互聯網+城市社區醫聯體“四員一體”服務模型的構建

朱以敏 于衛華 余 梅 羅在瓊 牛 磊

互聯網+城市社區醫聯體“四員一體”服務模型的構建

朱以敏 于衛華 余 梅 羅在瓊 牛 磊

醫聯體是促進優質醫療資源縱向流動，盤活現有區域醫療資源的有效途徑。本文通過對互聯網+城市社區醫聯體“四員一體”服務模型的構建，不僅為社區醫聯體提供“四員一體”聯動家庭醫師簽約服務，還聯動社區管理、培訓與科研，實現了線上信息共享及線下的落地服務，有效增加了醫聯體單位間的粘性，真正意義上緩解了百姓“看病難”、“看病貴”的社會問題。

社區醫聯體；“四員一體”；服務模式；互聯網+

黨的十八屆三中全會決定明確提出，要“充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動”，同時“加強區域公共衛生服務資源整合”[1-2]。2015年9月8日，國務院發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確各級各類醫療機構診療功能定位，意見指出要提供系統性、連續性醫療服務目標。我院是一所三級甲等綜合性集團化醫院，具有優質的醫療資源，目前還承擔合肥市互聯網醫院建設工作。為積極響應新醫改政策，落實分級診療制度，充分發揮我院優勢醫療技術資源和互聯網醫院信息化平臺的先進功能，逐步建立規范的“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的醫聯體服務模式。我院建立城市社區醫聯體聯動家庭護士服務模式，構建了以互聯網+城市社區醫聯體“四員一體”服務模型，目前以我院區域為中心與市區21所社區衛生服務中心簽訂了醫聯體協議，從實際操作的情況來看，取得了良好的效果。現將運行情況和實踐內容介紹如下。

1 城市社區醫聯體“四員一體”服務模型的構建

1.1 城市社區醫聯體“四員一體”服務模型形成的背景 醫 聯體是促進優質醫療資源縱向流動，盤活現有區域醫療資源的有效途徑。醫聯體根據主體關系一般可分為院辦院管、醫院“托管”、協議合作、以公益為導向的松散式等4種方式[3]。院辦院管為主體醫院直接建立分院，法人關系、治理結構明確。后三者內部成員單位一般均為獨立法人，根據緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型[4]。我院醫聯體屬于協議合作半緊密型，為了增加醫聯體單位間的黏性，保證醫聯體工作穩步推進，更好地服務于社區居民及我院出院患者，彌補社區護理人才短缺、知識結構不合理與居民的衛生服務需求不相適應等問題，我院組建了“家庭護士”團隊，將優質的護理資源下沉社區，走入家庭。而醫護并行的專科團隊和社區醫院的全科團隊緊密合作、優勢互補，逐步形成了城市社區醫聯體“四員一體”服務模型。

1.2 城市社區醫聯體“四員一體”服務模型的建立

1.2.1 三級甲等醫院社會服務部的成立 我院社會服務部下設“醫聯體”和“家庭護士”辦公室。醫聯體主要是與基層衛生服務單位建立幫扶合作關系，負責醫聯體醫療支援活動、專家門診及查房、疑難危重患者會診、專業技術人員培訓、義診及健康教育講座、提供大型檢查特殊檢驗檢查及雙向轉診的綠色通道等合作 ；家庭護士有專職家庭護士4人和兼職家庭護士20人組成，專職家庭護士主要是由主管及以上具有管理及臨床經驗的專科護士組成，兼職護士由各科室5年及以上的專科護士及醫院各專業組護士組成，包括糖尿病專科護士、傷口造口專科護士、靜療專科護士、疼痛專科護士、兒科專科護士、產科專科護士、骨科專科護士、康復師、心理咨詢師及營養師等。家庭護士主要承擔醫聯體社區護理幫扶與指導、居家健康評估與干預、居家上門護理服務及患者的預約、轉診與陪同，滿足院外患者的延續護理需求。

1.2.2 城市社區醫聯體“四員一體”團隊的組成 “四員一體”團隊的組成：“四員”指1名三級甲等醫院專科醫師+1名三級甲等醫院家庭護士+1名社區全科醫師+1名社區護士；“一體”指三級甲等醫院與社區衛生服務中心簽訂同屬的一個醫聯體。“四員一體”雙方根據衛生部提出的分級診療制度及社區需求，共同組成了六大特色的“四員一體”團隊，如2型糖尿病團隊、高血壓病團隊、腦血管病團隊、孕產婦團隊、嬰幼兒團隊、特需人群(失能失智老人)團隊。“四員一體”團隊的職責：專科團隊的職責是指導、幫扶社區的醫療護理，為社區居民提供專科醫療護理、綠色轉診及上門服務；全科團隊的職責是為社區居民及簽約家庭提供基本醫療及公共衛生服務。

1.3 城市社區醫聯體“四員一體”的運行機制

1.3.1 “四員一體”聯動家庭醫師簽約服務 家庭醫師簽約工作在社區已經全面開展，目前所面對的人群是以居民個人為單位，面向轄區全人群，重點服務老年人、0～6歲兒童、孕產婦和高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者、結核病患者等人群。“四員一體”根據簽約對象進行分組，目前主要分為糖尿病組、高血壓組、腦血管組、孕產婦組、兒童組、康復組。同時根據各組疾病需求制定無償服務包和有償服務包，簽訂服務時間均為1年。無償服務包內容為12類46項國家基本公共衛生服務項目；有償服務包內容包括無償服務和增值服務，增值服務主要根據重點人群的特需需求制定。在制定服務包時將專科團隊和全科團隊的服務項明確，專科團隊提供社區專家門診、大型檢查特殊檢驗檢查及雙向轉診的綠色通道、社區醫療護理查房、社區專病化序列健康教育講座、社區慢性病咨詢回訪門診(家庭護士坐診)、家庭專病護理、家庭康復、家庭醫療處方、家庭舒緩治療、心理咨詢、婦幼保健等服務。全科團隊在專科團隊的指導下提供基本醫療及公共衛生服務。

1.3.2 “四員一體”聯動社區管理、培訓與科研 “四員一體”聯動社區管理、培訓與科研的具體內容：(1)開展一對一導師制帶教。“四員一體”內專科醫師帶教全科醫師，家庭護士帶教全科護士，通過聯合坐診、查房、開展培訓、共管患者、科室與社區對接培訓等方式實現一對一導師制帶教。(2)引入管理和科研。根據四員組成的特征，引入專科團隊的管理型及科研型人員，帶動社區管理及科研。(3)開設進修學習綠色通道。醫聯體內社區人員優先免費到我院進修學習，免費參加我院為醫聯體社區定制的繼續教育培訓項目，激勵社區人員積極參加在職繼續教育，提高醫療技術水平。(4)形成“四員一體”培訓考核體系。根據醫聯體社區計劃需求，制定區域內統一培訓計劃，通過繼續教育學分制定期對社區人員進行培訓，對培訓內容進行周期性考核和評價，持續性質量改進，逐步形成“四員一體”培訓考核體系，提升社區人員服務能力和水平。(5)培植三級甲等醫院文化和理念。社區通過“四員一體”的密切合作及“請進來，送出去”等培訓方式，逐步培植了三級甲等醫院的團隊文化氛圍，打破了社區醫療固有的思維模式,加快了其自身內涵建設的步伐。

1.4 城市社區醫聯體“互聯網+”平臺的設計 “互聯網+”平臺的設計主要依托合肥市互聯網醫院平臺的搭建。目前我院承擔合肥市互聯網醫院建設工作，具有得天獨厚的優勢。該平臺是以分級診療為核心的移動智慧醫療云平臺，“互聯網+”平臺具體功能：(1)預約、共享專家號源。醫院向社區開放、共享一定比例專家號源，“四員一體”人員根據病情幫助患者預約專家號，推動優質醫療資源下沉，提高專家病員質量，提高醫院整體服務效率。(2)雙向轉診、綠色通道。“四員一體”人員提出或接受轉診申請，優先安排就診、優先安排床位；支持“疑難雜癥上轉”和“疾病康復的下轉”；提供門診和住院兩種轉診服務，提高醫聯體整體資源利用效率。(3)遠程門診、遠程會診。“四員一體”人員遇疑難病情可通過“專家號”系統將門診或住院患者的資料，包括病史、查體、主要輔助檢查等信息傳輸到“專家號”平臺上，“專家號”平臺上的專家根據患者資料做出診斷和治療建議。(4)跨院轉檢、設備共享。醫聯體內上級單位將檢驗檢查資源放平臺上共享，“四員一體”人員幫助患者預約、選擇方便的檢查時間和地點，檢查后將報告通過云平臺返回給申請醫護人員，患者也可關注平臺查閱報告結果。(5)健康咨詢、醫患互動。為“四員一體”人員提供遠程咨詢服務平臺，對新、老患者提供在線的遠程咨詢、導診、分診等服務，增強醫院與患者的粘性和診療服務的連續性。(6)共享患者電子健康檔案。醫聯體單位通過“四員一體”平臺共建了連續、動態、共享的患者電子病歷庫，為患者轉診、會診、診治、醫療護理提供了便利條件，也為醫護人員提供了典型的案例學習資源。(7)移動居家、上門服務。居家患者需要醫護人員上門服務，只需手機關注居家微信平臺，選擇相應的居家醫療服務，填寫服務申請，“四員一體”人員就能收到居家患者的位置和請求信息，對申請服務的患者進行在線評估，依據“四員一體”團隊服務功能滿足居家患者醫療護理需求。(8)搭建社區培訓信息化平臺。通過建立四員微信群、四員手機APP、四員培訓平臺，傳輸培訓內容及患者會診信息，及時溝通，解惑答疑,快速提升了社區醫療服務水平。

2 成 效

自2016年1月構建互聯網+城市醫聯體社區“四員一體”服務模型以來，取得了良好的效果，2015年1～12月和2016年1～12月工作情況比較見表1，表2。

表1 城市醫聯體社區“四員一體”服務模型實施前后工作情況(人次)

表2 城市醫聯體社區“四員一體”服務模型實施前后工作情況(人次)

3 討 論

醫聯體作為合理分配醫療資源，提高服務效能，構建“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的分級診療模式的有效舉措，國家衛生行政部門在不同場合予以強調和推廣[5-7]。在醫聯體探索過程中，應建立緊密型直管醫聯體，同時建立合理的利益分配機制、信息資源共享機制、有效的激勵考核機制等，確保醫聯體穩妥推進[8]。在當前形勢下，我國醫聯體的模式大多還是人、財、物未通的半松散及松散型合作模式，為建立醫聯體長效合作機制，在當前國家新醫改政策效果不佳的情況下，創新合作模式至關重要。我院通過創新城市社區醫聯體“四員一體”服務模型，增加了社區醫聯體團隊的凝聚力、責任感和榮譽感，增強了社區居民對社區的信任度、滿意度及依賴感，得到了政府的認可、滿意及放心。“互聯網+”技術的快速發展，也為醫療的發展帶來了新的機遇，我院基于互聯網醫院建設的契機，創建了涵蓋咨詢預約、會診轉診、檢驗檢查協同、遠程聯合門診、患者管理、醫教協同等核心功能的跨院醫療信息共享服務平臺。平臺依托云端存儲，運用云計算和移動互聯網技術，創建了醫院與醫院之間合作、醫師與醫師之間協同、醫院與患者之間互動新模式，全面推進區域內醫療機構的協同發展，進而為群眾提供更有序、更便捷、更高效的醫療健康服務。

[1] 呂 鍵.論深化醫改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫院管理,2014,34(6)：1-3．

[2] 應爭先,鄭海埃,楊泉森,等.對城市大型醫院優質醫療資源下沉若干問題的思考[J].中國醫院管理,2013,33(6):1-3．

[3] 張文燕.醫聯體躍進[J].中國醫院院長，2014(1):50-51．

[4] 曾耀瑩,石應康.應對構建醫聯體六挑戰[J].中國醫院院長，2013(24):41．

[5] 朱 凡,高衛益,馬 捷,等.新醫改背景下瑞金醫院一盧灣醫療聯體實踐與思考[J].中國醫院管理,2013,33(5):10-12．

[6] 許志紅,周 侃,張 玲,等.三級醫院與社區衛生服務機構雙向轉診的實踐與體會[J].臨床醫藥實踐,2013,22(1):72-74．

[7] 胡仕坤,楊瑞民.重組模式下三級公立醫院優質資源下沉縣域的實踐[J].中國醫院管理,2013,33(8):11-13．

[8] 余開煥,馬 鵬,任 俊.信息共享在綜合醫院托管社區衛生機構中的展望[J].中國衛生質量管理,2014,21(3):106-107.

(本文編輯 崔蘭英)

Construction of Internet +urban community health alliance "four-in-one" service model

ZHU Yi-min,YU Wei -hua,YU Mei,et al

(The First People’s Hospital of Hefei, Hefei 230061)

NIU Lei

(Luyang District Xinlin Community Health Service Center of Hefei,Hefei 230001)

Health appliance was an effective approach to promote the longitudinal flowing of high-quality medical resources and activate the existing regional medical resources. In this paper, the construction of Internet+ urban community health alliance “four-in-one” service model did not only provide “four-in-one” linkage family physician signing service for the community alliance, but also link the community management, training and scientific research, realized the online information sharing and offline implementation service, effectively increased the cohesion between the health alliance units and really relieved the social problems of “difficulty in medical seeking” and “high medical fee” of the common people.

Community health alliance;“Four in one”;Service model;Internet+

230061 合肥市 安徽省合肥市第一人民醫院社服部(朱以敏，于衛華，余梅，羅在瓊)，合肥市廬陽區杏林社區衛生服務中心(牛磊)

朱以敏：女，本科，主管護師，護士長

2017-04-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.039