星狀神經節阻滯術治療創傷后應激障礙的臨床效果研究*

明少鵬，周鳳坤，黃文

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院1.麻醉科，2.神經內科，廣西 南寧 530011）

星狀神經節阻滯術治療創傷后應激障礙的臨床效果研究*

明少鵬1，周鳳坤2，黃文1

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院1.麻醉科，2.神經內科，廣西 南寧 530011）

目的 探討星狀神經節阻滯（SGB）療法對創傷后應激障礙（PTSD）的治療效果。方法 分析2012年1月-2015年6月于廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院就診治療的PTSD患者53例，依照治療方法的不同將患者分為對照組21例，觀察組32例。兩組患者均接受口服帕羅西汀治療，觀察組配合應用SGB治療。采用PTSD篩查量表-平民版（PCL-C）、抑郁癥篩查量表（PHQ-9）、條目病人篩查問卷、貝克焦慮量表（BAI），以及視覺模擬評分法（VAS），比較兩組患者治療前、治療后1周以及治療后1、3和6個月功能障礙改善情況。結果 兩組患者PHQ-9評分、BAI評分、VAS評分以及PTSD臨床癥狀均較治療前改善，其中治療1個月后，PHQ-9和BAI評分下降幅度觀察組＞對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療3個月后，患者PCL-C及VAS評分下降幅度觀察組＞對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 與單純帕羅西汀治療相比，口服帕羅西汀聯合SGB治療有助于提高PTSD的綜合療效，具有臨床推廣價值。

星狀神經節阻滯術；創傷后應激障礙；巢式病例對照研究；臨床效果

創傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）是指人遭受突發性、威脅性或災難性生活事件后個體延遲出現或長期存在的精神障礙，主要包括記憶障礙、過度覺醒、麻木與逃避行為及自殺傾向等，危害患者的身體健康，嚴重影響患者的生活質量[1]。當前，臨床上對于該病的治療主要是以三環類抗抑郁劑（如：帕羅西汀）為主的西醫藥物療法和心理療法，但效果不甚令人滿意[2]。

星狀神經節阻滯（stellate ganglion block，SGB）是一種通過阻斷頸部與上胸段交感神經而發揮作用的區域神經阻滯技術，在治療神經病理性疼痛、腦梗死、高血壓等疾病方面發揮了重大作用[3]。臨床研究表明，通過對星狀神經節進行阻滯，達到交感神經干阻斷作用后，能解除顱內血管痙攣、擴張血管管徑，降低血管阻力，改善大腦血液循環狀態，調節紊亂的植物神經功能，使全身血管張力趨向正常，進而維持正常的植物神經功能[4-5]。近期國外有臨床研究報道SGB在對PTSD的治療具有積極作用[6]。廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院采用口服帕羅西汀聯合SGB治療PTSD，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準。采用巢式病例對照研究，對2012年1月-2015年6月接受治療的PTSD患者53例進行分析，依照患者接受治療方法的不同將其分為對照組21例，觀察組32例。其中對照組男性6例，女性15例；年齡17～63歲，平均39.2歲。觀察組男性9例，女性23例；年齡16～65歲，平均40.1歲。納入標準：①符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版（Chinese Mental Disease Classification Program and Diagnostic Criteria-3，CCMD-Ⅲ）創傷后應激障礙診斷標準，且心理測查創傷后應激障礙自評量表（平民版）（PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C）初次評分≥50分；②意識清楚、病情平穩且能夠接受各類問卷、量表調查者；③受試者或其監護人知情同意。排除標準：有嚴重心、肝、腎疾病，以及妊娠、哺乳、藥物過敏者；創傷后有昏迷病史、不能回憶事件發生時的情景者、有精神疾病和精神發育遲滯者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組和觀察組均接受帕羅西汀20 mg治療，每晚口服1次，連續服用12周，中間無需間斷休息。觀察組另配合采用SGB治療，參照文獻[7]進行右側阻滯，1次/3 d，6次為1個療程，停4周后再行第2療程。阻滯注射用2%利多卡因5 ml，維生素B1 2 ml（100 mg），維生素B6 2 ml（100 mg），維生素B12 1 ml（1 mg）混合藥液，共10 ml，用10 ml帶7號針頭的一次性注射器抽取備用。患者取仰臥位，肩下墊薄枕，頸后仰過伸位，常規消毒皮膚，施術者用左手食指和中指在食管旁邊將頸總動脈和胸鎖乳突肌推向外側并用指腹固定，同時用食指在環狀軟骨外緣觸摸到第6頸椎橫突，沿左手食指指甲側垂直進針，至針尖能抵到骨質即表明已抵達第6頸椎橫突，然后退針約0.2～0.3 cm回抽無血、腦脊液后即可注入阻滯混合藥液，拔針后用無菌棉球按壓針孔，約5 min出現阻滯側的Horner綜合征即表示阻滯成功。

1.2.2 評價指標 PTSD篩查量表（PCL-C）評價患者治療前及治療1周、1、3和6個月的療效，該量表要求受試者對于每一項癥狀按照在過去的1個月受到煩擾的程度進行評定，5級評分制，1=從不，5=極重度。共包括3組癥候群共17個條目：B組（反復創傷性體驗癥狀）5個條目，亞總分范圍5～25分；C組（情感麻木與回避癥狀）7個條目，亞組總分范圍7～35分；D組（警覺性過強所致易激惹癥狀）5個條目，亞總分范圍5～25分。總分范圍17～85分，分數越高，代表PTSD發生的可能性就越大。

抑郁癥篩查量表（9條目病人篩查問卷，Patient Health Questionnaire 9，PHQ-9）和貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）用來評價患者治療前后抑郁及焦慮情緒變化情況，PHQ-9量表含有9道關于抑郁一般癥狀的問題，以從填寫量表起向前推2周內癥狀出現頻率來計分，沒有對應癥狀記0分，有幾天記1分，一半以上時間記2分，幾乎天天記3分。總計得分0～4分表示沒有抑郁癥；5～9分可能有輕微抑郁癥；10～14分可能有中度抑郁癥；15～19分可能有中重度抑郁癥；20～27分可能有重度抑郁癥。BAI含有21道關于焦慮一般癥狀的問題，依據最近一周內（包括當天），被各種癥狀煩擾的程度進行計分，“無”計1分，“輕度，無多大煩擾”計2分，“中度，感到不適但尚能忍受”計3分，“重度，只能勉強忍受”計4分。一般將總分≥45分作為焦慮陽性的診斷標準。

視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）記錄患者治療前后疼痛情況，共0～10分：分值越高表示疼痛越嚴重，0分表示完全無疼痛感覺，10分表示劇烈疼痛。

1.3 統計學方法

應用Excel建立數據庫，導入SPSS13.0統計軟件中進行統計分析，兩組間計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用兩個獨立樣本的t檢驗；多時間點的組間比較采用重復測量設計的方差分析，治療前后比較采用配對t檢驗，并對檢驗水準進行校正；計數資料比較采用χ2檢驗；P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

納入研究的兩組患者在年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業分布、應激源以及事發時處境等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1），具有可比性。觀察組患者均成功接受SGB治療，未見明顯不良反應。

2.2 兩組患者治療前后PCL-C評分比較

觀察組與對照組患者治療前，治療后1周，治療后1、3和6個月PCL-C評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的PCL-C評分有差別（F=7.019，P=0.008）；②觀察組與對照組治療過程中PCL-C評分有差別（F=7430.702，P= 0.000），觀察組與對照組相比在治療后1周，治療后1、3和6個月PCL-C評分較低，相對治療效果較好；③觀察組與對照組的PCL-C評分變化趨勢有差別（F=81.402，P=0.000），見表2。

2.3 兩組患者治療前后抑郁及焦慮情緒變化比較

觀察組與對照組患者治療前、治療后1周，治療后1、3和6個月PHQ-9評分以及BAI評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的 PHQ-9評分以及 BAI評分均有差別（F= 78.491，P=0.000；F=43.073，P=0.000）；②觀察組與對照組治療過程中 PHQ-9評分以及 BAI評分均有差別（F=948.087，P=0.000；F=5261.864，P= 0.000），觀察組與對照組相比在治療后1周，治療后1、3和6個月PHQ-9評分以及BAI評分均較低，相對治療效果較好；③觀察組與對照組的PHQ-9評分以及BAI評分變化趨勢均有差別（F=139.973，P= 0.000；F=379.146，P=0.000），見表3、4。

2.4 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較

觀察組與對照組患者治療前、治療后1周，治療后1、3和6個月VAS評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS評分有差別（F=8.745，P=0.003）；②觀察組與對照組治療過程中VAS評分有差別（F=126.078，P=0.000），觀察組與對照組相比在治療后1周，治療后1、3和6個月VAS評分較低，相對治療效果較好；③觀察組與對照組的VAS評分變化趨勢未見差別（F=1.162，P= 0.282），見表5。

表1 納入研究患者的一般資料比較

表2 兩組患者治療前后PCL-C評分比較 （分，±s）

表2 兩組患者治療前后PCL-C評分比較 （分，±s）

組別治療前治療后1周治療后1個月治療后3個月治療后6個月觀察組（n = 3 2）對照組（n = 2 1）7 1 . 8 ± 1 3 . 6 6 3 . 7 ± 1 2 . 8 5 6 . 8 ± 1 1 . 2 4 5 . 7 ± 1 0 . 8 4 0 . 6 ± 1 4 . 5 6 9 . 8 ± 1 3 . 5 6 9 . 0 ± 1 2 . 0 6 0 . 6 ± 1 0 . 4 5 4 . 6 ± 1 1 . 6 5 0 . 9 ± 1 3 . 7

表3 兩組患者治療前后PHQ-9評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者治療前后PHQ-9評分比較 （分，±s）

治療前 治療后1周 治療后1個月 治療后3個月 治組別療后6個月觀察組（n=32）對照組（n=21）19.3±7.1 15.6±6.9 11.4±7.0 10.5±6.8 7.9±5.3 19.2±7.1 18.2±7.5 16.0±7.3 14.6±7.1 11.2±6.2

表4 兩組患者治療前后BAI評分比較 （分，±s）

表4 兩組患者治療前后BAI評分比較 （分，±s）

組別治療前治療后1周治療后1個月治療后3個月治療后6個月觀察組（n=32）對照組（n=21）58.1±12.7 53.8±14.4 44.7±13.5 38.7±12.0 35.2±12.4 57.9±14.6 57.5±13.7 53.4±13.3 46.1±13.7 42.6±11.8

表5 兩組患者治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表5 兩組患者治療前后VAS評分比較 （分，±s）

組別治療前治療后1周治療后1個月治療后3個月治療后6個月觀察組（n=32）對照組（n=21）5.9±2.0 5.3±1.7 4.4±1.2 3.6±1.1 2.6±1.3 6.1±2.1 6.2±1.8 4.7±1.3 4.3±1.0 3.4±1.4

3 討論

PTSD指因為受到超常的威脅性、災難性的創傷事件，而導致延遲出現和長期持續的心身障礙，其臨床表現以再度體驗創傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為[8]。有研究發現，與正常人相比，PTSD患者的顳葉和前額葉代謝降低，右側邊緣系統血流灌注減少[5]。SGB可通過阻斷頸交感神經節節前、節后纖維，調理中血管舒縮功能，目前多用于腦缺血性疾病的輔助治療。研究表明，SGB可緩解自主神經功能紊亂所引起的顱內外血管舒縮功能障礙，解除血管痙攣，使大腦皮質、丘腦、下丘腦、垂體等中樞神經組織血流增加，營養得到改善[9-10]。近年來，越來越多的精神科醫師嘗試將SGB應用于神經精神系統疾病的治療，并提示SGB治療可通過對交感神經系統的調節治療創傷后應激障礙。國外一項基于對經歷戰爭暴露的退伍軍人PTSD治療的研究顯示，SGB治療對超過70%的PTSD患者的臨床癥狀以及焦慮情緒有明顯改善[11]，并且能有效治療部分PTSD患者的記憶功能障礙[12]，且不會影響患者對外界正常刺激的反應時間[13]。另一項臨床研究中，使用星狀神經節阻滯治療戰爭相關的創傷后應激障礙的恐慌/焦慮癥狀，結果表明在C6水平選擇性阻斷右側星狀神經節是一種安全和微創的手術，可以持續性緩解PTSD癥狀[14]。國內也有同類研究表明SGB可有效緩解抑郁癥患者的癥狀[15]。然而，也有類似研究得出不同結論，一項由42名PTSD患者組成的隨機對照雙盲試驗結果顯示，與對照組相比，接受SGB治療的PTSD患者在治療1周、1個月和3個月后心理應激水平和自覺軀體疼痛并未得到明顯改善[16]。本研究中，與單純接受帕羅西汀治療的患者相比較，接受帕羅西汀聯合SGB治療的患者，在治療后1個月（第1療程結束）焦慮和抑郁情緒即有明顯改善，且此種優勢持續至隨訪結束；同樣，接受聯合治療的患者在治療后3個月（第2療程結束）PTSD臨床癥狀和自覺疼痛程度較對照組改善明顯，并持續至隨訪結束，提示與單純帕羅西汀治療相比，口服帕羅西汀聯合SGB治療能更為有效地改善PTSD患者的臨床癥狀、自覺疼痛程度以及焦慮抑郁情緒。

綜上所述，口服帕羅西汀聯合SGB治療能更為有效地改善PTSD患者的臨床癥狀、自覺疼痛程度以及焦慮抑郁情緒，可為臨床PTSD的治療提供參考。同時，雖然本研究以巢式病例對照研究的設計避免了對照組病例的選擇偏倚，但受限于臨床病例數，樣本數量較小，所得結論仍需多中心大樣本的隨機對照研究進行驗證。

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（張蕾 編輯）

Clinical observation on stellate ganglion block in treatment of post-traumatic stress disorder*

Shao-peng Ming1,Feng-kun Zhou2,Wen Huang1
(1.Department of Anesthesiology,2.Department of Neurology,Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University Of Chinese Medicine,Nanning,Guangxi 530011,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of stellate ganglion block(SGB)in treatment of posttraumatic stress disorder(PTSD).Methods The patients with PTSD who were treated in our hospital from January 2012 to June 2015 were divided into control group(21 cases)and observation group(32 cases)according to the different treatment methods.All patients were treated with oral Paroxetine,the patients of the observation group were also treated with SGB.Each case was given marks using the PTSD Screening Scale(PCL-C),Patient Health Questionnaire Depression Scale(PHQ-9),Beck Anxiety Inventory(BAI)and Visual Analogue Scale(VAS)seperately before treatment,and at the end of the 1st week,and the 1st,3rd and 6th month after treatment.Results Not only the scores of the PHQ-9,the BAI and the VAS,but also PTSD were significantly improved in both groups after treatment.Compared to the control group,the PHQ-9 and the BAI scores decreased more significantly in the observation group 1 month after treatment(P＜0.05),the decrease of the PCL-C and the VSA scores was more obvious in the observation group 3 months after treatment(P＜0.05).Conclusions Oral Paroxetine combined with SGB has better therapeutic effect than Paroxetine alone in treatment of PTSD.

stellate ganglion block;post-traumatic stress disorder;nested case-control study;clinical outcome

R459.2

A

2017-02-05

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（No：Z2016216）

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.012

1005-8982（2017）19-0061-05