不孕癥各中醫(yī)證型患者超聲卵泡監(jiān)測(cè)特征性分析*

陳鈺儀，趙萍，梁詩瑩，楊秋曄，田媛媛，李雅怡

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

不孕癥各中醫(yī)證型患者超聲卵泡監(jiān)測(cè)特征性分析*

陳鈺儀，趙萍，梁詩瑩，楊秋曄，田媛媛，李雅怡

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

目的 分析不孕癥各中醫(yī)證型患者的卵泡監(jiān)測(cè)特點(diǎn)。方法 統(tǒng)計(jì)155例不孕癥各中醫(yī)證型患者的竇卵泡數(shù)（AFC）及排卵類型，分析各證型患者的卵泡監(jiān)測(cè)特征。結(jié)果 不孕癥中醫(yī)證型以腎虛為主；以AFC預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能，其中瘀滯胞宮證患者卵巢儲(chǔ)備功能下降最明顯（81%），痰濕阻滯證卵巢儲(chǔ)備功能下降比例最少（47%）；腎陽虧虛患者小卵泡排卵的發(fā)病率最高（33%），肝氣郁滯患者無排卵（22%）及卵泡黃素化不排卵（13%）的比例較高。結(jié)論 腎虛證是不孕癥的主要證型，其與卵泡發(fā)育及排卵障礙相關(guān)；肝郁氣滯證與排卵障礙相關(guān)，主要表現(xiàn)為小卵泡排卵及卵泡黃素化不排卵；瘀滯胞宮證與卵巢儲(chǔ)備功能下降相關(guān)，痰濕阻滯證與多囊卵巢綜合征所致不孕相關(guān)。

不孕癥；中醫(yī)證型；卵泡監(jiān)測(cè)

不孕癥是影響人類發(fā)展與健康的一個(gè)醫(yī)學(xué)性和社會(huì)性問題，我國不孕癥的發(fā)病率約15%[1]。中醫(yī)在對(duì)不孕癥的治療上有完整的辨證論治體系，為了進(jìn)一步提高中醫(yī)辨證論治的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化，越來越多的學(xué)者關(guān)注中醫(yī)證型與現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查的內(nèi)在聯(lián)系。本研究回顧性分析2015年1月-2016年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科行經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡的155例患者，旨在分析不同中醫(yī)證型不孕癥患者卵泡監(jiān)測(cè)的特征性，尋找中醫(yī)證型病因?qū)W的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)，以指導(dǎo)臨床用藥及療效評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

155例不孕癥患者，其中中醫(yī)證型為腎陽虛癥者45例，年齡25～43歲，其中原發(fā)性不孕34例，繼發(fā)性不孕11例；腎陰虛者38例，年齡25～41歲，其中原發(fā)性不孕28例，繼發(fā)性不孕10例；肝氣郁滯者32例，年齡27～40歲，其中原發(fā)性不孕25例，繼發(fā)性不孕7例；瘀滯胞宮者21例，年齡27～40歲，其中原發(fā)性不孕例，繼發(fā)性不孕例；痰濕內(nèi)阻者19例，年齡26～38歲，原發(fā)性不孕15例，繼發(fā)性不孕4例。

1.2 研究方法

儀器采用GE公司的Voluson E8三維超聲儀，用RIC5-9-D腔內(nèi)三維容積探頭?；颊邚脑陆?jīng)周期第3～5天開始卵泡監(jiān)測(cè)，間斷監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育至排卵，若無成熟卵泡者，則觀察至下次月經(jīng)來潮。記錄患者子宮內(nèi)膜厚度、竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）、優(yōu)勢(shì)卵泡大小、成熟卵泡大小。根據(jù)卵泡監(jiān)測(cè)聲像圖表現(xiàn)分為5種類型：①正常卵泡排卵型：優(yōu)勢(shì)卵泡直徑從12 mm增長(zhǎng)到26 mm，突然消失，周邊回聲增強(qiáng)，陶氏腔有積液；②小卵泡排卵型：卵泡平均直徑＜18 mm排卵，有時(shí)也表現(xiàn)有卵泡的透亮度及張力較差，不論是否有黃體功能不全，即診斷小卵泡排卵；③無卵泡或無優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育型：整個(gè)周期雙側(cè)巢均未見直徑大于5 mm的卵泡或未見直徑＞15 mm的卵泡；④無排卵型：優(yōu)勢(shì)卵泡直徑13～14 mm時(shí)萎縮，月經(jīng)干凈后復(fù)查無優(yōu)勢(shì)卵泡；⑤卵泡不破裂黃素化綜合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）：成熟卵泡不消失或無明顯縮小或繼續(xù)增長(zhǎng)成囊腫（30～45 mm），直腸凹無積液。AFC為雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的卵泡數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

不孕癥診斷按照西醫(yī)教材第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》制定：女子結(jié)婚后夫婦有正常性生活，配偶生殖功能正常，未避孕同居1年以上（包括1年）而不受孕者，稱“原發(fā)性不孕”，如曾生育或流產(chǎn)后，未避孕而又1年以上（包括1年）不再受孕者，稱“繼發(fā)性不孕”。中醫(yī)證候診斷按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及中醫(yī)教材第2版《中醫(yī)婦科學(xué)》制定，分以下5種中醫(yī)證型。腎陽虧虛：①婚后不孕；②月經(jīng)后期、量少、色淡或閉經(jīng)；③白帶量多；④頭暈耳鳴；⑤腰膝酸冷疼痛；⑥畏冷肢寒，下肢尤甚；⑦性欲減退；⑧小便頻數(shù)清長(zhǎng)，夜尿頻多，大便溏薄；⑨舌質(zhì)淡，苔白滑；⑩脈沉細(xì)。腎陰虧虛：①婚久不孕；②月經(jīng)延期，量少，或閉經(jīng)、淋漓不盡；③頭暈耳鳴心悸，失眠健忘；④腰膝酸軟；⑤五心煩熱，潮熱盜汗；⑥咽干口渴；⑦形體消瘦，午后顴紅；⑧小便短黃；⑨舌紅少津；⑩脈細(xì)數(shù)。痰濕內(nèi)阻：①婚久不孕；②經(jīng)行延后，或量少或閉經(jīng)；③帶下量多，色白黏稠；④形體肥胖；⑤面色恍白；⑥頭暈?zāi)垦Ｐ募?；⑦胸脘痞悶，嘔惡，納呆；⑧舌苔膩；⑨脈滑。肝氣郁滯：①婚久不孕；②月經(jīng)先后不定，經(jīng)量或多或少，經(jīng)行不暢，色紫有塊；③經(jīng)前乳房作痛，或胸脅脹滿竄痛，善太息；④情志抑郁或急躁易怒；⑤經(jīng)行少腹脹痛；⑥大便溏結(jié)不調(diào)；⑦舌質(zhì)黯紅或正常，舌苔薄白或薄黃；⑧脈弦或緩。瘀滯胞宮：①婚久不孕；②月經(jīng)后期，經(jīng)量多少不一，色紫有塊；③少腹疼痛拒按或腰骶疼痛拒按，臨經(jīng)尤甚；④舌質(zhì)黯有瘀點(diǎn)；⑤脈弦或澀。以上證型第1項(xiàng)必備，余具備2項(xiàng)以上（包括2項(xiàng)）即可診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果

各癥型患者的年齡、月經(jīng)周期情況見表1，各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 各癥型的構(gòu)成比及原發(fā)性不孕、繼發(fā)性不孕的構(gòu)成比情況

5組證型間比較，原發(fā)性不孕與繼發(fā)性不孕的構(gòu)成比各組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.497，P=0.974）。見表2。

表1 各癥型患者一般資料情況 （±s）

表1 各癥型患者一般資料情況 （±s）

中醫(yī)證型 月經(jīng)周期/d腎陽虧虛（n=45） 33.2±4.7 31.6±2.9腎陰虧虛（n=38） 32.9±4.8 30.8±2.6肝氣郁滯（n=32） 32.4±3.9 31.7±3.3瘀滯胞宮（n=21） 33.0±4.3 31.6±3.6痰濕內(nèi)阻（n=19） 31.8±4.4 33.3±4.4 F值 0.451 1.853 P值 0.793 0.122年齡/歲

2.3 各證型患者AFC情況比較

腎陽虧虛組患者雙側(cè)卵巢AFC為（9.9±4.1）個(gè)，腎陰虧虛組患者AFC為（9.3±4.1）個(gè)，肝氣郁滯組患者AFC為（9.1±3.5）個(gè)，瘀滯胞宮組患者AFC為（8.7±3.7）個(gè)，痰濕內(nèi)阻組患者AFC為（11.7±4.1）個(gè)，各組間比較無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以AFC≤10個(gè)為卵巢儲(chǔ)備下降標(biāo)準(zhǔn)，瘀滯胞宮組患者卵巢儲(chǔ)備功能下降比例最高（81%），痰濕內(nèi)阻證患者卵巢儲(chǔ)備功能下降比例最低（47%），各證型患者卵巢儲(chǔ)備功能下降比例情況見表3。

2.4 各證型患者5種排卵類型的例數(shù)及構(gòu)成比情況

各證型患者5種排卵類型的例數(shù)及構(gòu)成比情況見表4。

表2 各癥型構(gòu)成比及不孕類型構(gòu)成比情況

表3 各證型患者竇卵泡數(shù)情況 例（%）

表4 各癥型患者5種排卵類型的例數(shù)及構(gòu)成比情況 例（%）

3 討論

隨著二孩政策的全面落實(shí)，不孕癥的發(fā)病率將繼續(xù)上升，繼發(fā)性不孕將明顯增加，在治療不孕不育中，中醫(yī)有著深厚的理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而辯證論治，則是中醫(yī)治療的精髓，因此，對(duì)中醫(yī)證型的客觀化研究顯得尤其重要，中醫(yī)證候是組織器官結(jié)構(gòu)、功能上病變的反映，因此與生化檢查、影像學(xué)檢查等有著一定的相關(guān)性，而越來越多的學(xué)者，希望通過不同的方法不同的角度闡述這一內(nèi)在特征，使中醫(yī)藥的治療更具科學(xué)依據(jù)。本次回顧分析正是要揭示中醫(yī)證型與超聲排卵監(jiān)測(cè)中各表現(xiàn)之間的相關(guān)性。

3.1 腎虛證

腎藏精，主生殖，為先天之本，歷年研究表明，腎精虧虛，卵子難以發(fā)育成熟，是導(dǎo)致不孕不育的主要原因。本研究也證實(shí)腎陽虛、腎陰虛在不孕證中醫(yī)證型中發(fā)病率最高。其中，腎陽虛患者小卵泡排卵的比例最高，腎陰虧虛患者無卵泡發(fā)育或無優(yōu)勢(shì)卵泡型比例最高。研究指出，小卵泡排卵是排卵障礙的一個(gè)重要類型，在不明原因不孕癥患者中其發(fā)病率高達(dá)占65%，劉艷霞等[2]研究指出，小卵泡排卵的中醫(yī)癥候以腎虛為主，尤其是腎陽虧虛，其次是肝郁與血瘀。這與本研究的結(jié)果亦基本一致。由此可見，腎虛證不孕患者與卵泡發(fā)育及排卵障礙有高度的相關(guān)性。

3.2 肝氣郁滯證

肝主疏泄，肝的疏泄功能正常，氣機(jī)通暢是正常排卵的關(guān)鍵理論基礎(chǔ)。趙可寧教授認(rèn)為，排卵障礙性不孕的主要病因病機(jī)為腎虛肝郁[3]，而本研究發(fā)現(xiàn)，肝氣郁滯患者正常排卵比例最低，小卵泡排卵比例較高。黃素化卵泡不破裂在不孕證婦女中發(fā)病率較高，其常伴發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥[4]，中醫(yī)認(rèn)為，不通則痛，肝郁而氣機(jī)不暢，易引起痛癥，因此子宮內(nèi)膜異位癥與肝氣郁滯存在相關(guān)性。梁詩瑩等[5]運(yùn)用三維超聲觀察卵巢血流發(fā)現(xiàn)，黃素化卵泡不破裂患者卵泡發(fā)育期卵巢動(dòng)脈血流灌注少、無明顯周期性變化，且成熟卵泡的新生血管數(shù)量少、血流灌注不足，這與肝主藏血、肝郁氣滯則血瘀的中醫(yī)理論相吻合，而本研究亦發(fā)現(xiàn)，肝氣郁滯患者卵泡黃素化不破裂比例最高，進(jìn)一步證實(shí)卵泡黃素化不破裂與肝郁密切相關(guān)。

3.3 瘀阻胞宮證

中醫(yī)理論認(rèn)為，久病成瘀，瘀證患者大部分病程較長(zhǎng)，且多為多種證型長(zhǎng)期存在而導(dǎo)致最終階段證型，鄧琳雯等[6]對(duì)不孕癥患者病因與中醫(yī)證型類聚分析發(fā)現(xiàn)，輸卵管病變所致的不孕癥主要與濕瘀證相關(guān)。而本研究則發(fā)現(xiàn)，瘀滯胞宮患者卵巢儲(chǔ)備功能下降最為明顯。卵巢儲(chǔ)備功能下降所致的不孕癥占不孕癥的10%[7]，但本研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于10%。這可能與卵巢儲(chǔ)備下降的評(píng)估方法有關(guān)，近年來，運(yùn)用超聲計(jì)算AFC成為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的一個(gè)重要指標(biāo)，但各研究對(duì)AFC的數(shù)值及直徑差異較大，尚無確切的數(shù)值去界定竇卵泡數(shù)與卵巢反應(yīng)性。國內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為，可以將AFC≤10個(gè)定義為卵巢儲(chǔ)備功能降低，其中AFC＜5個(gè)為卵巢儲(chǔ)備功能重度降低，AFC為5～7個(gè)為中度降低，AFC為8～10個(gè)為輕度降低[8]。

3.4 痰濕內(nèi)阻證

本研究發(fā)現(xiàn)，痰濕內(nèi)阻證患者原發(fā)性不孕比例最高，AFC＞10個(gè)的比例最高，正常排卵型較低，無排卵、無卵泡發(fā)育及卵泡黃素化不排卵的比例均較高。這可能與痰濕內(nèi)阻證患者多為多囊卵巢綜合征患者有關(guān)。鄧琳雯等[6]研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢所致的不孕主要證型為痰濕證。趙一鳴等[9]總結(jié)眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗在多囊卵巢的發(fā)病中起關(guān)鍵作用，其中肥胖患者占60%以上，“肥人多痰”“肥人多濕”，因此痰濕是多囊卵巢的重要病因病機(jī)。李賓玲等[10]研究發(fā)現(xiàn)痰濕阻滯多囊卵巢患者比其他證型者卵巢體積更大、卵泡數(shù)目更多。

本次回顧分析初步發(fā)現(xiàn)了不同中醫(yī)證型的不孕癥患者在排卵周期監(jiān)測(cè)中的內(nèi)在規(guī)律及差異性，由于女性不同月經(jīng)周期可以表現(xiàn)排卵卵泡生長(zhǎng)大小差異或偶然發(fā)生卵泡黃素化不破裂等現(xiàn)象，而本研究?jī)H觀察各中醫(yī)證型患者的一個(gè)排卵周期表現(xiàn)，因此研究結(jié)果可能存在一定的偏誤。下一步筆者擬在此基礎(chǔ)上進(jìn)行深入探討，運(yùn)用三維超聲技術(shù)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜及卵巢血流，觀察不孕癥各中醫(yī)證型患者卵泡期子宮內(nèi)膜及卵巢的血流灌注情況，探討其內(nèi)在聯(lián)系，進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)證型與現(xiàn)代檢查指標(biāo)的相關(guān)性，從而揭示中醫(yī)病因病機(jī)理想的現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)。

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（張蕾 編輯）

Ultrasound follicular monitoring characteristics of infertile patients with different TCM syndromes*

Yu-yi Chen,Ping Zhao,Shi-ying Liang,Qiu-ye Yang,Yuan-yuan Tian,Ya-yi Li (The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of TCM, Guangzhou,Guangdong 510405,China)

Objective To analyze ultrasound characteristics in infertility patients with different TCM syndromes. Methods The sinus follicle number and ovulation type of 155 infertile patients with different TCM syndromes were analyzed,the follicle monitoring characteristics of the patients with different TCM syndromes were studied.Results TCM syndrome of infertility was given priority to kidney defficiency.When the ovarian reserve function was predicted by sinus follicle number,the patients with syndrome of static blood blocking in uterus had the most obvious reduction in ovarian reserve function(81%),but those with phlegmy wet block syndrome had the least reduction(47%).The incidence of small follicle ovulation was the highest in the patients with kidney Yang deficiency (33%),the patients with liver Qi stagnation had high incidences of anovulation(22%)and luteinized follicle anovulation(13%).Conclusions Kidney deficiency is the main syndrome type of infertility,and has high correlation with follicular development and ovulation obstacle.Syndrome of liver Qi stagnation is associated with ovulation disorder and manifested as small follicle ovulation and luteinized follicle anovulation.Syndrome of static blood blocking in uterus has a close correlation with reduction of ovarian reserve function.The phlegmy wet block syndrome is correlated with infertility caused by polycystic ovary syndrome.

infertility;syndrome of TCM;follicle monitoring

R711.6

A

2017-02-22

廣東省中醫(yī)藥管理局（No：20161128）

趙萍，E-mail：zhaosiping@126.com · 66·

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.013

1005-8982（2017）19-0066-04