家庭醫生簽約制之中國困境

文/廖新波

家庭醫生簽約制之中國困境

文/廖新波

要想全面推進家庭醫生簽約服務制，政府得從政策支持、薪酬支持、任務設計等方面進行調整。

去年，國務院醫改辦等6部門聯合印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》提出，到2020年，力爭將家庭醫生簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務度的全覆蓋。

家庭醫生是居民健康的“守門人”，簽約服務制度是一項非常好的制度。可是，就算簽了，你約嗎？——理想很豐滿，現實很骨感！原因是什么？一方面是老百姓對家庭醫生的信任問題——醫療服務能力弱，另一方面是老百姓“自然而然”到大醫院看病就醫的習慣問題——缺乏有力的制度杠桿。

廣東衛生廳原副廳長、巡視員廖新波

國外的家庭醫生簽約制度

不管在市場化國家還是在福利性國家，家庭醫生簽約制度都是一項基本國策。以市場化的美國為例，市場機制促使居民不得不選擇“私人醫生”。在美國，看病的過程其實是由患者的保險形式決定的。美國保險形式很多，較為廣泛的是HMO（Health Maintenance Organization）和PPO（Preferred Provider Organization）。HMO要求被保險人選擇家庭醫生，轉診需要家庭醫生認可和推薦，被保險人就診需要在保險覆蓋網絡內進行。PPO沒有規定家庭醫生，轉診不需要家庭醫生推薦，但是需要保險公司同意；被保險人可以跳出保險覆蓋網絡就診看其他醫生，但如果這樣自費費用就會很高。總體來說，HMO保險費用相對比PPO便宜。因此，投保者還是會“自覺”選擇自己的家庭醫生。另外就是“看病難”，因為不知道找誰，所以，就“自覺”選擇自己的家庭醫生。美國每年有12億人次的就診量，其中81%發生在家庭醫生的診所。

再以福利性國家英國為例，他們實行全科醫生(General Practitioner,以下簡稱“GP”）“守門人”制度，所有居民必須在全科診所注冊后，才能進入衛生系統。有病先看GP是英國人享受免費醫療福利的必要條件。除急診外，英國醫院不直接接收普通門診患者。因為公立系統醫院所有的門診患者都是由全科醫生轉診而來，政府購買了全科醫生的服務，沒有全科醫生的轉介，患者是住不了醫院、看不了專科醫生的。雖然行政部門對全科診所轉診率沒有硬性要求，但轉診率會作為診所質量評價的一個指標，過高的轉診率還將影響到全科診所的聲譽。因此，GP一般不輕易將患者轉診到醫院（轉診率為10%左右）。

當然，GP一般不輕易轉診也是有其實力的。在英國，GP需要經過為期10年的規范化培訓才能取得獨立執業資格，其臨床能力較強，能夠處理包括兒科在內的常見專科疾病。即使GP處理不了，有時不一定非得將患者轉診到醫院，而是由GP向專科醫生征詢處理意見，再進行處置。確實需要轉診的，GP須給專科醫生寫轉診信，描述患者的基本情況，通過信息系統、電子郵件或傳統信件的方式將轉診信發給專科醫生。全科診所幫助患者預約檢查或掛號，并負責通知患者具體時間、地點，患者不需要自己跑。患者有權要求轉診到指定的醫院，但一般情況下，患者出于對GP的信任，很少自己選擇醫院。英國門診服務90%左右由全科診所提供，平均每人每年在全科診所就診次數為5.5次（中國年人均診療次數為5.6次）。

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全科醫生網絡化是基礎醫療解決之道

網絡全科醫生制度是傳統家庭醫生制度的網絡化，是運用市場機制一個實現醫生贏、居民贏、政府贏多贏的組織形式。基本沒有法律障礙，只有觀念障礙。

【意義】

1.既可以根據政府意志實現基本公共衛生服務，也可以提供基本醫療服務和個性化服務。

2.合理分診分流患者，減少就醫的盲目性，提高公眾的健康素養，醫保、財政資金使用更加合理！

3.考核更加真實可行，根據家庭醫生設定關鍵績效指標（KPI），使醫生能夠更加規范地提供服務，可通過網絡滿意度調查了解簽約居民的滿意度并作為簽約醫生的績效評估參考。

網絡根據KPI自動生成績效表，對簽約家庭醫生進行績效動態考核：年度考核評ABC三級，外加年資分值。次年的級別可根據上年的表現晉升或下降。

中國家庭醫生簽約制之難

在我們國家，家庭醫生簽約制為什么就這么難呢？

只有在中國，醫生之間、醫院之間有等級之分。其實，把醫院服務分級是封建等級觀念。美國的醫院沒有等級之分而且能力均衡，是建立在醫療服務的規范化操作和醫生的規范化培養之上的。比如，同一個肺炎的患者，進入一般社區醫院和到高大上的哈佛醫院，他們之間的檢查、診斷、用藥、住院時間等都是一樣的。正是由于同一個病在社區小醫院的處理結果與在大醫院的相似，因而患者沒有必要千里迢迢趕去大醫院。這就是美國百姓愿意在當地社區醫院看病，而不是擠破頭去哈佛、梅奧的原因。然而，均質化、高水平的全科醫生恰恰是中國的軟肋。

中國的三級醫療制度名存實亡，但行政準入森嚴。技術準入制度、基本藥物制度和醫院等級評審制約著基層醫療機構的發展。基層醫療機構等級低，技術開展不了，藥品不全，患者往大醫院跑，基層醫療機構想留住患者卻“有心無力”；同一個醫生在不同等級的醫療機構，價值不同，醫生往大醫院跑，基層醫療機構想留住醫生也是“有心無力”。患者跑了，經驗積累少了，基層醫療機構發展平臺也小，醫生怎能不跑？醫生跑了，想就近就醫也不行了，醫保支付相差也不大，患者怎能不跑？基層醫療機構陷入既缺醫生也缺患者的惡性循環。

說到底還是我們沒有“準備好”，政府的引導與市場的推動沒有有機地結合起來，甚至兩者是對抗的。

首先，如果是政府主導的，就不應該忘記醫學的“初心”——預防為主，盡量使居民少生病。那么，靠現在那微薄的公共衛生經費和本來就無法施展技能的社區醫生/全科醫生來提供基本醫療服務，怎么能行？如果是市場的，就應該廢除技術準入和醫院等級，使醫生不因在不同的醫院或診所價值不一樣，而且技術跟醫生走，基本藥物也與醫院等級脫鉤。

其次，制定好簽約基本醫療服務包，使其服務與價格掛鉤，服務質量與關鍵核心指標掛鉤（KPI）。這是打包付費以及考核家庭醫生的基礎。

第三，做好宣傳工作，讓居民明白家庭醫生的價值與意義。這是建立起居民信任家庭醫生的第一步。

第四，醫保與保險公司要同步跟進，確立起支付制度是鼓勵患者選擇家庭醫生，而不是鼓勵患者住院和到大醫院看門診的宗旨。誰付費，誰就應該有話語權，不愿“得罪”參保人，做“好好先生”，最終還是要付出代價的。要充分發揮支付制度的杠桿作用。

第五，積極推進大醫院職能的轉變，控制公立醫院規模擴張。目前財政補償不足導致醫院為了生存與發展盲目做大做強，甚至“大小通吃”。這座牢固壟斷體制所筑成的高壩里盈聚著龐大的醫療資源，卻無法釋放到水壩下。應推進醫師多點執業，允許大醫院的醫生以合理體現勞動價值的價格到社區開設醫生工作室，并鼓勵他們與居民簽約。

第六，從根本上努力培養好全科醫生，并使他們得到社會和同行的尊重。大凡在國外，居民與專科醫生對全科醫生都是很尊重的，而且收入不會像我們國家如此之差。在美國，全科醫生社會地位較高，專科醫生非常尊重他們，而且全科醫生與專科醫生相互配合，社區醫療給計劃，臨床給支持，患者和醫療團隊交流互動。

第七，積極推進互聯網+社區醫療，把傳統的社區醫療、公共衛生與互聯網相結合，使家庭醫生簽約進化為網絡簽約全科醫生。網絡全科醫生是一條可行之路，目前沒有法律障礙，只有觀念上的障礙。網絡簽約全科醫生制度是“互聯網+”下實現多贏的組織形式，既合理分診分流患者，減少患者就醫的盲目性，又提高公眾健康素養，使醫保資金使用更加合理，達到“醫生贏、居民贏、政府贏”。因此，網絡簽約全科醫生中該政府支出的，政府就要合理支出。

在這里，筆者也要提一下，我國還沒有建立起科學的慢病管理模式。在美國，80%的疾病是在門診解決，而且全科醫生是主力軍，這種慢病管理已形成體系，并且有組織和政策的支持，如慢病照護模式、同伴支持管理模式、專業人員指導的團體交流管理模式、自我管理能力訓練計劃、同伴輔導等，而在我國基本上是脫節的。所以，要想全面推進家庭醫生簽約服務制，政府得從政策支持、薪酬支持、任務設計等方面進行調整。

要讓家庭醫生感到無上光榮

家庭醫生要充當守門人角色，為所簽約居民提供基本醫療服務，包括一般疾病預防與治療、疾病的康復保健工作，也應該讓一些適宜技術可以在社區進行，支付制度也應是鼓勵居民在門診解決問題，而不是使簽約醫生“無所事事”和無用武之地，比如，在大醫院可以開的慢性病藥物在社區同樣可以開到，而不至于使居民因無藥而返回大醫院。

政府應該給予相應補貼，補貼程度不能低于一般公務員水平，甚至可以高過公務員水平。在國外，全科醫生的社會待遇都是處于中上水平，只有這樣家庭醫生才能做活，才能解決問題、留住人，讓他們覺得做家庭醫生無上光榮。在英國，專科醫生非常尊重全科醫生,因為他們的患者來源全靠全科醫生轉診提供。

目前，簽約制度依然存在不少問題，導致有人說現階段的家庭醫生簽約與否沒有區別。這主要是我們的設計有問題或沒有很好的“責任制”與績效管理。簽約是個好制度，關鍵是簽約之后怎么考核和怎么提供有效服務，才是真正的難題。我們不能從一個極端走向另一個極端，把簽約當“醫改數字指標”就錯了。現階段關鍵是可以用什么手段提升簽約醫生的水平服務能力，應根據核心關鍵指標進行醫生考核、合理評判轉診率、開展同行標桿評議等。

作為醫療技術大省的廣東，社區醫療慢病管理雖然有了不少進展，但是與上海相比就有不少差距。筆者認為，要縮小差距的最好辦法除了要解決以上問題之外，必須利用互聯網，使居民醫療健康信息一體化，使健康檔案真正成為活檔案，這樣才能使資源互聯互通和信息共享，才能避免不必要的重復檢查，才能使家庭醫生有據可查、可參考。家庭醫生網絡化管理還得學習上海，5年前，筆者考察上海時所發現的差距，并沒有縮小多少。在全國評選的百強社區服務中心中，全廣東只有4個，而且還都在廣州。上海則大大超越廣州。

所以，差距有時候不在資金上，而在觀念上。

作者為廣東衛生廳原副廳長、巡視員

編輯/本刊記者 徐書賢