分級診療新走向：辦法總比困難多

文/本刊記者 吳佳男

分級診療新走向：辦法總比困難多

文/本刊記者 吳佳男

“痛點”和“難點”陸續涌現之際，越來越多醫院的分級診療需要成功模式帶來新啟發。

醫改進入從強基礎到提質量，從搭框架到全面建設，從抓單項到綜合改革的系統推進階段之時，分級診療也正迎來更多挑戰和機遇。

階段性總結正當時。

共話“分級診療新走向”。6月23日下午，“中國醫院院長年會——‘走進大西南’之天府峰會”分論壇上，來自國家衛生計生委和大西南多地醫療機構的管理者從不同視角，深入分析了當下分級診療的新態勢，展示了各自取得的成果。

“‘零加成時代’，我們都在找尋衛生事業的春天。《“健康中國2030”規劃綱要》里著重提出的五大改革，分級診療排在第一位。實踐至今，相信在座各位甘苦自知。”本次論壇由四川省醫院協會會長安劬主持，其在開場白中發出此般感慨。

分級診療價值所在

推進分級診療是“十三五”期間深化醫療改革的主要目標和重要任務。

如何在推進的過程中形成就醫新秩序？如何通過分級診療制度的建立扭轉當前不合理的醫療資源配置格局，解決資源配置不均衡？這是各方近幾年來努力思考和亟待解決的問題。

眾所周知，醫療需求和醫療資源匹配的失衡是醫改過程中的“老大難”問題。

截至目前，我國80%的醫療衛生資源仍集中在城市，其中80%又集中在大中型醫院，呈“倒三角”式結構；同時，醫療衛生服務的需求大部分在基層，呈“正三角”結構。

在政策的大力推動下，分級診療成為解決這一難題的重要舉措之一：預期是通過重新進行資源的分配、流動和重組，可實現按需導流和“有的放矢”，逐漸滿足社會需求。

但事實上，囿于路徑、動力和利益等諸多因素，各地推進速度不等，實現效果不一。

“首先有一個概念須強化。”新疆維吾爾自治區人民醫院副院長陸晨認為，從古人所說的“有所為有所不為”，到醫院分“綜合”和“專科”，再到特設的軍隊醫院和企業醫院定位，原本都體現了“分”的概念，但多年來，在醫學教育和公眾認識層面，這一點并沒有得到凸顯或被重點提示。

陸晨還表示，當下醫務人員也要想清楚一個命題：“面對仍然堪比春運的門診量，是想盡辦法將患者分下去，自己多休息多充電；還是留住患者，打起精神繼續加油干？”

時至今日，對分級診療的諸多考量越來越與“價值”一詞密切相關。

陸晨認為，分級診療的本質是以價值為導向的醫療活動的“再分級”，體現了醫療服務流程和方式的再演變。“也可以說是體現了醫院與患者、醫院與醫院之間利益的新博弈。”在此過程中，患者同步形成新的就醫觀，即“有序就醫”和“科學就醫”。

不過，“這個過程可能會很長”。陸晨坦承，作為分級診療核心的醫聯體，需要聯合醫院，聯合患者，聯合“利益”，最重要的是，將成員間的“心”連在一起。

基于以上宗旨，亦基于新疆地方情況，新疆維吾爾自治區人民醫院近十年來堅持了一個思路：醫院搭平臺，科室結對子，“醫生”作服務。“除了讓醫生間交朋友，也明確了強勢科室和弱勢科室的各自定位。”

目前，該醫院的醫聯體布局以一、二、三級醫院共建的“1+2+3”模式為主，正在研究并實踐的，則為“一對多”或“一對一”模式，力求搭建由省及縣，再衍伸至鄉、村的網絡。近日，該醫院正在準備聯合更多省區內醫院，成立“臨床路徑聯盟”的相關事宜。

“甘肅省東西走向1600公里，處于非常狹長的地域，患者交通成本相當高，實行分級診療很有意義。”在甘肅省人民醫院院長鄭寧看來，醫聯體為分級診療的重中之重，其建設過程中，醫院管理者均會重視“服務”“管理”“利益”和“責任”幾點間的平衡，但事實上，這幾方面的重要性，不如成員間形成共同的價值取向重要。

他表示，這種取向并非成員中哪家“錢多或錢少”，亦非由患者轉診率等決定，而應圍繞“以患者健康為中心”這一點，搭建更合理的服務構架和相關體系。

已有醫聯體模式總結

來自國家衛生計生委醫政醫管局的相關工作負責同志在發言中指出，今年分級診療的工作重點可稱為“一體兩翼”，即以分級診療為“主體”，以醫聯體建設和家庭醫生簽約服務為“兩翼”。

他介紹，在總結各地醫聯體建設試點經驗的基礎上，國務院辦公廳于2017年4月23日印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，部署全面加強醫聯體建設。國家衛生計生委認真貫徹落實黨中央、國務院重要決策部署，將加快推進醫聯體建設作為落實分級診療制度建設的重要舉措、惠及民生的重要工程和推進醫改的重要內容積極推進。

各地按照統一要求，因地制宜地展開了醫聯體建設試點。截至2016年底，全國已有205個地級以上城市開展相關工作，占地級以上城市總數的60%以上，逐步形成了城市醫療集團等4種較為成熟的模式，工作取得初步成效。

一是以深圳羅湖醫療集團、江蘇鎮江康復醫療集團為代表的城市醫療集團模式。由三級公立醫院或業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式。在醫聯體內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作。

二是以安徽天長為代表的縣域醫療共同體模式。建立以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化有效銜接，形成縣鄉村三級醫療衛生機構分工協作機制。

三是以北京市兒童醫院兒科聯盟為代表的跨區域專科聯盟。以醫療機構特色專科技術力量為支撐，充分發揮醫學中心、臨床醫學研究中心及其協同網絡的作用，以專科協作為紐帶，形成補位發展模式，提升疾病救治能力。

四是以浙江大學醫學院附屬第一醫院、溫州醫科大學第一附屬醫院、中日友好醫院遠程醫療網絡為代表的遠程醫療協作網。由公立醫院面向基層、偏遠和欠發達地區提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。

2016年11月14日召開的國務院“經濟發展和民生改善座談會”上，深圳羅湖醫療集團的“醫共體”模式被李克強總理點贊，原因是該集團在推動醫療衛生和養老事業健康發展過程中，注重“強基層”，整合了轄區內的公立醫院和社區衛生服務中心，打破了分層管理，辦出了“老百姓家門口的醫院”。

本刊記者在2016年年底曾就此項改革采訪了該集團負責人孫喜琢，他的解釋為：“區域內居民越少生病，越健康，醫院的醫保結余就會越多。”

推進醫聯體建設，核心是解決動力機制問題。

一是要建立暢通的雙向轉診機制，使醫聯體成為“服務共同體”。要圍繞群眾健康需求，實現慢性病預防、治療、管理相結合，使醫生不僅“管治病”，更要“管健康”，讓群眾得到一體化、便利化的疾病診療-康復-長期護理連續性服務。

二是要建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為“責任共同體”。要充分調動各級各類醫療機構和醫務人員參與醫聯體建設的積極性，指導醫療機構落實功能定位，形成目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制。要強化考核和制度約束，建立與醫聯體相適應的考核指標體系。

三是要發揮醫保經濟杠桿作用，使醫聯體成為“利益共同體”。要積極探索對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費，在醫聯體內根據各自功能任務形成利益分配機制，制定相應的考核辦法。

四是要促進區域醫療資源共享，使醫聯體成為“管理共同體”。要簡化多點執業管理，促進人力資源有序流動。逐步實現醫聯體內診療信息互聯互通，共享區域內居民健康信息數據。探索建立醫學影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心等，為醫聯體內各醫療機構提供一體化服務，形成集約化優勢。同時，要進一步落實政府辦醫主體責任，完善與醫聯體相適應的績效工資政策和分配激勵機制，調動醫務人員積極性。

地方模式新榜樣

近幾年形成的幾種醫聯體“通用”模式，甘肅省人民醫院均有探索和實踐。

院長鄭寧的演講題目，與本次論壇主題一致——“分級診療新走向”，其分享的是該院重點參與或深入程度不同的四個層次的醫聯體運作思路與模式。

第一層次為遠程會診平臺。這一平臺始建于2007年，已有十年積累期，目前形成包括甘肅省、市、縣級醫院和鄉鎮衛生院，涵蓋1000余家醫療機構的大型網絡，旨在以技術為紐帶，用信息化手段解決省情約束下的分級診療和醫療資源分布問題。

第二層次是以甘肅省人民醫院通過兼并和托管形成的緊密型醫聯體。“省人民醫院目前有一院四區，其中紅古分院是全資產托管，雙方原有資產集中，形成人、財、物統一管理，包括設備和藥品采購。”鄭寧介紹。

第三層次主要指代城市醫療集團。截至2013年年底，甘肅省人民醫院與蘭州市98家社區衛生服務中心和社區衛生站簽訂了雙向轉診協議。

第四層次是優勢學科醫聯體。目前，甘肅省84個地州市縣醫療機構中已建立了50余個專科聯盟。除了在質控方面提供幫助，甘肅省人民醫院幾年間一直在做針對聯盟單位的“緊密”型技術培訓。“例如這幾年做起來的檢驗學科的‘百家講壇’，已吸引了很多國內‘一線大咖’上臺，地方醫務人員圍在電腦前就可以聽課。”鄭寧透露，此種效應下，該醫院承接的委托檢驗項目逐漸多了起來。

調查數據顯示，目前全國各地在分級診療領域的側重頗為不同。相對于上海側重于家庭醫生簽約，四川省更多集中于遠程醫療和慢病管理。

對此，川北醫學院附屬醫院副院長王曉明感同身受。“基層醫院的目標，應集中于提升能力，對接國家要求。同時，保證患者的‘上轉’和‘下轉’路徑通暢；此外，最重要的是，讓老百姓得到實惠，提高滿意度。”

從某種意義上來說，川北醫學院附屬醫院是川東地區的“醫療作戰區”，輻射近3000萬人口，地緣因素和發展路徑決定了該醫院的客觀發展條件與主觀要求。

2014年，川北醫學院附屬醫院醫療集團的成立，得到了醫院所在地，四川省南充市政府和衛生計生部門的重視。

“應政策要求，近兩年來醫院強化了信息化水平，力求管理的科學性和從規模型向資產效益型轉變。”在表明了“以自強作貢獻”的態度后，王曉明強調了該院利用優勢學科帶動區域內醫院共同發展、共同進步的戰略。

風濕科和影像科是川北醫學院附屬醫院的優勢學科，功能神經外科近年來也發展迅速。正是借助這些優勢和品牌的持續打造，該院近年來拉動了醫聯體“對口”醫院的整體水平。

“比如通過共同打造，一家‘對口’醫院的神經病學成為省級重點專科，獲得了科技進步獎的同時，救治能力也獲得了提升。”

王曉明表示，做到“資源下沉”其實地方醫院都有不少辦法，但上下合作期間，有兩個問題較為頭疼：“一是醫療風險，二是大型醫院的‘虹吸效應’。”

難點與動力所在

王曉明頭疼的事，也是青海省人民醫院副院長汪曉泊考慮的事。

相對于交通便利、醫療資源豐富的內地，青海省存在諸多先天不足，需要該地各級政府和衛生計生部門的通力協作，以此應對“等同要求”的分級診療。

新醫改開始后，青海省是首批四個試點之一，但因地理位置和醫療資源匱乏等因素所致，該地區眾多醫院在執行分級診療過程中，“陣痛多于幸福感”。

“很多患者是靠步行走到我們醫院的。這種情況下，將他再推往下面的醫院，可行性不大。”汪曉泊舉例，一個患者來了以后，是單純性的闌尾炎，還是卵巢囊腫，或是代謝性的胰腺炎，不可能立刻判斷。在這種情況下，只能馬上收治。

“但很多小問題中其實都暗藏著大的風險。”汪曉泊的這種擔憂不言自明。

換句話說，即使有轉診機制，在基層醫療機構難以“接得住”的時候，大醫院不得不“先以患者安危為中心”，之后才能考慮是否將患者“轉下去”。

汪曉泊的另一個考慮，是基層醫務人員的工作積極性和相關補償機制跟進等問題。歷史原因導致青海省基層醫療機構中，具有執業醫師資格的人員嚴重不足。汪曉泊是青海省執業醫師考試基地的主考官之一。“在分數線不斷下調的情況下，通過率仍然很低。”她介紹，同樣，在補償機制不到位的情況下，很多基層醫師的副業甚至延伸到去挖冬蟲夏草和為藏獒看病上去。

陸晨總結了當下分級診療推進中的幾大認識難點。

一是診療過程中對醫學科學復雜性的認識；二是對醫聯體成員間隸屬關系復雜性的認識；三是對醫院內部工作流程多樣性的認識；四是醫務人員對分級診療內涵的認識。

除此之外，陸晨認為還有一個長效問題待解決，即患者認知。“相對于南京在分級診療做得相對成熟的地方，更多地區患者的‘上轉’和‘下轉’觀念的轉變，需要時間，也需要醫聯體成員都提供同質化的服務。”

永遠在路上

“醫改永遠在路上。”西安交通大學附屬第一醫院醫務部部長鄒余糧認為，盡管存在大型醫院“虹吸效應”和地域差異等問題，但從全國范圍來看，分級診療大勢已成，各地操作模式可自定。

他認為，在當前格局下，大型醫院和其所附屬的醫聯體成員均可實現共贏：大型醫院在體現責任的同時，“利用改革”擴大影響已成為必然；基層醫院在大醫院幫扶下，在醫保等機制實現完美對接后，能滿足更多基層群眾就診需求。

近年來，陜西省衛生計生委先后推出的《陜西省雙向轉診的暫行規定》《分級診療病種范圍指南》等文件，均有西安交通大學附屬第一醫院相關專家的參與。

不過，他也有疑問：接下來的分級診療過程中，地方政府如何支持？醫院內在動力在哪里？“這些，成為下一步工作的關鍵。”

對此，陸晨的建議是，首先選擇合適的病種作為分級診療的切入點。因為在新疆，二級糖尿病、高血壓和結核病既有上轉的標準，也有下轉的標準；第二，探索上下聯動的慢性病管理模式；第三，完善鄉村醫師的培養以及分類考核機制；第四，醫保、社保和商保加大力度支持DRG收付費改革。

“醫改沒有最好，只有更好。在此過程中，人的態度和理念轉變最重要。”鄒余糧最后表明態度。近一年多以來，其所在醫院相繼“借助”分級診療工程多做了幾百例胸痛手術。“大家為什么要聯在一起？就因為‘合作、共贏、創新、發展’這個根本目標。”