某院2014-2015年577張門診不合理處方分析

林 平，陳 寧，楊學文，吳 雪，崔 蔚，甄健存

·安全用藥·

某院2014-2015年577張門診不合理處方分析

林 平，陳 寧，楊學文，吳 雪，崔 蔚，甄健存*

目的 了解門診不合理處方狀況，為醫院處方管理和不合理用藥監測提供數據參考。方法 以某院2014-2015年門診藥房窗口藥師干預的577張不合理處方為研究對象，按問題類型、藥品類別進行帕累托圖分析，比較不同科室間的差異。結果 577張不合理處方共存在14種問題類型，涉及藥品19類。構成主要問題類型的為“適應證不適宜”(57.2%)和“用法、用量不適宜”(15.1%)。構成主要因素的藥品共7類，構成比排名前兩位的分別為“循環系統藥物”(17.3%)和“解熱鎮痛、抗炎抗風濕、抗痛風藥”(13.6%)，這兩類藥品分別為內科、骨科處方排名首位的問題藥品。“遴選藥品不適宜”、“用法用量不適宜”分別為骨科、內科處方排名第2位的問題類型(首位均為“適應證不適宜”)。結論 不同科室常見不合理處方問題類型及藥品存在差異，整體以“適應證不適宜”、“用法用量不適宜”為主，以骨科和內科使用較多的藥品居多。提示在審核處方過程中，應加強對醫院常用藥品使用合理性的審核，尤其應關注其適應證及用法用量的正確與否。

門診；不合理處方；帕累托圖

0 引言

處方審核是處方調劑中必不可少的步驟，是藥學人員保障合理用藥的重要途徑和義務。《處方管理辦法》對藥師在處方審核中的責任與義務進行了明確規定[1]。為落實《處方管理辦法》等文件要求，我院建立了嚴格的處方審核制度，要求調劑藥師應對處方/醫囑進行逐份審核，對不合理用藥進行實時干預，以保障用藥的規范性和適宜性。本文以我院2014-2015年門診藥房窗口藥師干預的577張不合理處方為研究對象，對不合理問題類型、不合理處方藥品進行帕累托圖分析[2]，比較不同科室間的差異，以了解我院門診處方狀況，為醫院處方管理和不合理用藥監測提供數據參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 我院2014-2015年門診藥房窗口藥師干預的不合理處方，共577張。

1.2 分析方法 應用Excel 2013軟件，應用不合理處方登記表對每張不合理處方相關信息進行登記，包括處方日期、患者登記號、處方號后4位、處方醫師、處方科室、干預藥師、藥品名稱、問題類型(參照《處方管理辦法》[1]《醫院處方點評管理規范(試行)》而定)、問題描述、干預結果。根據我院特點及患者就診情況，將科室分為骨科、內科和其他科室三類，參照北京市《基本醫療保險用藥目錄》[3]、《國家基本藥物目錄》(2012年版)[4]、《新編藥物學》(第17版)[5]中藥品分類及藥品說明書相關內容，對相關藥品進行分類。按問題類型、處方科室、藥品分類對577張不合理處方進行統計分析，比較不同類型問題、不同科室、不同藥品不合理處方間的差異。其中，科室分類中，“骨科”具體包括矯形骨科、創傷骨科、脊柱外科、中醫正骨科、手外科、小兒骨科、骨腫瘤科；“內科”具體包括心內科、消化內科、內分泌科、呼吸內科、神經內科、風濕免疫科、腎內科、干部科、血液科；“其他科室”具體包括婦產科、皮膚性病科、醫務室、泌尿外科、普通外科、透析室、燒傷科、眼科、耳鼻喉科、康復醫學科、神經外科、胸外科、血管外科、口腔科、中醫科、內科急診。

2 結果

2.1 不合理處方問題類型 在所有不合理處方中，“適應證不適宜”和“用法、用量不適宜”的累積構成比為0～80%，為不合理處方的主要因素，而“遴選藥品不適宜”和“重復給藥”的累積構成比為

80%～90%，為不合理處方的次要因素。“適應證不適宜”、“用法、用量不適宜”、“遴選藥品不適宜”、“重復給藥”亦為骨科、內科及其他科室中排名前4位的不合理處方問題類型。見圖1、表1。

圖1 2014-2015年門診不合理處方問題類型的帕累托圖

2.2 不合理處方相關藥品 577張不合理處方中，有567張為藥品使用不規范、不適宜(其余10張中，6張為處方顏色錯誤，4張為無醫師簽字/簽章)，表2、圖2為567張門診不合理處方涉及藥品類別的構成比及帕累托圖。由表2、圖2可見，“循環系統藥物”、“解熱鎮痛、抗炎抗風濕、抗痛風藥”、“消化系統藥物”、“激素及調節內分泌功能藥”、“維生素及礦物質缺乏癥用藥物”、“抗微生物和寄生蟲病藥物”、“≥2類藥品”所涉及處方的累積構成比為0～80%，為主要因素。而35張“≥2類藥品”的不合理處方中，涉及最多的為“循環系統藥物”(共15張，占42.9%)，由此可見，“循環系統藥物”為門診不合理用藥中最常見的藥品。

表1 2014-2015年門診不合理處方問題類型構成比

注：*A類0～80%，B類80%～90%，C類90%～100%；#為控制藥品費用并保證醫療秩序，我院規定“需長期用藥的自費患者，處方藥品限量可調整為≤2個月，醫保患者則按醫保相關規定執行”；△具體為：問題1+問題2(1張)、問題1+問題2+問題4(1張)、問題1+問題3(3張)、問題2+問題8(1張)

表2 2014-2015年門診不合理處方相關藥品構成比

注：*A類0～80%，B類80%～90%，C類90%～100%；#具體為：類別1+類別2(1張)、類別1+類別3(1張)、類別1+類別4(1張)、類別1+類別5(1張)、類別1+類別9(9張)、類別1+類別13(1張)、類別1+類別14(1張)、類別2+類別3(4張)、類別2+類別4(1張)、類別2+類別6(2張)、類別2+類別12(1張)、類別2+類別16(1張)、類別3+類別6(1張)、類別4+類別5(6張)、類別5+類別6(1張)、類別5+類別9(1張)、類別6+類別14(1張)、類別9+類別15(1張)

圖2 2014-2015年門診不合理處方藥品類別的帕累托圖

此外，由表2亦可發現，在不同科室，常見不合理用藥藥品具有差異，骨科以“解熱鎮痛、抗炎抗風濕、抗痛風藥”為第1位，內科以“循環系統藥物”為第1位，其他科室則以“專科用藥”為第1位。

3 討論

3.1 不合理用藥問題類型分析 根據《處方管理辦法》[1]、《醫院處方點評管理規范(試行)》[6]相關內容，表1列出的14類問題處方中，問題7、8、10～13為不規范處方，問題1～6、14為用藥不適宜處方，問題9也以用藥不適宜為主。結合表1、圖1結果可見，577張門診不合理處方，主要為用藥不適宜，尤以“適應證不適宜”和“用法、用量不適宜”為主。

“適應證不適宜”是指“處方開具藥品的[適應證]/[功能主治]/[作用與用途]與臨床診斷或病情不符”[7]。表1結果顯示，“適應證不適宜”是門診不合理處方中占比最多的問題類型，在骨科、內科及其他科室不合理問題類型排名中均居于首位。進一步分析發現，330張“適應證不適宜”處方以內科處方為主(245張，占74.2%)，尤以使用“循環系統藥物”的內科處方為首位(64張，占19.4%)。這可能因為：“適應證不適宜”為審核處方中較易發現的部分[8]；我院門診內科就診患者多以開藥為主，患者人數多，處方藥品品種多，醫師未能仔細核查適應證的正確與否。

“用法、用量不適宜”主要指“處方開具藥品的用法、用量與藥品監督管理部門批準的該藥品說明書不符”，包括“給藥次數過多或過少”、“用藥劑量過大或不足”等情況[7]。由表1可見，“用法、用量不適宜”是門診不合理處方中占比位居第2位的問題類型。具體而言，87張“用法、用量不適宜”處方以內科處方為主(75張，占86.2%)，以使用“循環系統藥物”的內科處方居多(36張，占41.4%)。這可能因為用法用量的選擇受到適應證、疾病嚴重程度、患者基礎疾病情況等多種因素影響[8]，而內科醫師因處方時間緊迫、處方藥品品種較多，未能仔細考慮處方藥品的用法用量，從而導致內科“用法、用量不適宜”處方較多。

3.2 不合理用藥藥品分析 表2、圖2結果顯示，7類藥品構成了門診不合理處方的主要因素，其中，占比排名前2位的分別為“循環系統藥物”和“解熱鎮痛、抗炎抗風濕、抗痛風藥”。具體而言，“循環系統藥物”在內科不合理處方中占比排名首位，其使用也以內科不合理用藥為主(占92.9%)，80%以上表現為“適應證不適宜”、“用法、用量不適宜”(這2類問題亦為內科處方發生率最高的2類問題)；“解熱鎮痛、抗炎抗風濕、抗痛風藥”是骨科不合理處方中占比排名首位的藥品，以骨科不合理使用居多(占62.1%)，90%以上表現為“適應證不適宜”、“遴選藥品不適宜”、“重復用藥”(這3類問題在骨科不合理處方中排名前3位)。

出現以上情況，可能因為：①我院是以骨科和燒傷科為重點學科的三級甲等綜合性醫院，骨科和內科患者是就診用藥的主要人群，而“解熱鎮痛、抗炎抗風濕、抗痛風藥”、“循環系統藥物”是骨科或內科常用的藥品，處方量大，窗口藥師接觸幾率大，因此，審核發現不合理處方多；②骨科用藥較為簡單，但骨科醫師對藥品的性質及特點的掌握可能不如內科醫師，因此，相對于內科處方，骨科處方更易出現“遴選藥品不適宜”和“重復給藥”，從而導致骨科使用較多的“解熱鎮痛、抗炎抗風濕、抗痛風藥”以“適應證不適宜”、“遴選藥品不適宜”、“重復用藥”為主，而內科使用較多的“循環系統藥物”則以“適應證不適宜”和“用法、用量不適宜”為主。

3.3 我院改進不合理用藥的措施 為促進臨床合理用藥，我院門診藥房在處方干預前后，采取的主要措施有：①加強藥學人員培訓，提高處方審核技能；②及時組織交流、討論、學習，對于門診處方中常見問題、新發問題、重點問題，加強關注；③針對不同科室、不同醫師不合理處方情況，分析原因，制定個體化干預措施(如：內科不合理處方多因醫師疏忽導致，進行提醒告知即可，而骨科不合理處方有時則因醫師對藥品具體使用方法了解不夠，干預時宜向醫師解釋藥品相關知識，告知正確用法，避免問題重復發生)；④定期總結不合理處方情況，與臨床藥師及臨床科室進行溝通反饋，提醒關注；⑤對于重點問題，上報醫院行政管理部門，通過行政干預，規范臨床用藥；⑥對于新進藥品、高危藥品、不合理發生率較高的藥品、使用方法或范圍較為特殊的藥品，制作宣傳資料，普及正確使用方法。

4 小結

處方審核作為事前干預不合理處方的重要途徑，可以及時發現處方中存在的問題，以進行有效干預，在保障患者用藥安全、促進合理用藥方面具有重要的作用。本文通過對我院門診窗口藥師干預的577張不合理處方進行分析發現，不同科室常見不合理處方問題類型及藥品存在差異，整體以“適應證不適宜”、“用法用量不適宜”為主，以骨科和內科使用較多的“解熱鎮痛、抗炎抗風濕、抗痛風藥”、“循環系統藥物”不合理居多。提示在審核處方過程中，應加強對醫院常用藥品使用合理性的審核，尤其應關注其適應證及用法用量的正確與否。

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.中華人民共和國衛生部令(第53號)-處方管理辦法[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3572/200804/29279.shtml.

[2] 吳麗芳,卓雙塔,林濤,等.984例住院不合理用藥醫囑帕累托圖分析[J].中國醫院藥學雜志,2016,36(9):737-739.

[3] 北京市人力資源和社會保障局.查詢服務-基本醫療保險用藥目錄[EB/OL].http://www.bjrbj.gov.cn/.

[4] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.《國家基本藥物目錄》(2012年版)[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/wsb/pwsyw/201303/f01fcc9623284509953620abc2ab189e.shtml.

[5] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].第17版.北京:人民衛生出版社,2011.

[6] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.衛生部關于印發《醫院處方點評管理規范(試行)》的通知[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s 3590/201003 /ac4 d04a85da 547879 3761224abc10fd3.shtml.

[7] 中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于轉發《北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)》的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9968/201212/f76fcb555824429195c1 31efc24372d2.shtml.

[8] 甄健存,卞婧,鄭婷婷.2014-2015年全國抗菌藥物處方點評數據分析[J].中華流行病學雜志,2016,37(7):917-920.

Analysis of 577 unreasonable outpatient prescriptions in some hospital from 2014 to 2015

LIN Ping,CHEN Ning,YANG Xue-wen,WU Xue,CUI Wei,ZHEN Jian-cun*

(Department of Pharmacy,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China)

Objective To understand the situation about unreasonable outpatient prescriptions,and to provide reference for the management of hospital prescription and the monitoring of irrational drug use.Methods According to the types of unreasonable problems and the classifications of drugs misused,Pareto Diagram analysis was performed on 577 unreasonable prescriptions intervened by pharmacists in one hospital′s outpatient from 2014 to 2015,and the differences among different departments were found out.Results Totally 14 types of unreasonable problems were found in the 577 prescriptions which involved 19 classifications of drugs.The main types of problems were indication mismatch (57.2%) and improper usage or dosage (15.1%).The main drugs′ classifications could be divided into 7 categories,the top 2 of which were circulatory system drugs (17.3%) and antipyretic,analgesic,anti-inflammatory,anti-rheumatic and anti-gout drugs (13.6%),and they were respectively the first drugs misused in internal prescriptions and orthopedic prescriptions.Drugs selection and improper usage or dosage were respectively the second problem in orthopedic prescriptions and internal prescriptions,while indication mismatch was the first problem in both.Conclusion The common types of unreasonable problems and classifications of drugs misused differ in different departments.In a word,indication mismatch and improper usage or dosage are the main unreasonable problems,the common drugs used in orthopedic and internal prescriptions are more misused.It is necessary to strengthen the prescriptions′ checking on the commonly used drugs in a hospital,especially on the correctness of indication,usage and dosage.

Outpatient;Unreasonable prescription;Pareto diagram

2016-11-29

北京積水潭醫院藥劑科，北京 100035

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201708022