顯微血管減壓術治療面肌痙攣臨床療效分析

葛留鎖，解 飛，桑 林，鄭 重，周 峰，馬延山*

（北京豐臺醫院神經外科，北京 100071）

顯微血管減壓術治療面肌痙攣臨床療效分析

葛留鎖，解 飛，桑 林，鄭 重，周 峰，馬延山*

（北京豐臺醫院神經外科，北京 100071）

目的探討顯微血管減壓術治療面肌痙攣的臨床療效和手術方法。方法選取2006年1月～2016年6月我科收治的經乙狀竇后后入路行顯微血管減壓術治療的面肌痙攣患者臨床資料366例，統計分析患者手術前和術后Cohen評級改善程度、責任血管分布區域。結果術后隨訪12月，無失訪，面肌痙攣術后痊愈356例（97.26%），緩解10例（2.73%）；術后Cohen評級顯著優于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05）；責任血管：術中發現責任血管者364例（98.63%），其中小腦前下動脈及分支238例（65.20%），小腦后下動脈及分支91例（24.86%），小腦前下動脈合并小腦后下動脈及分支19例（5.19%），椎動脈合并小腦前下（或后下）動脈及分支16例（4.37%），未見明顯血管壓迫2例（0.54%）；術后并發癥：聽力障礙9例，輕度面癱3例，隨訪結束時，并發癥均消失。結論顯微血管減壓術治療面肌痙攣具有臨床療效確切，安全性高等特點，值得臨床推廣運用。

面肌痙攣；顯微血管減壓術；血管壓迫；臨床療效

面肌痙攣是一種的常見腦神經疾病，其主要臨床表現為一側顏面部面神經及其分支支配區域肌肉出現不自主抽搐的神經功能失調性疾病，給患者生活質量造成的巨大的影響。目前，學術界普遍認同Jannetta提出的面神經出腦干區受壓假說[1]，我科自2006年1月開始采用顯微血管減壓術治療面肌痙攣，取得了較好的臨床療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2016年6月我科收治的經乙狀竇后后入路行顯微血管減壓術治療的面肌痙攣患者臨床資料366例，其中男120例，女146例；年齡17～77歲，平均49.23±4.68歲；疼痛部位：右側219例，左側147例；病程：3月～18年，平均4.76±3.12年；臨床表現主要是面神經5支運動分支中的一支或幾支受累，部分患者伴有其它腦神經癥狀，包括眩暈、耳鳴、三叉神經痛等。所有患者術前均行常規MRI和MRA可見可疑責任血管，且均已常規排除了顱內占位性疾病所導致的繼發性痙攣。

1.2 手術方法

患者均采用氣管插管行全身麻醉，麻醉成功后取對側臥位，患側朝上，耳后乳突做橫行切口標記，常規術區消毒、鋪巾，沿標記線依次切開頭皮、皮下及肌層，撐開器撐開，顱骨鉆鉆孔，咬除部分顱骨，開一大小約3.0cm×3.0cm骨窗，暴露乙狀竇邊緣后，弧形剪開硬腦膜，在顯微鏡下切開橋腦和小腦之間的蛛網膜間隙緩慢釋放腦脊液，采用自動拉鉤從外向內牽拉小腦，若巖靜脈對于術野阻礙嚴重時，視情況處理，必要時可予以電灼處理，充分暴露面神經及其周圍責任血管，探查面神經顱內段全程。于高倍顯微鏡下解剖游離責任血管，在血管、神經之間間隙內置入墊片，確保墊片穩定置入后，充分探查神經全程，確保神經根部到內耳門全程無受壓及牽拉，探查術區無出血等異常表現后，縫合縫合硬腦膜以顱骨網板固定，逐層縫合關閉術野。整個手術過程中，確保所有操作不接觸到神經根，對于無責任血管的患者均嚴密松解蛛網膜對面神經根造成的粘連。

1.3 評估標準

面肌痙攣整體療效評估[2]：無效：面肌痙攣無緩解；緩解：術后存在面肌抽搐癥狀，但較術前明顯降低；痊愈：術后半月內面肌痙攣癥狀未發生。面肌痙攣Cohen評分標準[3]：4級：面肌嚴重痙攣及功能障礙，如無法持續睜眼；3級：痙攣明顯，但功能障礙較輕；2級：面肌自發輕微顫動，無功能障礙；1級：外部刺激時引起面肌輕度顫動；0級：無顫動。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0對實驗數據進行統計學分析。記數資料采用百分率表示，等級資料統計學分析采用秩和檢驗進行。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結 果

術后隨訪12月，無失訪，面肌痙攣術后痊愈356例（97.26%），緩解10例（2.73%）；術后Cohen評級顯著優于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05）具體見表1.責任血管：術中發現責任血管者364例（98.63%），其中小腦前下動脈及分支238例（65.20%），小腦后下動脈及分支91例（24.86%），小腦前下動脈合并小腦后下動脈及分支19例（5.19%），椎動脈合并小腦前下（或后下）動脈及分支16例（4.37%），未見明顯血管壓迫2例（0.54%）；術后并發癥：聽力障礙9例，輕度面癱3例，隨訪結束時，并發癥均消失。

表1 患者手術前后Cohen評級比較（n）

3 討 論

目前，面肌痙攣的治療方法較多，較為常見的主要采用卡馬西平、苯妥英鈉等抗癲癇藥物進行治療，同時注射肉毒素、針灸、按摩等也是較為常見的治療方法[4]，但治療效果欠佳。根據Jannetta提出的面神經出腦干區受壓假說[1]我們認為顯微血管減壓術可以從病因上對疾病進行治療，獲取更加滿意的臨床療效，結合相關文獻[5,6]，顯微血管減壓術確實取得了較為滿意的治療效果。筆者在手術過程中主要發現，為了獲取較為良好的預期效果，我們需要從以下四個方面加以注意：①手術體位的穩定性：由于手術時間較短（基本在60-120分鐘內完成），我們沒有采用創傷較大的頭架，而是采用頭圈加用充分的棉墊保護來固定患者頭部，并采取患側對側臥位，此體位有助于充分緩慢釋放腦脊液造成小腦的自然塌陷，最終充分暴露腦橋小腦角的局部結構，減少對于小腦的不必要牽拉[7]；②穿支及術區的屬支靜脈合理處置：在釋放腦脊液后，自外向內牽拉小腦的過程中，部分患者穿支靜脈可能對手術野造成阻擋，我們的體驗是充分游離、松解周圍粘連、增厚的蛛網膜及蛛網膜小梁即可有效分離開阻擋之靜脈，盡可能為手術操作創造空間，實在無法游離時，在確保切斷靜脈不會造成腦干靜脈回流障礙時可電凝切斷，但要確保離斷、止血充分，防止術后出現血腫[8]；③徹底探查：術中骨窗外側要暴露到乙狀竇邊緣，嚴禁因術窗未開到位而粗暴壓迫、牽拉腦組織，這樣既得不到良好的暴露又損傷了周圍腦組織及血管神經，增加術后并發癥的出現；弧形剪開硬膜后，應鏡下緩慢吸出枕大池腦脊液，這樣可有效避免腦組織塌陷過快造成小的穿支血管斷裂出血，腦組織塌陷后以小腦絨球為標志，找到后組神經根部于其下方可見面神經出腦干段及壓迫的責任血管，操作墊棉時應動作溫柔、小心，避免責任血管與腦干及面神經間小滋養穿支損傷，造成術后面癱、聽力下降等合并癥的出現。再仔細探查區域內可能存在的責任血管，特別是椎動脈壓迫時候，常在其深面伴隨小腦前下（或后下）動脈同時壓迫神經，避免遺漏責任血管。④有效預防術后并發癥：術中要注意對切口后部皮神經及枕動脈的保護，術中動作輕柔，防止反復、大力牽拉腦組織及神經血管；當術中由于反復牽拉而出現相應血管痙攣、僵直時，則應立刻暫停操作，予以溫鹽水沖洗術區，待血管恢復后再行操作；術中暴露欠佳時，盡量利用床頭旋轉、調節顯微鏡頭方向以達到完全更好的暴露術區的目的；術后嚴密修補、縫合硬膜，并將開放的乳突氣房以骨蠟嚴密封閉以預防術后耳鳴及腦脊液漏；若病人存在年老體弱，術中血管牽拉較重，術后早期出現頭暈、頭痛、甚至面癱則術后應盡早靜點改善微循環藥物，并適當延長激素應用時間。

[1] Ishikawa M,Tanaka Y,Watanabe E,Microvascular decompression under neuroendoscopic view in hemifacial spasm:rostraltype compression and perforator- type compression[J].Acta Neurochirurgica,2015,157(2):329—332.

[2] 別小華,薛俊剛,袁武軍,等.全程減壓與常規顯微血管減壓術治療面肌痙攣的療效比較[J].山兩醫科大學學報.2015,46(4):360—364.

[3] 許 斌.神經內鏡輔助下顯微血管減壓術治療面肌痙攣的臨床療效與安全性[J].中國實用神經疾病雜志,2016,19(20):918-922.

[4] 吳月奎,王尚武,張永強,等.微血管減壓術治療原發性面肌痙攣后延遲治愈現象及意義探討[J].中華神經醫學雜志,2014,13(12):1274—1277.

[5] 汪 雷,胡火軍,馬金陽,等.內鏡輔助下小腦腦橋裂人路面神經減壓術治療面肌痙攣的療效[J].中國實用神經疾病雜志,2015,18(9):19-20.

[6] 姜成榮,倪紅斌,戴宇翔,等.青年面肌痙攣患者的臨床特征及顯微血管減壓術療效分析[J].中華神經外科雜志,2015,31(3):259-263.

[7] 龔正林,楊甜甜,羅 銳,等.顯微血管減壓術治療原發性面肌痙攣的療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2016,19(16):31-32.

[8] 許中華,王 健,唐炎巢,等.顯微血管減壓術治療面肌痙攣31例分析[J].中國血液流變學雜志,2014,21(4):545—546.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.026.4972.02

馬延山