新常態下的機遇與堅守

編輯整理/本刊記者 宋攀

新常態下的機遇與堅守

編輯整理/本刊記者 宋攀

“換一種活法”已經成為公立醫院管理者的共識，但是怎么“換”，在換的過程中如何捕捉機會？500余位醫療管理人士齊聚四川南充，商議醫改新形勢下的公立醫院發展之路。

我國經濟增長正從投入拉動轉變為創新拉動、價值拉動，在此背景下，隨著醫改的深入推進，醫院身處的外部環境與內部環境均在發生劇烈變化，新舊格局交替之時，醫院應如何順勢而為呢？

6月23日，在以“創新紀：不一樣的增長”為主題的“中國醫院院長年會‘走進大西南’天府峰會”主論壇上，來自國家衛生計生委、大型三甲醫院的管理者與到場的500余位醫院管理者分享了他們的真知灼見。

高學成：“新利器”助力醫療質量安全

醫聯體建設在國家力推的分級診療制度建設中發揮重要作用。但目前醫聯體內不同醫院成員間，醫療、管理水平參差不齊，影響了醫聯體的安全和質量。

據國家衛生計生委醫療管理服務指導中心副主任高學成介紹，目前，我國現存的醫聯體的存在形式包括城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域組建專科聯盟、在偏遠貧困地區發展遠程醫療協作網。其中，城市醫療集團是以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作；縣域醫共體以三級聯動為機制；跨區域組建專科聯盟是為形成補位發展模式，重點提升重大疾病救治能力。在偏遠貧困地區發展遠程醫療協作網，則是為了提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。

高學成表示，以醫聯體為紐帶建設加強質量安全建設，就是要做到別出事、看好病。他所在的中心目前正在籌劃、已經開展的幾項工作將在加強醫聯體質量安全建設中發揮重要作用。

第一，出臺《醫療質量管理辦法》。該辦法于2016年7月26日經國家衛生計生委主任會議討論通過，自2016年11月1日起施行。高學成在解讀文件中強調，醫院院長在醫療質量中的責任更大。以前，醫院院長主要管運營，醫療質量多是由副院長負責。該辦法明確提到，醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人；臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第二，建立臨床診療指南庫。當前，我國很多專家和團隊都在制定臨床指南。高學成表示，將對這些指南進行評價，只有經過評價，符合要求的指南才會被放到國家臨床指南庫中。此外，還將制定“臨床診療指南制定導則”，用以規范、指導臨床指南的制定。

第三，建立國家臨床研究中心。針對適宜技術的推廣，高學成透露，國家衛生計生委聯合科技部要建立國家臨床研究中心，與國家醫學中心要求類似，對該中心的要求包含，不僅要提升自身科研水平，還要產出一批適宜技術，輻射帶動下級醫療機構發展。

第四，健全醫療質量安全控制與管理的制度規范。18項醫療質量安全核心制度要求醫療機構及其醫務人員在臨床診療工作中嚴格執行。高學成表示，雖然這些制度不是法律法規，但醫療機構如果沒有嚴格執行，其在醫療糾紛訴訟中將處于不利位置。

除此之外，提高醫療質量安全建設，高學成還談到了建立患者安全學習與報告系統、患者滿意度調查系統、國家醫療服務數據中心的數據庫等措施。

蔣立虹：“一帶一路”帶來醫院發展契機

取消藥品加成，降低藥品和醫用耗材費用，嚴格控制公立醫院規模……隨著醫改的深入，一系列讓公立醫院傷筋動骨的文件出臺，倒逼公立醫院深化內部改革。在這種形勢下，云南省第一人民醫院院長蔣立虹呼吁：對于公立醫院而言，等不是辦法，干才有希望。

蔣立虹指出，醫院在改革創新的過程中，必須根據所在區域的特點，明確自己的定位。

云南是我國重要的邊疆省份和多民族聚居區，與越南、老撾、緬甸接壤，與東南亞、南亞多國鄰近，具有向西南開放的獨特優勢；2016年，國家發展改革委、外交部、商務部聯合出臺的《推動共建絲綢之路經濟帶和21世紀海上絲綢之路的愿景與行動》中，明確提到，要發揮云南區位優勢，推進與周邊國家的國際運輸通道建設，打造大湄公河次區域經濟合作新高地，建設成為面向南亞、東南亞的輻射中心。

在這樣的發展機遇下，蔣立虹表示，在“十三五”期間，云南省第一人民醫院的定位目標是云南領先，輻射西南，面向南亞、東南亞。

在具體的發展策略中，蔣立虹介紹，醫院要想在一定區域產生影響，必須結合當地疾病特點培育自己的特色專科，竭力形成學科特色。

蔣立虹介紹，云南立體地形、立體氣候帶來了具有地域特點的疾病譜。例如，在云南，地中海貧血發病率較高，該病在南亞、東南亞周邊國家同樣較高。

為此，該院實施學科建設重點突破戰略中，將血液病學科列入了重點支持科室、項目和培養對象清單，進一步籌備成立了云南省血液病專科醫院，設置四個科室，分別攻堅各類貧血、惡性血液病診療、出凝血性疾病、造血干細胞移植，以期帶動云南疾病診療和臨床基礎科研水平，力爭晉升全國先進行列。

在國際醫療方面，國家“一帶一路”“長江經濟帶”重大戰略建設為醫療服務共同體實現跨國、跨省間醫療合作、技術交流、人員培訓搭建了橋梁。蔣立虹表示，醫院將融入“一帶一路”建設，建設國際友誼病區和高端醫療保健服務平臺；加強與東盟國家聯系，探索建立精準醫療與大數據時代的醫療服務模式；通過“互聯網+”，提供人才、學科、跨境醫療等服務。積極開展國際遠程協同門診、遠程會診、專家巡回醫療、醫療義診、專家門診、臨床查房、疑難病例討論、學術講座及手術指導、培養國際醫學人才；不斷暢通轉診途徑。

蔣立虹介紹，2017-2018年，將開展柬埔寨地中海貧血現狀調查的國際醫療衛生合作援助項目，探索建立金邊地區預防重型地中海貧血的適宜服務模式；開展老撾瑯勃拉邦省醫院合作體建設項目，建立良好的合作機制，同時，將合作對象延伸至老撾萬象相關衛生部和醫院。

杜勇：醫教協同要解決好五大問題

《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》明確提出，到2020年，要基本建成院校教育、畢業后教育、繼續教育三個階段有機銜接的臨床醫學人才培養體系。在川北醫學院院長杜勇看來，醫教協同自2012年開始實施以來，在微觀層面看，面臨的五大問題需要進一步深化改革。

第一，醫學教學模式與人才培養目標不相適應。現代醫學模式和醫療服務模式的轉變，要求未來的醫生具有更高的職業素養與職業能力，其核心職能不僅限于治療疾病，還要承擔健康顧問、溝通者、合作者、管理者、學者等多種角色，體現預防、診斷、治療、康復和保健、健康教育的統一。而當前我國高等臨床醫學教育體系，更多的還是沿襲傳統生物醫學模式，反映在醫學人才的培養上，帶有濃厚的“純治療型”特征，與患者和社會提出的多種角色需求不相匹配。

第二，許多醫學院校的課程改革僅依靠學校的有關教研組織機構來進行課程內容的選擇、知識的編排和課程的設置，離真正構建以崗位職業能力和工作過程為導向的課程體系，還有較大的差距。

學院開展的“校院合作（學校與醫院）”主要局限于實習階段，沒有融入到教學中去，特別是融入到專業設置、課程開發中去。

第三，醫學教學環境與工作環境不夠貼近。醫患矛盾，招生規模擴大，醫學生臨床操作機會越來越少，許多操作在學校實驗室或實訓中心完成，缺乏標準統一和嚴格規范的臨床培訓。

《醫師法》頒布和實施后，醫學生由于沒有執業資格，造成了醫學教育的臨床教學實踐過程的實際違法現狀，進一步阻礙了醫學生的臨床實踐。而且這種違法風險會隨著法制建設的不斷加強和社會人群法律意識的不斷提高而越來越大。這種沒有法律保護和支持的醫學教育臨床教學實踐狀態，使醫學教育的臨床教學質量堪憂。

第四，醫學院校傳統的教學習慣并墨守“灌輸式”教學方法，以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心的教學觀念根深蒂固；在整個教學過程中，以介紹“先人經驗技術”“驗證性實驗”為主要形式，缺乏引導學生主動參與，培養實踐動手能力、自學能力和促進個性發展的機制。教學安排基本上套用從基礎到臨床再到實習的“老三段”教學程序，基礎與臨床、理論與實踐脫節。

第五，學校教學管理和醫院行政管理不協調。在醫學教學基地實踐過程中，“兩張皮”現象還比較普遍。學校管理與醫院管理、課堂教學與實踐教學在許多方面仍然貌合神離。

學校與醫院管理層級上同級，監管不到位。管理體制上，醫療機構-醫院屬于衛生系統，臨床規范化培訓、行業準入等政策由衛生行政部門負責，而涉及教育管理與學位制度改革等由教育部門負責。

具體到醫院層面，本科生臨床教學、研究生培訓與臨床輪訓管理部門不一致，具體實施則由各臨床科室落實，涉及多重管理體制，牽扯的部門廣，存在溝通協調和責任分配的問題。

麥一峰：新常態下，醫院借力發展

中國經濟正在進入新常態。2014年8月7日，人民日報曾發文歸納了中國經濟新常態的四個主要特征——“中高速”“優結構”“新動力”“多挑戰”。寧波大學醫學院附屬醫院院長麥一峰在講演中指出，與外部經濟環境相映，我國醫療衛生事業發展也進入了新常態，主要有以下表現。

從消費需求看，人們對醫療服務無論是量和質都產生了井噴式的需求，多元化、個性化特征日益明顯。

從服務領域看，醫療服務正由主要提供在院治療向提供融醫療、預防、保健、康復于一體，全鏈條服務的方向發展；從服務供給看，醫療服務正從主要由政府舉辦向由政府和市場共同舉辦發展；從服務模式看，醫療服務正由以疾病為中心向以健康為中心發展。

麥一峰認為，在新常態下，醫院要結合各個時期醫院的實際情況、政策、環境等因素尋找發展突破口。

麥一峰介紹，近些年，寧波大學醫學院附屬醫院通過借資、借智、借力、借地實現了跨越式發展。

在借資方面，募集“愛鄉資金”“合作資金”，接受“感恩捐贈”，全面改善醫院硬件設施。例如，醫院接受寧波籍英國皇家內科博士湯宇瀚先生捐資，建造了“湯宇瀚醫學中心大樓”。

通過借智，全面提升學科軟實力。先后借智北京協和醫院，成立邱貴興院士工作站，使得醫院骨科醫教研實力快速提升，榮獲并連任第二輪、第三輪寧波市重點學科。借智郎景和院士，創建衛生部四級腔鏡培訓基地，產科建成寧波大學重點學科。借智國家消化病研究中心，成立“寧波早期胃癌篩查研究網絡協作中心”，醫院消化內科榮登浙東區域專病中心及寧波市重點學科等。借智上海中山醫院，成立寧波市肺結節診治中心，呼吸內科由寧波市第二輪重點扶持學科榮升為第三輪寧波市重點學科。借智國內外著名醫學影像專家，連續舉辦七屆醫學影像三江論壇，全面提升學科能力水平，醫學影像學成為寧波市重點學科。

在借力方面，通過與國內外相關科研院校合作進行醫院管理改革相關課題，以科研支撐品質與績效管理，以學術論壇及繼續教育班普及科學管理，導入卓越績效模式，從戰略高度打造醫院品牌。

在借地方面，通過醫聯體、托管等全面拓展合作發展空間。先后對口支持象山臺胞醫院，在全省范圍內首先開展“民營公助式”托管，與轄區五個社區衛生服務中心結成醫聯體等。麥一峰透露，為了以責任、利益為紐帶實現醫聯體的長遠發展，在托管象山臺胞醫院時，在輸出管理班子和技術班子的同時，要求對方醫院每年支付300萬元的托管費用，如果收入過億元，還要收提成。托管醫院曾表示有壓力，后經雙方聯合積極爭取，政府承擔了很大的比例。

孫兆林：多舉措提高醫院質量

“醫療衛生事業迎來了非常大的發展機遇。”會上，貴州省人民醫院原院長孫兆林說，全國衛生和健康大會召開后，各地都把醫療衛生放在了重要的位置。

在這樣的機遇面前，如何根據黨和政府的衛生方針，結合醫院實際，尋找新的發展路徑，成為公立醫院轉型過程中，院長們必須面對的命題。孫兆林指出，在尋找新的路徑中，對于公立醫院來說，仍要將質量放在重中之重，醫療質量必須常抓不懈。

在分享該院注重內涵式發展方面，孫兆林提到，醫院為提高醫療質量，全面實施標準化管理與全面質量管理，加強技術分級、分類管理和動態質量管理，認真落實各項核心制度和操作規程，完善以醫療質量和安全為核心的控制體系。

在該院具體的措施中，包括應用TQC、PDCA循環和臨床路徑管理等醫療質量管理工具，認真開展環節及終末質量控制管理工作；修訂完善各項規章制度,不斷健全三級質控管理體系；開展季度醫療質量安全檢查總結及流動紅旗、優秀診療組評比；開展缺陷制度管理——醫療質量與安全病例分析討論會、缺陷病歷公示、不合格處方公示；認真開展“三基三嚴”培訓與考核工作；加強溝通交流，學習國內外先進管理理念；加強落實核心制度、MDT建設及遠程會診,不斷提高對疑難危重癥患者的綜合救治能力等。

孫兆林還提到，為了克服公立醫院的短板，醫院與高校進行了聯合辦學。2016年，貴州省人民醫院與貴州大學聯合舉辦的貴州大學醫學院正式揭牌。醫學院將依托貴州大學大數據與信息工程學院，培養信息醫學、遠程醫療人才；探索貴州少數民族醫學和西醫的結合；逐步將貴州大學的醫學學科和現有的生物醫學、新材料專業相結合，培養醫學的組織工程人才。