家庭醫生簽約制之“上海模式”

文/本刊記者 徐書賢

家庭醫生簽約制之“上海模式”

文/本刊記者 徐書賢

家庭醫生簽約的關鍵詞不是“限制”，而是“便捷”，推行簽約的方式不是“強制”，而是“自愿”，吸引老百姓的不是“空口號”，而是“獲得感”。

4月13日，全國家庭醫生簽約服務現場推進會在上海召開，國務院醫改領導小組副組長、國家衛生計生委主任李斌在會上充分肯定了上海等地開展家庭醫生簽約服務工作的經驗。

上海家庭醫生簽約服務的推進工作，除了得到了官方的肯定，也經受了民意的檢驗。今年4月份發布的上海市行業服務質量測評結果顯示，2016年社區衛生行業的公眾滿意度達到近年來最高水平，為86.24分，位居上海十大服務行業首位。

另據第三方調查顯示，上海居民對家庭醫生知曉率近九成，92.1%的居民表示找家庭醫生就診很方便，對家庭醫生服務態度、服務效果的滿意度分別達到95.5%和89.1%。社區衛生中心連續五年保持上海服務窗口單位首位。上海公立醫療機構患者滿意度測評，社區衛生服務中心門診連續四年高于三、二級醫院。

綜合以上多個數據，可以看出上海家庭醫生簽約服務能夠讓大多數居民滿意，其背后是一系列周密的配套制度的支持和執行落實。

“羅馬不是一天建成的”，究竟讓大家驚嘆不已的家庭醫生簽約制之“上海模式”是如何一步步建立起來的呢？對此，《中國醫院院長》雜志記者采訪了上海市衛生計生委副主任吳乾渝。

試點效應初顯

《中國醫院院長》：吳主任您好，能否請您介紹一下目前上海家庭醫生簽約服務的最新進展情況？

吳乾渝：2011年上海啟動家庭醫生制度試點，由社區衛生服務中心全科醫生擔任家庭醫生，在自愿的原則下，通過服務過程引導與社區發動，逐步與居民建立簽約服務關系，引導居民認識、接觸與逐步接受家庭醫生服務，初步建立家庭醫生與簽約居民之間的聯系，我們稱之為“上海家庭醫生制度1.0版”。截至2016年底，全市家庭醫生共簽約常住居民超過1000萬人，簽約率超過45%，家庭醫生與居民的簽約服務關系正在逐步建立。

2015年11月，在家庭醫生簽約基礎上，上海啟動了“1+1+1”醫療機構組合簽約試點（即居民可自愿選擇一名社區衛生服務中心的家庭醫生簽約，并可再在全市范圍內選擇一家區級醫院、一家市級醫院進行簽約），優先滿足本市60歲以上老年人、慢性病居民、婦女、兒童等重點人群簽約需求，著力打造家庭醫生制度2.0版，力求通過進一步緊密簽約服務關系，提升家庭醫生初級診療能力與健康管理能力，逐步建立起分級診療制度，全面實現家庭醫生守門人職能。

2017年6月19日，全市所有社區衛生服務中心均已啟動“1+1+1”醫療機構組合簽約試點，實現100%社區覆蓋。截至6月23日，共簽約“1+1+1”居民201.63萬人，常住居民簽約率達到9.17%，其中60歲以上常住居民簽約率達到44.81%，簽約覆蓋穩中有升。2017年以來，簽約居民門診77.09%在簽約醫療機構組合內，57.77%在簽約社區內，比去年同期提升0.29個百分點，同時人均就診頻次同期下降0.46次，就診下沉效應初步顯現。

2016年8月3日，上海市“1+1+1”家庭醫生簽約服務為居民提供“延伸處方”。

《中國醫院院長》：上海推行家庭醫生簽約服務能夠取得實效，您認為有哪幾方面的主要原因？

驅動形式 ....................................................中置后驅

吳乾渝：第一，大數據分析，精準政策設計。在推行上海家庭醫生制度2.0版本之前，我們就一直在思考，什么樣的制度設計，既能夠引導醫療資源更有效率地利用，同時又容易被大多數居民所接受，這個時候我們首先進行了大數據的科學分析。我們依托“上海健康網”，對2013-2014年期間12個月度全市所有醫療機構1.92億次條的門診就診記錄（剔除外地來滬就診的記錄）進行分析，我們發現，本市居民就診人次中，60歲以上老年人占比最高（57%），其門診在社區衛生服務就診占比最高（58%）。60歲以上老人門診就診，雖然目前的醫保報銷制度允許自由就診，但在市級醫院就診時,12個月內固定選擇同一家醫院的比例接近70%,在區級醫院就診時,固定選擇同一家醫院的比例超過80%,社區衛生服務中心這一比例為75%。

因此，大數據為我們揭示，現階段上海就診人群中，60歲以上老年人是主體，對社區衛生服務中心有較好的利用度，且其就醫習慣有一定規律可循，一般一年內1家市級醫院、1家區級醫院和1家社區衛生服務中心就能夠滿足其就醫的需求。因此，根據大數據分析的結果，我們設計了“1+1+1”醫療機構組合簽約政策，即針對當前服務需求最大的老年人，同時也較容易讓居民接受這樣的簽約方式，我們希望用幾年的時間，通過漸進式的改革方式，使大部分人群都能夠接受家庭醫生簽約首診服務，為簽約居民提供更有針對性的衛生服務，構建起科學合理的就醫秩序。

第二，針對性服務，提升居民依從。無論從制度設計上，還是資源供給上，我們都給予家庭醫生充分的服務資源，讓簽約居民從服務針對性、便捷度、有效性、全面性等方面充分感受到簽約的好處，充分體會到簽約的紅利，增強簽約的黏度與依從性。

現階段，在上海我們統一推行七個方面的簽約服務：一是由家庭醫生對簽約居民的健康狀況進行評估，幫助簽約居民明確主要健康需求，并制定實施有針對性的健康管理方案；二是提供基本診療、社區康復與護理等基本診療服務，為通過預約的簽約居民在社區衛生服務中心內提供優先就診服務；三是對簽約居民優先轉診至上級醫療機構，試點期間市級醫院門診預約號源的50%，在預約開放期的前50%時段，優先向家庭醫生與簽約居民開放，確保通過家庭醫生轉診的簽約居民可優先獲得上級醫療機構專科資源；四是利用多種途徑（健康咨詢熱線、網絡咨詢平臺等）向簽約居民提供健康咨詢服務；五是為簽約居民提供更便捷的配藥政策，一方面對簽約且納入家庭醫生慢病管理的患者，可單次滿足所需品種治療性藥物1～2個月的用量，另一方面對經家庭醫生轉診，在上級醫療機構就診后回社區的簽約居民，家庭醫生可延續上級醫療機構長期用藥醫囑，開具與上級醫療機構相同的藥品；六是對確有需求并符合要求的簽約居民，優先建立家庭病床；七是協助簽約居民開展醫療費用的管理，幫助簽約居民合理控制醫療費用。

第三，科學性考核，注重有效簽約。上海在對家庭醫生簽約服務考核指標體系的設計中，從一開始就不是單純地去看簽約服務覆蓋率，而是更關注簽約后有效服務的情況，從簽約覆蓋、就診流向、就診頻次、醫療費用、健康管理、居民反響等多方維度形成對簽約服務的科學考核，促使家庭醫生主動服務，提高服務針對性與有效性。同時，我們還依托信息化，開發了“上海市社區衛生服務綜合管理APP”，實時掌握全市每個區、社區、家庭醫生簽約服務情況，動態、客觀反映各區、各社區的工作進展，以形成試點“自我督導、透明倒逼”機制。

第四，信息化助力，支撐服務運行。我們始終堅持“制度+科技”，結合“1+1+1”簽約后配套的各項優惠服務政策，上海已經建立了完整的家庭醫生服務的支持平臺，一是全市簽約信息平臺，實現在家庭醫生工作站上的電子簽約，并在部分試點社區探索利用移動客戶端更加多元場景的簽約，簽約信息在全市后臺統一維護，確保簽約身份的唯一識別，并通過簽約信息平臺實現簽約期內解約、變更，以及簽約期滿后續約等服務；二是預約轉診平臺，按照“兩個50%”原則，即市級醫院門診預約號源的50%，在預約開放期的前50%時段優先向家庭醫生與簽約居民開放，上海建設了全市預約號源管理平臺，已介入36家市級醫院7700余名專科醫生，每天有1萬多個市級醫療機構專家門診號源優先預留給家庭醫生；三是延伸處方配送平臺，為滿足簽約居民在家庭醫生處合理的用藥需求，上海實施了延伸處方政策，所延伸的藥品如果社區本地藥庫里沒有，可通過信息化手段由第三方物流及時配送至社區衛生服務中心、站點、居民就近藥房與居民家中，大大方便了簽約居民的用藥便捷性。

推行難點解析

《中國醫院院長》：近年來，上海在家庭醫生簽約服務推行中遇到的困難主要來自于哪些方面？

吳乾渝：我想我們始終面臨的一個難點在“建立以家庭醫生首診為核心的分級診療制度”與“老百姓既有的自由就診習慣”之間的碰撞，對很多居民而言，并不是不愿意與家庭醫生簽約，而是擔心簽約后會限制其就醫的自由，在家庭醫生這里首診，會耽誤病情的診治。

因此，我們在制度設計中，始終圍繞兩個關鍵詞，一個是“自愿”，一個是“引導”。“自愿”是基礎，也就是簽約不是強制的，簽約后的就診選擇也不是強制的，“引導”是手段，也就是簽約后通過剛才提到的一系列優惠政策與便捷服務，引導居民“自愿”就診下沉。同時根據患者情況，原則是應轉盡轉，并建立優先轉診的通道。

我們始終堅持的一點是，簽約與分級診療一定不是限制老百姓的就醫，或者為老百姓的就醫人為地設置障礙，而是希望通過簽約家庭醫生對居民健康的全程管理、對疾病初診的精確甄別、對衛生資源的合理調配，使老百姓可以更加便捷地獲得其最需要、最適宜的醫療衛生服務。所以，簽約的關鍵詞不是“限制”，而是“便捷”，我們推行簽約的方式不是“強制”，而是“自愿”，我們吸引老百姓的不是“空口號”，而是“獲得感”。

《中國醫院院長》：上海2011年率先探索建立家庭醫生制度，如今回顧一下，前期做的最重要的幾項工作是什么？

吳乾渝：2011年，當上海開始探索家庭醫生制度的時候，“家庭醫生”對廣大居民而言還是相當陌生的，不僅居民不知道，很多社區醫務人員自身對于“家庭醫生”與“家庭醫生制度”的理解也是不全面的。因此，在試點伊始，我們就把當時工作的重點放在了“品牌鍛造”上，也就是在居民身邊打響“家庭醫生”這個品牌，讓越來越多的居民知道、理解、接受與信任“家庭醫生”，這個“品牌鍛造”的關鍵，事實上還是在家庭醫生自身綜合能力的提升，我們一直講，這是家庭醫生的核心價值，也是我們制度的“底氣”。

在提高家庭醫生綜合能力方面，上海做了以下努力：一是夯實源頭培養，開展全科規培。上海是我國率先實施全科醫生規范化培養的地區，從2006年起在全國率先招收臨床醫學專業本科生進行三年全科醫師規范化培訓，2011年起全面納入上海住院醫師規范化培養體系，也就是說，上海全科醫生的培養與專科醫生渠道是一致的，水平是同質的，能力是專業的。上海目前共有全科醫生7000多人，達到每萬人口2.9名全科醫生，超過了國家2020年的規劃目標（城市地區每萬人配置全科醫生2人）。

二是做實崗位培訓，拓展學習空間，建立全科醫生能力評估基地。通過“評估、培訓、再評估”提高培訓的針對性與有效性；培養外向型人才，每年選派優秀全科醫生、社區護士赴國外全科診所進行培訓；重點培養青年與骨干人員，出臺了《上海青年醫師培養資助計劃》，帶動整個社區醫務人員能力水平的提高。

三是建立家庭醫生目標薪酬制度，推動社區衛生服務中心平臺與家庭醫生建立契約關系。明確家庭醫生目標責任與匹配資源，統一家庭醫生的“責、權、利”，充分賦予家庭醫生在資源配置、團隊組建、任務分配、考核管理上的責任主體地位，對家庭醫生實施目標責任薪酬制，建立新型的生產責任關系，充分激發家庭醫生服務活力。

四是開展一系列評優激勵，提高社會認同，2013年起，聯合市醫藥衛生發展基金會、新聞媒體等連續幾年評選“上海市十佳家庭醫生”，我們聯合上海市慈善基金會唯愛天使基金設立了“全科醫師基層服務卓越獎”，評選出“卓越獎”獲得者和提名獎各20位。其中涌現出一批在全國、全市產生廣泛影響的先進典型。這些表彰激勵舉措，切實增強了家庭醫生和社區衛生工作者的職業認同感，進一步提升了他們的社會地位。

五是優化職稱結構，擴充發展空間，合理設置崗位職稱結構。重點提高社區衛生服務中心中高級崗位比例，成立上海市衛生系列社區衛生高級專業技術職務任職資格評審委員會，強化社區特點的技能和業績考核，把握評審導向，提供良好的職業發展路徑。

2016年8月4日，上海市閔行區龍柏社區衛生服務中心的家庭醫生韋莉君冒雨前往簽約患者家中。

模式可否復制

《中國醫院院長》：您認為家庭醫生簽約服務“上海模式”主要是指什么？同時，許多業內人士也表示，家庭醫生簽約服務的“上海模式”是不可復制的，那么在各地推行家庭醫生簽約服務的過程中，您認為“上海模式”可供借鑒的經驗和探索有哪些？

吳乾渝：“上海模式”應該說得到了各級領導和社會各界的肯定，2015年10月，WHO總干事陳馮富珍女士實地參觀了上海市閔行區古美社區衛生服務中心，考察了上海推進“1+1+1”簽約與構建分級診療制度試點情況，予以充分肯定，認為上海的這套政策設計與工作模式可以在全中國予以推廣。今年3月，國家衛生計生委在上海召開簽約服務現場會，李斌主任也對上海的工作給予了充分肯定，同時也提出了更高要求與殷切期望。更重要的是，我們聽到越來越多老百姓對于這一模式的認可，有家庭醫生跟我們講，如果1.0版本的簽約還需要家庭醫生挨家挨戶去做自我介紹的話，這一次2.0版本的簽約有越來越多的居民通過口碑相傳主動跑來要求簽約，我想這是我們最樂于看到的。

“上海模式”是我們針對上海居民的實際健康需求、就醫現狀與上海醫療衛生服務體系的整體情況而設計推行的，沒有一種模式是可以“照搬”的，事實上，在國家衛生計生委的統一領導下，全國各省區市都在推行家庭醫生簽約服務過程中形成了符合自身特點的制度模式，我們也一直在從兄弟省區市的先進做法中汲取寶貴經驗，我想這一定是一個取長補短、共同推進的過程。

如果說“上海模式”有什么值得借鑒的話，我想強調一下的是，我們在推進這項工作中始終遵循的三點原則。

第一，家庭醫生制度不僅僅是社區衛生服務模式的轉變，而是為居民提供基本衛生服務制度的建立；分級診療不是單純的診療秩序的理順，而是整個醫療衛生服務體系的完善與重構。

第二，分級診療不是不同級別醫療機構之間的分層，而是全科與專科之間的有序銜接，是預防與治療之間的有機融合。

第三，家庭醫生簽約首診，推動建立分級診療不是對居民就醫的限制，而是通過家庭醫生的幫助讓居民更便捷地獲得更有針對性的醫療衛生服務。