以及個人5個方面，3點計分，得分越高表明照料者體驗到的壓力越大。在本研究中MCSI內部一致性α=0.86。

1.2.5 照料者自身心理特質 自我效能感是個體對自己是否有能力完成某一行為的推測與判斷〔12〕。本研究采用中文版一般自我效能感量表(GSES)評估照料者對照料任務的態度〔13〕。問卷采用5點評分，總分越高表明自我效能感越高。本研究中GSES內部一致性α=0.87。

1.2.6 照料者抑郁情緒 采用流調中心抑郁量表(CES- D)對照料者抑郁情緒作評估〔14〕。該量表包括抑郁情緒、正性情緒缺失、軀體癥狀和交際障礙4個維度。量表評定按最近1 w內出現相應情況或情緒的頻率評定，得分越高，表明被試抑郁情緒越多。 在本研究中CES- D量表內部一致性α=0.89。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件包(IBM Corporation,Somers,NY)和Amos18.0統計軟件包(IBM Corporation,Somers,NY)進行分析。

2 結 果

2.1 照料者抑郁情緒影響因素 將被照料者失能程度、被照料者基本信息、照料者基本信息、照料的積極消極因素以及照料者自身心理特質五部分數據分層逐一納入回歸方程，驗證其是否對照料者抑郁情緒產生顯著影響。結果顯示照料者抑郁程度與被照料者年齡、負擔指數，社會支持水平和自我效能感水平顯著相關。見表1。

表1 照料者抑郁情緒回歸模型

1)P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001

2.2 照料者心理健康模型 根據研究假設建立照料者抑郁情緒心理健康模型。結果顯示照料者自我效能感越低，得到的社會支持越少，感受到的負擔指數越高，其抑郁水平越高；自我效能感還與照料者的社會支持顯著正相關，即照料者的自我效能感越高，其感受到的社會支持越多；社會支持與負擔指數相關邊緣顯著，即社會支持越多，照料者感受到的負擔越小；最后，失能老年人功能獨立性通過增加照料者負擔指數加深其抑郁程度。該模型接近良好擬合閾限(df=1,χ2=2.83,P=0.09;NFI=0.97,CFI=0.98,RMSEA=0.11)。進一步對模型進行矯正，去掉不顯著路徑，矯正模型擬合度良好(df=4,χ2=6.39,P=0.17;NFI=0.94,CFI=0.97,RMSEA=0.06;圖1)。

1)P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001，4)P<0.100邊緣顯著圖1 照料者抑郁情緒的二因素模型

2.3 自我效能感的中介效應 根據模型結果，進一步探究自我效能感在社會支持與抑郁水平之間的作用。中介效應分析結果顯示當照料者的自我效能感納入模型之后，照料者感知到的社會支持解釋其抑郁情緒的回歸系數依然顯著(中介模型：β′=-0.25,t=-3.11,P<0.010)，但其絕對值減小(直接模型：β=-0.35,t=-4.53,P<0.001)，提示照料者的自我效能感在其社會支持和抑郁情緒的關系中起到部分中介的作用(圖2)。即照料者自身較高的自我效能感會成為保護因素，降低由于社會支持不足引起的抑郁水平上升。

1)P<0.01，2)P<0.001；下圖同圖2 自我效能感的中介效應

2.4 負擔指數的中介效應 結合模型與回歸分析的數據結果，探究負擔指數在功能獨立性與照料者抑郁水平之間的中介效應。結果顯示當模型納入照料者負擔指數后，被照料者功能獨立性對抑郁情緒的回歸系數由顯著(直接模型：β=-0.23,t=-2.87,P<0.01)變為不顯著(中介模型：β′=-0.14,t=-1.87,P=0.063)，提示照料者負擔指數完全中介效應顯著(圖3)。即失能老年人功能獨立性對照料者抑郁程度的影響力通過影響照料者的負擔指數實現。

圖3 負擔指數的中介效應

3 討 論

Lawton等〔15〕提出照料者心理健康受到照料者積極和消極評價兩條平行通路影響，且兩者之間存在相互作用，即抑郁情緒是積極和消極因素共同作用的結果。例如，Cheng等〔16〕發現阿爾茨海默病患者照料者感受到的負擔壓力越少，積極成就越高，其抑郁水平就越低，Del- Pino- Casado等〔17〕的研究證實高滿意度和低負擔的結合能夠緩解照料者的抑郁和焦慮情緒。然而，以往研究對積極因素和消極因素的選取標準存在差異。前人常用的積極因素包括滿意度(satisfaction)、回報(reward)、受益(benefit)等，常用的消極因素則包括感知到的壓力(perceived burden)、客觀壓力(object burden)等〔17,18〕，既有對照料資源的評價也有對照料者感受的評價。基于此，整合二因素的主觀情緒性和客觀工具性維度，有助于提升模型的概括性。

此外，自我效能感對照料者的抑郁情緒也會產生影響作用。研究顯示照料者自我效能感可以減輕由被照料者問題行為帶來的壓力，并且自我價值感高的個體往往獲得更多的社會支持并且感受到更少的壓力，抑郁水平也更低〔16,19,20〕。這是否說明照料者自身的心理特質會對照料者評價積極和消極的照料因素的認知過程產生影響？在二因素模型的框架下，納入自我效能感對探究抑郁情緒的產生和作用途徑具有補充作用。

與前人的研究〔21〕一致，本研究發現社會支持對照料者心理健康具有積極作用。這可能是因為社會支持可以通過多種渠道從“情緒性”和“工具性”兩方面為照料者提供幫助〔16〕：一方面，情感上的支持有助于照料者減輕主觀負擔感受，消除照料帶來抑郁情緒〔22〕；另一方面，“技能類”的支持通過認知干預和科普照料知識的手段可以幫助照料者提升應對策略，改善自身精神狀況和生活質量〔23,24〕。

以往的研究一致發現照料者的負擔指數與其抑郁水平顯著正相關，照料過程會為照料者帶來沉重的生活負擔和巨大的精神壓力〔25,26〕。長期照料伴隨的照料者日常活動受限、社交減少和被孤立的情感體驗，是照料者產生抑郁情緒的重要誘因〔21,27〕。此外，Papastavrou等〔25〕發現情感取向的照料者比問題解決取向的照料者報告了更高的負擔感。照料者通常無法獲得期望中來自失能老年人的感謝，卻要承受被照料者尤其是中晚期癡呆患者的言語及肢體攻擊，這會加重照料者的負面情緒。因此，照料者與被照料者在情感上保持適當的“距離”將有利于其更好地專注于照料本身并保護其自身心理健康。

結構方程模型顯示，照料者自我效能感與其抑郁情緒顯著負相關，且在照料者社會支持與抑郁水平之間起到部分中介作用，高自我效能感的照料者可以通過改變對社會支持的認知降低自身的抑郁水平。以往研究認為高自我效能感的照料者在照料過程中善于適當放松、能夠應對被照料者破壞性行為，并且能有效地控制自己的負面情緒〔28〕，他們傾向于將照料當作能力范圍內的一種挑戰并通過積極利用資源完成照料任務，以此避免因為被照料者的消極反饋而產生持續消沉〔12,16〕。此外，研究顯示自我效能感在被照料者問題行為發生頻率和照料者壓力之間存在調節作用〔20〕，提示自我效能感對于照料者認知照料壓力的調節作用，即照料者可以通過改變對情景的認知達到保護自身心理健康的目的。

研究還發現照料者負擔指數作為消極因素不僅與其抑郁水平顯著正相關，還在被照料者功能獨立性與照料者抑郁水平之間起到完全中介作用，即被照料者的失能程度通過增加照料者的負擔指數從而提升了照料者的抑郁水平。研究發現照料者的壓力水平受到來自被照料者和照料者兩方面因素的影響：一方面，疾病相關因素是照料者負擔感最重要的影響因素，被照料者的日常生活能力和工具性日常生活活動能力越好，行為和精神癥狀(BPSD)越輕，照料者的負擔感越輕；另一方面，研究發現女性、年輕、已婚、與被照料者同居、長時間照料等特征與照料者高負擔感顯著相關〔29,30〕。同時，高壓力負擔還會對照料者的身心健康產生影響，數據顯示高負擔感的照料者罹患抑郁癥和心血管疾病患病風險更高〔31〕。Denno等〔29〕的研究發現，照料者負擔指數評分每增加一分，其患抑郁癥和焦慮癥的風險就各自增加1.88倍和2.57倍。此外，照料者負擔指數的完全中介作用提示來自照料者主觀感受到的照料壓力才是其抑郁水平上升的直接因素。

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〔2017- 01- 13修回〕

(編輯 滕欣航)

Mental health in caregiver of dependent older adults: the two- factor depression model

DAI Xiang- Wei, ZHU Xin- Yi, YIN Shu- Fei,etal.

Facult of Psychology, Southwest University, Chongqing 400715, China

Objective To explore the effect of social support (positive factor) and strain index (negative factor) on caregiver depression level and the moderating effect of self- efficacy.Methods Questionnaire data was collected from 185 caregivers of old adults.Results The caregivers′ CES- D scores were negatively associated with the scores of SSQT and GESE and positively associated with the scores of MCSI. Caregivers′self- efficacy played a mediated on social support to caregiver depression level. Caregivers′strain index played a fully mediated on care recipients functional independence to caregiver depression level.Conclusions The caregivers′ depression level would be influenced by both negative and positive factors and self- efficacy has a direct and indirect effect on caregivers′ depression level.

Caregiver; Depression; Two- Factor Model; Self- efficacy

國家自然科學基金(31300856)；高等學校博士學科點專項科研基金(20130182120013)；中央高校基本科研業務費專項資金(SWU1709221)

喻 婧(1983- )，女，副教授，碩士生導師，主要從事發展與教育心理學研究。

戴向唯(1994- )，女，主要從事發展心理學研究。

B84；C91

A

1005- 9202(2017)15- 3858- 04；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.098

1 中國科學院心理研究所 2 湖北大學心理系