經(jīng)皮加壓鋼板與空心釘治療股骨頸骨折的臨床療效比較*

葉俊星，戴漣生，王松華，張斌，楊曉斐，吳紅富，程飛，楊志剛，袁鳳來

（江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

經(jīng)皮加壓鋼板與空心釘治療股骨頸骨折的臨床療效比較*

葉俊星，戴漣生，王松華，張斌，楊曉斐，吳紅富，程飛，楊志剛，袁鳳來

（江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

目的 比較經(jīng)皮加壓鋼板和空心螺釘治療股骨頸骨折的臨床療效。方法 選取2012～2015年來該院采用經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）治療股骨頸骨折病例32例，與同期采用空心螺釘固定的股骨頸骨折32例進行隨訪比較。PCCP組，男性14例，女性18例；平均年齡42.5歲（27～59歲）；車禍傷20例，跌傷10例，高處墜落傷2例；均為閉合性骨折，無明顯合并癥；Garden分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ18例，Ⅳ型6例。空心釘組，男性20例，女性12例；平均年齡43.3歲（23～61歲）；車禍傷22例，跌傷10例；均為閉合性骨折，無明顯合并癥；Garden分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ17例，Ⅳ型2例。對兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分進行比較，并進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 兩組患者住院時間、骨折愈合時間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,但PCCP組并發(fā)癥更少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 PCCP可使骨折端加壓，但又控制過度壓縮，釘板結(jié)合可防止頸干角丟失，兩枚螺釘固定具有抗旋轉(zhuǎn)能力，是治療股骨頸骨折的一種療效確切的方法。

股骨頸骨折；經(jīng)皮加壓鋼板；空心螺釘

股骨頸骨折是臨床上的常見骨折，約占全身骨折的3.6%、髖部骨折的53%～56%[1-2]。對于老年患者常采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，而對于青壯年患者，臨床則傾向于內(nèi)固定治療。但臨床報道，內(nèi)固定治療股骨頸骨折后骨不愈合的發(fā)生率約為8.9%～40%[3-5]，股骨頭壞死發(fā)生率約為10%～43%[4，6-7]。因此，其常被稱為“尚未被解決的骨折”[6]。其治療方法多樣，目前公認的是空心螺釘固定，但由于股骨頸骨折常涉及高能量損傷，骨折端局部多存在粉碎或移位，使用空心釘固定過程中，常出現(xiàn)骨折再移位、骨不連、內(nèi)固定失效、退釘?shù)惹闆r，有著一定的局限性。本研究組經(jīng)過多年臨床實踐，應(yīng)用經(jīng)皮加壓鋼板（percutaneous compression plating，PCCP）治療股骨頸骨折，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012～2015年來江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院骨科采用PCCP治療股骨頸骨折病例32例，與同期采用空心螺釘固定的股骨頸骨折32例進行隨訪比較。PCCP組，男性14例，女性18例；平均年齡42.5歲（27～59歲）；車禍傷20例，跌傷10例，高處墜落傷2例；均為閉合性骨折，無明顯合并癥；Garden分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ18例，Ⅳ型6例。空心螺釘組，男性20例，女性12例；平均年齡43.3歲（23～61歲）；車禍傷22例，跌傷10例；均為閉合性骨折，無明顯合并癥；Garden分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ17例，Ⅳ型2例。兩組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)過程

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者入院后予以脛骨結(jié)節(jié)牽引，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，合并內(nèi)科基礎(chǔ)病者請相關(guān)科室會診，請麻醉科評估手術(shù)風險。術(shù)中給予硬膜外或硬腰聯(lián)合麻醉，有禁忌證者采用全身麻醉。

1.2.2 PCCP組 在C臂機透視下牽引床復位骨折斷端，位置良好后，在股骨大粗隆下切一2 cm左右的切口，分離至股骨粗隆下，將鋼板從切口處插入，依靠鋼板遠端分離骨與軟組織，使鋼板與股骨近端安放服貼，矯正鋼板位置良好后，1枚定位針固定鋼板近端。于鋼板中遠端切一2 cm左右的切口，抓鉗固定鋼板，打入股骨頸下方1枚導針，正側(cè)位透視良好后，打入第1枚股骨頸螺釘，依次將第2枚股骨頸螺釘和3枚股骨干螺釘固定，徹底沖洗并關(guān)閉切口。見圖1。

1.2.3 空心螺釘組 在C臂機透視下牽引床復位骨折斷端，位置良好后，閉合按照倒三角形打入3枚導針，然后擰入3枚空心螺釘。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者第2天開始下肢肌肉主動收縮鍛煉，促進下肢血液循環(huán)及患肢功能恢復，預(yù)防深靜脈血栓形成。疼痛腫脹減輕后仰臥位屈膝屈髖抬腿鍛煉，逐漸取半臥位、坐位。2周后拄拐下地活動，術(shù)后8～10周患肢負重，逐漸增加。12～16周后復查X線片，骨折愈合后，逐漸全負重活動。

1.4 觀察指標

每例患者分別于術(shù)后1、2、3、6和12個月各復查一次X線，以后視情況決定復查時間。觀察兩組患者住院時間、骨折愈合時間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、內(nèi)固定有無松動、股骨頸短縮、頸干角丟失等情況。兩組病例隨訪16～32個月，平均21個月。所有患者均在最后一次隨訪時進行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均得到隨訪，兩組患者住院時間、骨折愈合時間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者療效相近，見表1。但空心螺釘組存在2例退釘、股骨頸短縮，1例出現(xiàn)頸干角變小，而PCCP組未出現(xiàn)螺釘松動，退釘，頸干角變小等現(xiàn)象，見表2。PCCP組術(shù)后復查X片見圖2。

表1 兩組患者術(shù)后隨訪情況 （n=32，±s）

組別骨折愈合/周7 ± 3 . 2 7 1 3 . 7 2 ± 2 . 8 4 7 ± 3 . 1 6 1 4 . 5 3 ± 3 . 3 2 t值末次H a r r i s評分/分P C C P組 9 2 . 2 9 ± 6 . 1 4空心螺釘組 8 9 . 5 1 ± 6 . 3 7住院時間/ d 0 . 9 2 2 0 . 7 1 3 P值 0 . 3 6 3 0 . 4 8 1 0 . 8 7 9 0 . 1 5 4

表2 兩組并發(fā)癥比較 （n=32，±s）

表2 兩組并發(fā)癥比較 （n=32，±s）

組別無并發(fā)癥0 3 2 3 2 9 χ2值合計P C C P組 3 2空心螺釘組 3 2有并發(fā)癥1 . 4 0 0 P值 0 . 1 2 0

圖2PCCP組術(shù)后復查X線

3 討論

對于股骨頸骨折的內(nèi)固定，釘板系統(tǒng)出現(xiàn)于20世紀50年代，包括動力髖螺釘（DHS）、Richard釘和螺旋刀片型DHS[8-10]，其主要原理是當骨折面發(fā)生吸收時，固定釘沿套筒滑動，使骨折端保持緊密接觸，有利于骨折愈合；術(shù)后早期負重使這種接觸更加緊密，以促進骨折愈合[8,11]，迄今仍在臨床上應(yīng)用。CHEN等[12]報道了241例單側(cè)新鮮股骨頸基底部骨折患者經(jīng)閉合復位DHS內(nèi)固定后，僅有5例（1.66%）出現(xiàn)骨折不愈合，2例（0.83%）發(fā)生斷釘，其余患者均固定穩(wěn)定，療效明顯，術(shù)后14～24周骨折愈合良好，無股骨頭壞死發(fā)生。有報道顯示[13]DHS內(nèi)固定有角穩(wěn)定作用，對于有移位的不穩(wěn)定型股骨頸骨折（GardenⅢ或Ⅳ型），特別是Pauwels角度較大的股骨頸骨折的效果比單純空心螺釘固定相對較好，兩者骨不連發(fā)生率分別為8%和19%。單用釘板系統(tǒng)的效果較差，在DSH上方加擰1枚松質(zhì)骨螺釘可增加其抗扭轉(zhuǎn)能力，降低骨折斷端移位風險，所以2枚主釘較1枚主釘固定更加可靠，而PCCP有2枚主釘，固定較1枚主釘更加可靠。

即使采用空心加壓螺釘固定，從生物力學強度看，2枚空心加壓螺釘固定與3枚空心加壓螺釘固定在抗垂直載荷方面無明顯區(qū)別。一些學者[14-15]認為，第3枚空心加壓螺釘固定并非必要。然而在2枚空心加壓螺釘固定時，Pauwels角較大的股骨頸骨折前后方向的彎曲載荷所致應(yīng)變，明顯高于Pauwels角較小時的情況。從螺釘固定布局看，2枚螺釘以水平方位固定股骨頸骨折比以垂直方位固定者可提供更好的固定效果[16]。而3枚空心螺釘正三角內(nèi)固定，還有造成醫(yī)源性粗隆下骨折的風險。PCCP正是由2枚主釘以平行方向固定股骨頸骨折，具有良好的骨折端加壓，抗旋轉(zhuǎn)作用。ZHE等[17]運用PCCP治療股骨頸骨折，并進行平均18.8個月的隨訪，認為PCCP是一種穩(wěn)定的具有抗軸向和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的內(nèi)固定裝置。運用PCCP治療股骨頸骨折，具有較低的骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

PCCP屬于髖部釘板系統(tǒng)[18]，它是在DHS的基礎(chǔ)上研制出的一種新型經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板系統(tǒng)，該系統(tǒng)由1塊鋼板、2枚股骨頸螺釘、3枚股骨干螺釘組成，手術(shù)過程中采用閉合復位，鋼板經(jīng)皮插入，不暴露骨折端，減少軟組織的剝離及術(shù)中出血[19-24]。可滑動的頸釘既能提供微動環(huán)境，可控制骨折端的過度壓縮，又可使骨折處得到加壓，促進骨折生長，避免了螺釘?shù)耐酸敗⑺蓜拥惹闆r[25]，固定可靠，具有空心螺釘沒有的優(yōu)越性。股骨頸內(nèi)打入的2枚螺釘，增加了抗旋轉(zhuǎn)力量，提供了額外的骨折端穩(wěn)定性。頸釘套筒與鋼板之間鎖定，整體穩(wěn)定性強。朱峰等[26]通過對74例股骨頸骨折患者采用閉合復位PCCP內(nèi)固定治療，末次隨訪Harris評分（92.9±5.0）分，優(yōu)良率99%，其中65例能獨立行走，1例需扶拐行走，部分負重時間（3.6±1.7）d，完全負重時間（2.1±1.4）個月，骨折臨床愈合時間（3.9±1.6）個月，無不愈合。他們認為PCCP治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢固、患者術(shù)后可早期負重、功能恢復佳、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

本研究通過對PCCP內(nèi)固定和空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的臨床療效比較，兩組患者住院時間、骨折愈合時間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者療效相近，但PCCP組并發(fā)癥更少。筆者認為PCCP內(nèi)固定具有與空心螺釘相同的療效，且固定可靠，抗剪切力強，更好地避免了退釘、松動等情況，是臨床治療股骨頸骨折，尤其是不穩(wěn)定型骨折的一種良好的選擇。當然本研究因為病例相對較少，缺乏大樣本病例隨訪，具有一定的局限性，但這并不能影響其在治療股骨頸骨折中的巨大潛力。

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（張蕾 編輯）

Clinical curative effect of percutaneous compression plating and cannulated screw for treatment of femoral neck fractures*

Jun-xing Ye,Lian-sheng Dai,Song-hua Wang,Bin Zhang,Xiao-fei Yang, Hong-fu Wu,Fei Cheng,Zhi-gang Yang,Feng-lai Yuan
(The Third People's Hospital of Wuxi,Wuxi,Jiangsu 214000,China)

Objective To compare the clinical effect of percutaneous compression plate(PCCP)and cannulated screw for treatment of femoral neck fractures.Methods From 2012 to 2015,32 cases of femoral neck fracture were treated with PCCP (PCCP group)and 32 cases were treated with cannulated screw(cannulated screw group)in our hospital.In the PCCP group,there were 14 males and 18 females with the average age of 42.5 y;the patients had closed fractures due to traffic accidents(20 cases),tumble(10 cases),or falling from height(2 cases)without obvious complications;for Garden typing,there were 3 cases of typeⅠ,5 cases of typeⅡ,18 cases of typeⅢand 6 cases of typeⅣ.In the cannulated screw group,there were 20 males and 12 females with the average age of 43.3 y;the patients had closed fractures due to traffic accident(22 cases)or tumble (10 cases),there were no obvious complications;for Garden typing,there were 4 cases of type I,9 cases of typeⅡ,17 cases of typeⅢand 2 cases of typeⅣ.The operation time,duration of hospital stay,fracture healing time and Harris hip function score were compared between the two groups,and statistical analyses were performed.Results The hospital time,fracture healing time and Harris hip function score had no statistical differences between the two groups(P＞0.05);but the PCCP group had fewer complications than the cannulated screw group(P＜0.05).Conclusions PCCP can pressurize the fracture ends,but avoid excessive compression.Nail and plate combination can prevent the loss of neck stem angle.Two-screw

fixation can resist rotation.Therefore,PCCP is an effective curative method for the treatment of femoral neck fracture.

femoral neck fracture;PCCP;cannulated screw

R683

A

2017-02-28

國家自然科學基金（No：82170011）；江蘇省自然科學基金（No：BK20151114）

袁鳳來，E-mail：bjjq88@163.com；Tel:0510-8260332

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.009

1005-8982（2017）19-0045-04