三醫聯動需激勵相容

編輯整理/本刊記者 宋攀

三醫聯動需激勵相容

編輯整理/本刊記者 宋攀

三醫聯動的核心是醫療和醫保，雙方要想過得舒服，用換位思考代替博弈的思想十分重要。

“在全民醫保時代，醫保的功能已不再是單純的賠付了，還可發揮衛生資源配置、改善衛生系統績效的作用?！?月23日，在中國醫院院長年會“走進大西南”三醫聯動分論壇上，國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障制度研究室副主任顧雪非指出，伴隨著醫保從后付制轉向預付制，醫保將在三醫聯動中發揮更大的作用。

顧雪非：不協同無聯動

堅持醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革，是國家“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的明確要求。顧雪非認為，三醫聯動的核心是醫療與醫保。

顧雪非說，近年來，醫療與醫保關系變得十分緊密。在此之前，在先看病、后保險賠付的模式下，醫保與醫療關系并不緊密。而如今，根據國家相關文件，醫保要通過支付方式的變革，實現對醫療行為的激勵約束和醫療費用控制。隨著總額預付、按病種付費等支付改革的進行，醫保將更多地對醫療行為進行調控。醫保籌資在醫院收入中的占比也為此提供了前提條件。根據《中國衛生總費用研究報告》， 2003年，占比不到30%，而在2013年，已接近60%。

顧雪非提到，臺灣地區發達的基層醫療服務能力，是通過支付方式改革調控衛生資源配置的例證。顧雪非介紹，在臺灣，政府本身并沒有嚴格的分級診療制度，但全民健保資金分配方式為基層診所的發展創造了條件，健保資金中大約30%多的資金分配給了診所。

在顧雪非看來，實現兩者良好聯動的策略是在健康中國戰略下推進醫改，要進一步完善管理體制，各項改革措施從設計到實施層面要建立協同機制，實現“激勵相容”。單兵冒進，或與改革目標背道而馳。

他舉例，按照醫改分級診療的要求，基層醫療服務能力須增強。在一些省份，醫?；鸪霈F赤字趨勢后，縮減了基金在門診的劃分比例，而這很有可能使得基層服務能力進一步削弱。在增強縣級醫療服務能力建設中，如果醫保資金設計跟不上，醫保流入資金沒有增加，醫療服務增強的后果是要么犧牲醫務人員的利益，要么犧牲患者的利益。

此外，醫保采取預付制的主要目的是促進醫院加強成本意識，提高效率，其中一個非常重要的機制是節余歸己，節余留用。但如果醫療系統人事薪酬制度變革尺度不大，受限于事業單位薪酬制度，醫院對結余沒有自己的分配權，將影響醫保支付制度效果。因此，這就需要將分配權、人事權等醫院發展自主權還給醫院，而這與醫改要求的建立現代醫院管理制度發展方向是一致的。

此外，醫療與醫保的相互需要還體現在，如果醫療服務能力增強的速度匹配不上醫保資金投入的速度，就會造成通脹，而這意味著醫保多花了錢，并沒有買到相應品質的服務。

實現“三醫”聯動離不開管理體制的創新。顧雪非介紹，我國很多地方已經把醫療、醫保、醫藥三方面的管理權劃歸一位分管的副省長或副市長，他認為，這樣的組織安排將十分有利于推動“三醫”聯動。

王東：醫保預付還要有“兩配套”

“偶爾參加醫保的會議，總能聽到醫保是怎么‘罵’醫院的，參加院長的會，又能聽到院長們是怎么‘罵’醫保的?！本d陽市中心醫院黨委書記王東分享的參會故事讓參會人員管窺到，當前我國醫療與醫保在一些方面還存在不小的矛盾。

據了解，當下我國“三醫”聯動主要有三個比較有代表性的版本。三明醫改是“三醫聯動”綜合改革的典型代表；安徽“三醫聯動”在縣級公立醫院改革上，尤其在新農合大病醫保的政策設計上有獨到之處；上海家庭醫生簽約模式在更微觀層面上加強了“三醫聯動”改革。

盡管在這些地區取得了不小的進展，但整體上三醫聯動水平仍不容樂觀。

王東說，在多年工作中，一直與醫保打交道。由于醫保是管錢的，醫院是花錢的，兩者一直在不斷地博弈，溝通得不太好。他坦言，醫療與醫保聯動還面臨不少現實問題，比如：醫保部門須進一步加強自身建設。王東談到，醫保實現預付制，首先需要在基金精算、管理、談判等方面進一步提高水平。而與之相應的是，醫保部門內部缺乏人才、技術支撐；其次，被政府供養、行政化管制的醫保部門提高自身管理水平動力不足。王東認為，解決此問題，要靠醫保部門去行政化、去壟斷化改革，除人事薪酬制度改革外，也要在醫保內部實行醫?；I資、醫保供應、醫保監管的三聯動。

王東強調，三醫聯動要避免“花自己的錢，辦別人的事”。王東說，在公費醫療年代，醫院給患者看病，相當于是花別人的錢辦別人的事；在以按項目付費的后付制時代，醫院開展項目越多，從醫保部門得到的發展收入就越多，因此，醫院為增加臨床服務項目，每年都會給臨床科室下達關于新技術開展的目標任務，這在一定程度上助推了臨床大檢查、大處方的出現。這種“花別人的錢辦自己的事兒”的機制，造成看病貴；而醫保實施預付制，控費效果一般較好，但可能會帶來醫療服務和質量下降的風險，因為預付制結余留用的規則，會“鼓勵”醫院減少服務，結余歸己。這種“花自己的錢辦別人的事”的機制，會帶來看病難。王東表示，不管是哪種付費方式，從醫療的角度來說，市場化的機制一定會促進提高服務質量。

因此，在醫保預付已成大勢所趨的當下，要想在降低醫療費用的同時，提高醫療服務質量，實現醫療服務供應的多快好省，需要給公立醫院創建市場化競爭的環境，而這則需要在嚴格的區域衛生規劃下，讓權、放權給醫院，讓醫院實行法人制的管理，實現競爭性醫療。如果沒有醫院管理體制的變革，單靠醫保難以同時解決看病貴、看病難。

陳兆樞：柳州單病種付費成效顯著

醫療保險定點醫療機構人均醫療費用遠低于全廣西同級醫療機構水平；三年住院均次費用基本持平；醫院業務收入增長主要靠業務增量實現；職工基本醫療保險個人負擔呈下降趨勢……這是2014年以來，柳州市醫療保險付費方式改革取得的成效。

據廣西省柳州市社會保險事業管理局定點管理科科長陳兆樞介紹，在醫?；疬\行壓力和風險持續提高的背景下，自2002年起，柳州市進行了多種支付手段變革探索，包括對54個心血管治療項目，采取“總額包干”結算方式、醫?？傤~控制下住院次均費用的預付制度、單病種付費、門診慢性病人頭病種包干、DRGs疾病相關組付費。

其中，單病種付費方式在柳州市日漸成熟。2009年，柳州開始探索單病種付費。經過8年的實踐，目前已經基本形成成熟的運行機制且成效顯著。

陳兆樞提供的一組數據顯示，按病種付費后，醫療機構藥占比和總體費用降低。例如，以骨科為例，按病種付費前，藥品費用約占總醫療費用的35%，實行病種付費后，藥比降到10%以內。2016年，全市采用單病種付費方式結算金額為8166.94萬元，其中統籌基金支付5695.63萬元，與實施單病種付費以前相比，總體醫療費用降低約12%。

如今，柳州已經總結出一套流暢的保障機制。陳兆樞介紹，與醫療機構的談判主要分為三個階段。首先是準備階段，病種一般由定點醫療機構提出，再由醫療保險經辦機構與定點醫療機構進行協商，確立談判目標，制定談判計劃。之后醫療保險經辦機構與定點醫療機構分別對談判目標的相關數據進行調研、測算。在交流磋商階段，醫療保險經辦機構和定點醫療機構分別組織談判專家小組，針對談判內容進行多次溝通，通盤考慮各方利益和可行性，爭取一個讓醫、患、保各方都能接受的談判結果。最后，在各方磋商取得一致意見后便進入協議簽訂階段，將談判結果細化并簽訂服務協議。對單病種付費方式下病種的選擇、治療方案、用藥、成本核算等內容，達成共識，并以協議方式明確各方的權利與義務。

在運行實踐方面，患者住院時，實行費用總包干，定點醫療機構結余留用，超支不補。在結算時，每月計算總費用，扣除5%的質量保證金后撥付。在服務過程中，提供服務不足的，一旦投訴，社保經辦機構將進行扣分處理，扣分與年終服務質量考核掛鉤。質量保證金進行年終總決算。按照單病種付費結算的費用，不計入定點醫療機構當年的總額預算指標。在施行的過程中，參?；颊叽_因病情發生了嚴重變化，經過相關程序，在信息系統上簡單操作，即可退出單病種結算方式，回到普通結算方式。付費標準一年一定，保證了靈活性。

麥一峰：醫療要與其他部門積極溝通

“如果醫療和醫保一直玩著貓捉老鼠的游戲，最后大家過得都不會太舒服。”寧波大學醫學院附屬醫院院長麥一峰呼吁，在新形勢下，雙方要多進行換位思考，加強溝通和協商。

麥一峰說，在寧波，醫療和醫保的關系比較和諧，除了與寧波醫?；I資水平高有關系外，也得益于雙方的溝通協調。據麥一峰介紹，醫保部門和醫院院長們有相對暢通的溝通渠道，溝通時，從政策控費層面，醫療機構能為醫?？紤]的盡可能考慮到，這也為醫療機構帶來了好處。比如，原來牙科診療中很大一部分是自費的，而現在只要醫保賬戶有結余，都可以納入醫保。

“如果醫保穿底，所有的醫療機構都要遭殃，相反，醫保的錢醫療機構能夠用好，大家是共贏的?！丙溡环逭f。

他進一步指出，在政府部門調整醫院收入結構政策出臺時，醫療如果能跟醫保、財政、發改委相關部門做好有效溝通，在一定程度上可以為公立醫療機構帶來益處，特別是在調整門診診察費、住院診察費、治療費跟手術費方面，這部分完全是醫療機構提供相關的數據。

2013年12月，寧波市市級公立醫院綜合改革開始實施。同期，寧波市市級公立醫院醫藥價格進行了調整。麥一峰透露，當初價格方案通過的時候，大部分醫院院長測算時表示，醫院還是要虧的。但實際的運作情況是，只有個別醫療機構虧損，絕大部分醫療機構補償率都超過了100%。麥一峰認為，這得益于醫療機構與醫保等相關部門的積極有效對接。在麥一峰看來，醫藥價格動態調整機制也為實現多次溝通提供了契機。

三醫聯動中，目前爭議最大的是醫療和醫保。隨著醫保在醫療機構收入中占比的逐步提高，其對醫療的話語權也逐漸增強。然而，可以預見的是，醫保要想通過預付制在控費的同時達到合理配置醫療資源的目的，還需要雙方不斷增強自身精細化管理能力，并更多地進行溝通合作。

在論壇現場，麥一峰還介紹，在全國各地強調“三醫”聯動的背景下，寧波強調注重醫防結合，推進醫養結合，提出統籌推進醫防、醫療、醫藥、醫保、醫養等“五醫”改革聯動，這是寧波“十三五”時期深化醫改頂層設計的一大亮點。例如，在醫養結合領域，2014年，寧波市政府出臺《關于進一步鼓勵民間資本投資養老服務業的實施意見》，明確了促進醫養融合發展的相關政策，鼓勵醫療資源進入養老領域，支持民間資本在養老機構內舉辦老年護理院、康復醫院和提供臨終關懷服務的醫養融合服務機構。同時，健全醫療保險機制，將醫保定點與養老“對接”。

在此政策的支持下，寧波大學醫學院附屬醫院托管了一個養老院的項目。該養老院設有600張床，其中50張床用于有醫療需求的老人，這為公立醫療機構的介入提供了契機。麥一峰認為，隨著醫改的深入，這方面的工作對醫療機構來說，可能會越來越受到社會的關注。

夏保京：健康管理三級醫院新契機

“推進健康管理服務，只要我們愿意去做，就能把它做得更好?！背啥坚t學院第一附屬醫院院長夏保京指出，在國家推進醫療服務模式轉變的過程中，三級醫院要及早進行健康管理學科布局，搶占未來發展機遇。

夏保京談到，對公立醫院來說，當前政策約束的壓力急劇增大。主管部門管理方式由事后懲處向全程監督轉變，通過醫療質量監測數據網絡直報、醫保智能審核、預算管理、等級評審、醫療技術規范監管等信息手段，對醫療機構運行狀況的監管更加精細，考核標準更加注重數量化。三級醫院傳統的服務規模擴張型發展模式難以為繼，內涵發展成為大型公立醫院發展的唯一選擇。

在內涵發展方面，全國衛生與健康大會指明了新方向。大會的新導向主要包括兩方面的內容：首先，在改革內容方面將由現行的以醫藥衛生為主，向保障人民健康為目標的方向轉變；在醫療服務模式方面，將由現在的以疾病診治為中心，向以促進民眾身心健康為中心轉變。

其次，將推動現行的醫療衛生政策、醫療保險進行調整，如醫療保險向健康保險轉變，實現疾病預防診治、健康管理和健康保障的全覆蓋；醫療服務機構和醫務人員強化疾病預防、健康管理、身心康復，形成整合型的醫療健康服務模式。

在這樣的風向標指引下，夏保京認為，三級醫院要發揮自身優勢，以學科建設模式推進健康管理服務，提高健康管理服務內涵。這就要求公立醫院樹立全人群、全周期、連續性的健康醫學服務理念，做好健康管理的組織建設、隊伍建設、健康醫學服務、科學研究、學術交流等。如在院前階段，積極開展各種類型的健康咨詢、健康體檢、健康評估、健康干預服務，建立服務對象健康檔案，重點加強亞健康人群、亞臨床人群健康指導；在臨床治療階段，有針對性地開展健康教育、心理健康輔導、疾病管理，促進患者早日康復；在院后階段，定期隨訪出院患者，及時了解患者健康狀況，加強慢病管理、運動管理、肥胖管理、營養管理、生活方式管理，為群眾健康保駕護航。

除此之外，建立面向未來的競爭優勢，還要求醫院積極培育新的發展增長點，即立足醫院發展基礎，結合人口結構和疾病譜變化趨勢，圍繞老年醫療、康復、婦幼保健、生殖健康、心腦血管、癌癥等未來醫院品牌建設、技術建設和效益提升的重點方向，及早制定學科發展規劃，加大扶持力度，抓好人才儲備與技術儲備，促進學科發展方向的結構性調整。