股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年不穩定型股骨轉子間骨折的效果比較

謝曉敏++++++陳宇飛++++++周曉慶++++++賈斌++++++茍波

[摘要] 目的 比較股骨近端防旋髓內釘（PFNA）與股骨近端解剖型鎖定鋼板治療老年不穩定型股骨轉子間骨折的臨床效果。 方法 選擇2012年3月～2016年3月在寶雞市中醫醫院治療的老年不穩定型股骨轉子間骨折患者94例，采用隨機數字表法分為兩組，每組各47例。A組采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療，B組患者采用PFNA治療。比較兩組手術情況；并于術后1年隨訪，比較兩組并發癥發生情況、髖關節功能和骨折愈合情況。 結果 手術均順利完成且無死亡病例。B組切口長度、手術時間、術中出血量、術中引血量、住院天數、術后負重時間均低于A組，差異有統計學意義（P < 0.05）。X線片顯示，A組術后愈合較慢，且鋼板較易斷板；B組愈合良好，正位片顯示患側骨折無移位。B組術后并發癥發生率低于A組，B組臨床效果優于A組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 PFNA治療老年不穩定型股骨轉子間骨折具有恢復快、手術操作簡單、穩定性強、并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 股骨近端防旋髓內釘；股骨近端解剖型鎖定鋼板；不穩定型股骨轉子間骨折；老年人

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0090-04

[Abstract] Objective To compare the effect of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） and proximal femoral anatomic locking plate in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly. Methods From March 2012 to March 2016， 94 elderly patients with unstable type femur fractures for treatment in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected and divided into two groups by random number table， with 47 cases in each group. The patients in group A were treated with proximal femoral anatomic lock plate， and the patients in group B were treated with bone proximal nailing. The operation situation in the two groups were compared. After 12 months after operation， the occurrence of complications， hip joint function and fracture healing in the two groups were compared. Results The operation was completed without death. The incision length， operative time， intraoperative blood loss， intraoperative blood volume， postoperative hospitalization days and the load time in group B were lower than those in group A， with statistically significant difference （P < 0.05）. The X-ray showed that the group A healed slowly after surgery and the plate was more easily broken， while the group B was well healed， and there was no displacement of the lateral fracture. The postoperative complication of group B was lower than that in the group A， and the overall optimal rate of clinical effect in the group B was better than that in the group A （P < 0.05）. Conclusion PFNA treatment for the elderly with intertrochanteric fracture has the advantages of quick recovery， simple operation， strong stability and few complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation； Proximal femoral anatomic locking plate； Intertrochanteric fracture； The elderly

股骨轉子間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，好發于老年人，一般發病部位為髖關節囊線以外至小轉子下方區域內，約占髖部骨折的1/3，常為跌倒后骸部著地所引起，又因老年人常伴有骨質疏松，骨代謝異常，即使非暴力導致，也會使得其遇低能量損傷即發生骨折，并呈現不穩定粉碎移位等特征[1]。另外，老年人常會患有其他各種內科或系統性疾病，身體承受性弱，股骨上端難以抵抗骸部著地時產生的應力而出現轉子間骨折，加之保守治療的并發癥較多，相應地發生死亡的比率明顯升高。目前我國社會老齡化現象嚴重較為嚴重，日益攀升的轉子間骨折發生率已經成為阻礙老年人身體健康的重大問題。因老年不穩定型股骨轉子間骨折內固定較為困難，且患者會因長期臥床而產生一系列并發癥，故而，傳統的內固定方法應用較少。目前多主張手術治療，但手術方法較多，尚無統一定論。本研究為探討治療老年不穩定型股骨轉子間骨折的方法，比較股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和股骨近端解剖型鎖定鋼板治療的效果，現將研究內容報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年3月～2016年3月寶雞市中醫醫院治療的老年不穩定型股骨轉子間骨折患者94例，采用隨機數字表法分為兩組，每組各47例。A組采用股骨近端解剖型鎖定鋼板治療，B組患者采用PFNA治療。所有患者均為單側閉合性骨折，其中，A組，男27例，女20例；年齡為62～80歲，平均（70.2±10.1）歲；跌傷16例，交通事故20例，高處跌落傷10例，重物砸傷1例；Evans分類：ⅢA型20例，ⅢB型15例，Ⅳ型12例；合并疾病：骨質疏松10例，腦梗死9例，糖尿病11例，高血壓20例，腰椎間盤突出癥17例，冠心病8例。B組，男25例，女22例；年齡為63～81歲，平均（71.3±11.5）歲。跌傷33例，交通事故13例，高處跌落傷1例；Evans分類：ⅢA型22例，ⅢB型16例，Ⅳ型9例；合并疾病：骨質疏松12例，腦梗死10例，糖尿病9例，高血壓11例，腰椎間盤突出癥14例，冠心病12例。兩組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者在入院后進行患肢常規牽引以了解骨折塊位置，如有患者疼痛，可根據不同程度給予鎮痛；行患髖CT檢查及骨三維重建，評估重要臟器功能，全面檢查心腦肝肺腎等，積極配合相關醫師針對嚴重并發癥的治療，并排除手術禁忌證。病情穩定后，相關科室會診安排進行手術。兩組患者均采用連續硬膜外麻醉。

A組：取患者健側平臥位，患髖稍墊高，常規鋪無菌巾，取外側切口，自大轉子向下沿大腿外側做長6～10 cm的縱行切口，逐層切開，鈍性分離股外側肌，暴露大轉子外側及小轉子下端，保留粉碎骨折塊周圍軟組織及骨膜。在牽引直視下復位，盡最大可能達解剖復位，牽引復位后對合骨塊，選取合適的股骨近端解剖型鎖定鋼板放置于股骨外側、大轉子下方，鋼板前緣需要與股骨前緣齊平，在鋼板近端及遠端擰入數枚鎖定螺釘，C型臂X線機透視下確認位置合適，接著鎖定鋼板自螺釘導向套筒，鉆頭鉆孔，同時注意鉆頭確保在股骨頸內。消毒、止血后逐層縫合切口，采用無菌敷料包扎，術畢。

B組：取患者仰臥位，肩墊高，C型臂X線機透視下利用牽引床閉合復位，待復位良好后，挑選合適直徑的PFNA主釘和長度合適的螺旋刀片，切口自大轉子頂點上2 cm處向近側延伸5 cm左右做一個4.0大小的縱形切口，于大轉子尖端前中1/3處前開口，將股骨近端防旋髓內釘主釘插入髓腔中，套入保護套筒，沿導針鉆入至工作線處以擴大股骨近端，遠端距股骨頭關節面1 cm左右，置入螺旋刀片，透視滿意后鎖釘鎖定，鎖釘近端擰入尾帽，經C型臂X線機透視示股骨近端防旋髓內釘置入位置滿意且復位固定后，沖洗術野，切口內置硅膠以便進行引流管，切口逐層縫合。

1.3 術后處理及注意事項

術后應用抗生素常規3～7 d，切口引流24～48 h，麻醉消退后，囑患者行早期功能鍛煉，術后6 h行患肢股四頭肌收縮鍛煉，術后24 h囑其平坐，降低臥床并發癥，術后1周指導患者扶拐不負重下地活動，術后6周開始逐漸負重，影像學檢查示骨折愈合且無疼痛后即可行完全負重。對于嚴重骨質疏松及骨折粉碎較嚴重患者，應叮囑患者術后患肢穿“丁”字鞋或使用T型枕固定于外展中立位。

1.4觀察指標

統計手術時間，術中出血量及輸血量。

術后1年進行隨訪，行側位X線片檢查以了解骨折愈合情況；評估手術后早期及晚期并發癥；采用Harris髖關節評分系統[2]評價髖關節功能，總分100分，90～100分為優，81～89分為良，71～19分為可，< 71分為差。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

手術均順利完成且無死亡病例。B組切口長度、手術時間、術中出血量、術中引血量、住院天數、術后負重時間均低于A組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組術后X線片比較

術后1年X線片顯示，A組術后愈合較慢，且鋼板較易斷板；B組愈合良好，正位片顯示患側骨折無移位。見圖1。

2.3 兩組患者臨床效果比較

兩組患者術口均Ⅰ期愈合，術后1年進行髖關節功能評分，B組恢復總優良率高于A組（P < 0.05）。見表2。

2.4兩組術后并發癥發生情況比較

兩組患者術后并發癥對比，B組發生率低于A組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

不穩定型股骨轉子間骨折是臨床常見的一種髖關節骨折，好發于60歲以上的老人，骨折特點多表現為內側骨皮質粉碎或斷裂，常合并有小轉子在內的后側大骨塊骨折，且骨折不穩性[3]，再加之老年人群多伴有其他內科疾病，骨質疏松也示較為嚴重，所以針對老年不穩定型股骨轉子間骨折的治療意義重大。傳統動力髖螺釘（DHS）是治療股骨轉子間骨折的經典方法，但資料顯示用于老年不穩定型股骨轉子間骨折患者的臨床效果不良，手術失敗率高達20%～55%[4]，術后并發癥也較為明顯，患者術后較易出現髖內翻或骨折的易位。股骨近端重建釘（PEF）對老年不穩定型股骨轉子間骨折雖有較好的固定作用，但不能降低其術后并發癥發生率。因此，尋求一種更為安全有效的治療方案，已成為當前治療老年不穩定型股骨轉子間骨折的重點難題。

PFNA是股骨近端骨折臨床治療中較為常用的一種內固定材料，經Gamma釘改良設計而成，其直徑有所縮小，對骨髓腔內的血運破壞減少，應用時可減少擴髓操作造成的副作用[5-6]；釘外翻角減小至6°，擴大了鎖釘孔與釘尾間的距離，鎖孔改良為滑動孔，應力降低[7-9]；手術時間縮短，出血量減少。本文顯示，PFNA治療中的手術相關參數時間均低于鎖定鋼板治療，可能因為PFNA髓內固定系統中的螺釘位于髓腔內，與負重力線近，相應的力矩較短，穩定性強，另外加之閉合復位，組織損傷小，出血少，早期功能恢復快[10]。有學者研究指出，解剖鎖定鋼板的并發癥雖然較DHS低，主要有螺釘退出、鋼板斷裂等；但PFNA綜合了PFN、gamma釘的優點，更能有效降低相關并發癥的發生率[11-13]。本研究B組并發癥發生率低于A組，差異有統計學意義（P < 0.05）。另外，B組患者術后恢復較好，且患側骨折無移位。一般而言，無論是DHS還是其他內固定方法，其術后6周內患者均會出現不同程度的頸干角減少[14-18]，作為股骨近端穩定性的重要標志，頸干角減少會導致骨折部位的剪切力升高，增加螺釘在股骨頸內的切割力[19-20]。因此，PFNA更適合老年不穩定型股骨轉子間骨折的治療。

綜上所述，PFNA治療老年不穩定型股骨轉子間骨折具有固定效果佳、術后恢復快、并發癥少等優點，且操作簡單。值得注意的是患者術后不宜早期行走活動，建議其早期無負重訓練，待骨折愈合良好后逐漸行功能性負重活動。

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