針刀聯合星狀神經節阻滯術治療頸源性耳鳴的臨床研究

金銀花++++++李石良++++++孫瑞華++++++朱新月++++++劉子祥++++++申毅峰++++++周俏吟

[摘要] 目的 初步觀察針刀聯合星狀神經節阻滯術對頸源性耳鳴的影響，為治療耳鳴提供新思路。 方法 研究對象為中日友好醫院針灸科門診自2014年7月～2016年2月接診的第一主訴為耳鳴的患者。將符合標準的94例頸源性耳鳴患者隨機分為針刀聯合治療組（52例）和對照組（42例）。針刀聯合治療組采用針刀治療（每周1次，共4次），同時行星狀神經節阻滯術（每周3次，共12次），對照組僅行星狀神經節阻滯術（每周3次，共12次）。觀察兩組治療前后耳鳴評分、耳鳴分級以及椎-基底動脈血流速度的變化。 結果 針刀聯合治療組總有效率為53.85%，明顯高于對照組（21.43%），差異有統計學意義（χ2=10.2298，P < 0.05）。兩組患者治療前后椎-基底動脈血流速度比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 針刀聯合星狀神經節阻滯術治療耳鳴效果顯著，耳鳴的改善與椎-基底動脈血流速度之間的相關關系未得到確認。

[關鍵詞] 星狀神經節阻滯術；針刀；頸源性耳鳴；椎-基底動脈血流速度

[中圖分類號] R764.43 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（c）-0159-04

[Abstract] Objective To observe the effect of needle-knife combined with stellate ganglion block for cervicogenic tinnitus preliminary， and to provide new idea for the treatment of tinnitus. Methods The research objects were the patients with the first chief complaint as tinnitus treated in Outpatient Department of Acupuncture and Moxibustion， China-Japan Friendship Hospital from July 2014 to February 2016. 94 patients with cervicogenic tinnitus met with criteria were randomly divided into needle-knife combined treatment group （52 cases） and control group （42 cases）. The needle-knife combined treatment group was taken needle-knife therapy （once a week， total 4 times） combined with stellate ganglion block （3 times per week， total 12 times） at the same time. The control group was only taken stellate ganglion block （3 times per week， total 12 times）. The tinnitus scores， tinnitus classification， and the changes of vertebral-basilar artery blood flow velocity before and after treatment in the two groups were observed. Results The total effective rate of needle-knife combined treatment group was 53.85%， which was higher than that of control group （21.43%）， the difference was statistically significant （χ2=10.2298， P < 0.05）. There were no significant differences of the vertebral-basilar artery blood flow velocity before and after treatment within the two groups （P > 0.05）. Conclusion The curative effect of needle-knife combined with stellate ganglion block in the treatment of tinnitus is remarkable. However， the correlation between improvement of tinnitus and vertebral-basilar artery blood flow velocity is not confirmed.

[Key words] Stellate ganglion block； Needle-knife； Cervicogenic tinnitus； Vertebral-basilar artery blood flow velocity

耳鳴是在沒有外界聲源或電刺激的條件下，一種能感受到在耳內或在顱內有聲音的感覺，其病因復雜，目前尚無理想的治療方法。頸源性耳鳴是指因頸椎病變刺激周圍動脈和交感神經，從而引起動脈痙攣或被壓迫，交感神經激惹，影響椎-基底動脈供血，導致內耳缺血，進而出現內耳功能失調所引起的耳鳴[1]。本研究旨在觀察針刀聯合星狀神經節阻滯術對耳鳴的治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部頸源性耳鳴患者的病例均來自中日友好醫院中醫針灸科門診，時間為2014年7月～2016年2月，共94例，其中男51例，女43例；年齡25～69歲，平均（46.3±11.3）歲；平均病程（41.5±3.7）個月。本研究經醫院倫理委員會審核同意，研究對象簽署知情同意書。使用Excel 2013中的rand函數生成隨機序號，再按照隨機序號分組，然后按患者就診順序，依次從前至后取用隨機序列數，奇數者入針刀聯合星狀神經節阻滯組（以下簡稱“針刀聯合治療組”），偶數者入單純星狀神經節阻滯組（以下簡稱“對照組”）。針刀聯合治療組52例，男30例，女22例；平均年齡（45.60±11.30）歲；平均病程（42.37±1.24）個月。對照組42例，男21例，女21例；平均年齡（49.29±10.95）歲；平均病程（40.14±3.85）個月。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除和脫落標準

1.2.1 納入標準 ①年齡在18～70歲之間。②以耳鳴為第一主訴，通過填寫耳鳴程度分級與耳鳴分類調查表進行評估[2]，耳鳴程度在2級以上，耳鳴評分在20分以上者。③具有頸椎病表現，包括癥狀（頸部不適、頭暈、上臂麻木疼痛等）、體征（頸部壓痛等）、影像學改變（X光片：椎體不穩，曲度異常；CT三維重建：寰齒間距不對稱；MRI：椎間盤突出且造成脊髓硬膜囊受壓、單側或兩側椎動脈孔狹窄）[3]。④椎-基底動脈血流速度異常：采用德國EME公司產TC-2000型TCD儀，選用頻率2 mHz探頭。患者坐立低頭位，自枕窗探測基底動脈、雙側椎動脈。基底動脈（BA）檢測深度80 mm，椎動脈（VA）檢測深度58 mm，參照“中國成人顱內動脈血流速度檢測按年齡分組正常參考值”[4]進行分析。

1.2.2 排除標準 ①并發有外耳道異物或耵聹阻塞、中耳病變（如各種中耳炎、中耳腫物、鼓室硬化）以及聽神經瘤等疾患者。②并發有焦慮、抑郁等嚴重精神疾病或交流障礙者。③并發有嚴重高血壓病、糖尿病、心腦血管、肝、腎、造血系統疾病者。④有耳毒性藥物服用史者。⑤有噪聲環境生活工作史者。⑥有腦部外傷史或手術創傷史者。

1.2.3 脫落標準 ①因為懼怕疼痛等原因不能完成本研究方案者。②治療期間介入其他治療措施者。

1.3 方法

針刀聯合治療組：每周1次針刀治療，共4次，同時行星狀神經節阻滯治療（0.75%利多卡因注射液8 mL），每周3次，共12次）。針刀治療時令患者取俯坐位，額部墊枕，以記號筆在定點處標記。第1次治療取點：樞椎棘突（松解目標：頭后大直肌及頭下斜肌起點），寰椎橫突（松解目標：頭上斜肌起點、頭下斜肌止點），下項線中、內1/3交點（松解目標：頭后大直肌止點），下項線中、外1/3交點（松解目標：頭上斜肌止點）。第2次治療取點：后正中線旁開2 cm，自下項線以下1、2、3 cm各取一點（松解目標：頭半棘肌上段）。第3次治療取點：C2/3、C3/4、C4/5棘突間、正中線旁開2 cm處（松解目標：關節突關節囊）。第4次治療取點：同第1次治療。局麻后分別在相應部位以直徑為0.6 mm的Ⅰ型4號針刀對目標組織進行松解，每點松解3～4下，壓迫止血，無菌輔料包扎。

對照組：僅行星狀神經節阻滯治療（藥物濃度及劑量同治療組），每周3次，共12次。

1.4 觀察指標及療效判定標準

1.4.1 臨床療效 顯效：同時滿足以下兩項，治療后耳鳴程度評估調查耳鳴分級較治療前降低2個級別或2個級別以上；耳鳴問卷調查得分低于治療前得分的50%。有效：同時滿足以下兩項，治療后耳鳴程度評估調查耳鳴分級較治療前降低1個級別；耳鳴問卷調查得分為治療前的50%～<80%。無效：同時滿足以下兩項，治療后耳鳴程度評估調查耳鳴分級較治療前無改變或增高；耳鳴問卷調查得分為治療前的80%及以上[3]。總有效=顯效+有效。

1.4.2 椎-基底動脈血流速度 采用德國EME公司產TC-2000型TCD儀監測患者治療前后的椎基底動脈血流速度。患者椎-基底動脈血流速度各項參數與相應正常值的差值與相應正常值的比值（偏離度），觀察治療后椎-基底動脈血流速度偏離度較治療前是否減少，若有減少視為椎-基底動脈血流改善。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 20.0對計數資料進行χ2檢驗；對計量資料進行正態性檢驗，正態性資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，非正態性資料以中位數（四分位數間距）[M（Q）]表示，采用符號秩檢驗。對兩組患者治療前后耳鳴分級及耳鳴評分改善情況與椎-基底動脈血流速度改善情況間的相關關系進行Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

針刀聯合治療組總有效率為53.85%，明顯高于對照組（21.43%），差異有統計學意義（χ2=10.2298，P = 0.0014）。見表1。

2.2 兩組治療前后椎-基底動脈血流速度偏離度比較

兩組患者治療后椎-基底動脈血流速度偏離度均較治療前有一定程度下降，但差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效與椎-基底動脈血流速度改善情況間關系分析

進行Logistic回歸分析，因變量設為療效（總有效和無效），自變量設為治療前與治療后相比椎-基底動脈血流速度偏離度的差值。采用逐步回歸法對自變量進行篩選，納入標準為0.10，排除標準為0.15。按照四種療效標準方式對療效進行的等級劃分分別構建Logistic回歸模型。然而，經過回歸分析，并沒有得出Logistic回歸方程。可能由于納入的樣本較少，檢驗效能不足。

3 討論

內耳缺血可能是耳鳴的重要病因[5]，有研究指出，血液循環障礙造成的神經性耳鳴占全部神經性耳鳴門診量的50%左右[6]，而內耳的大部分血液供應來自于內耳動脈。內耳動脈及其分支血管均為終末血管，沒有側枝循環，因此，內耳缺血易導致耳蝸損傷，引起耳鳴。內耳動脈來自于椎-基底動脈，引起椎-基底動脈供血不足的原因有很多，包括頸椎病、動脈粥樣硬化等[7]，而頸椎病可能是最常見的因素。

頸部椎旁軟組織維護著關節的穩定，此處軟組織如損傷導致頸部動態平衡失調進而引起頸椎失穩等一系列病變，從而刺激或壓迫椎動脈，反射性地引起椎動脈痙攣，造成椎動脈血流障礙，引起椎-基底動脈供血不足，導致內耳缺血，形成內耳耳蝸損害，引起耳鳴。

枕下三角區是椎動脈最易受到刺激的地方。樞椎棘突活動度最小，處于動與不動的交叉點上，在力學上成為易受損傷的因素之一，極易引起周圍枕下三角區組織損傷形成粘連、瘢痕[8-9]。一側頭下斜肌收縮使寰椎向同側旋轉時，不僅造成同側枕下三角區組織壓力增大、寰枕筋膜緊張，而且牽拉或壓迫原已在此段發生較大折曲的椎動脈，使其血流受阻，引起血流減少，此時因頸椎病對側椎動脈已壓迫不能代償時，可引起椎-基底動脈供血不足[10]。動物實驗已經證實[11]，椎-基底動脈血流量的變化與內耳動脈血流量成正相關關系，椎-基底動脈血流量的下降可導致內耳動脈血流量的降低進而造成耳蝸損害。筆者前期研究發現，耳鳴患者椎基底動脈血流速度異常率為84.41%[12]，說明頸椎疾病確實可能因后循環障礙而引發耳鳴。

臨床實踐證實，針刺對耳鳴有一定的治療效果，但是有效率并不理想，針刀治療具有疏通粘連、松解瘢痕、解除卡壓、消除異常高應力等作用[10]，可改善椎旁軟組織的張力和無菌性炎癥導致的病理改變，改善頸椎生物力學狀態，糾正頸椎椎體不穩，解除神經卡壓和血管壓迫，從而明顯改善椎-基底動脈的局部環境，提高椎-基底動脈血流[13-14]，因而可能增加內耳的血供，改善內耳缺血狀態，有利于耳鳴的康復。本研究中針刀治療主要松解頭上斜肌止點、頭下斜肌止點、頭后大直肌止點、頭半棘肌止點及關節突關節的關節囊，這些治療有助于減輕或解除椎動脈和交感神經的刺激和壓迫，不僅緩解耳鳴癥狀，而且緩解頸椎病相關癥狀。針刀治療不僅破壞頸椎病的病理構架，恢復頸部力學的動態平衡，緩解椎動脈的擠壓、扭曲，從而降低椎-基底動脈血管壁壓力，而且相關研究還發現，針刀治療還能糾正血管內皮細胞因缺血、缺氧誘導的內皮素（ET）表達上調以及交感神經過度激活所致的降鈣素基因相關肽（CGRP）釋放減少，改善椎-基底動脈血流動力學[13]，還可降低機體內炎癥因子白介素-6、白介素-10及腫瘤壞死因子α水平，減輕局部無菌性炎癥所誘發的椎枕肌的痙攣和頸交感神經的惹激，同樣有助于調節ET和CGRP的平衡，改善血液循環[15]。

近年來，不少報道指出星狀神經節阻滯治療有改善耳鳴的效果[16-20]，可能與星狀神經節阻滯能夠通過調節自主神經進而影響內耳血流有關。將利多卡因注射至星狀神經節附近可充分抑制交感神經的興奮，調節中樞的血管舒縮功能，能在不降低腦灌注、不改變腦的自身調節功能前提下，降低支配區域的血管緊張度，改善其支配區域的血流，擴張頭面部及顱腦血管直徑，增加耳蝸血容量，加快血流速度，糾正內耳微循環障礙，改善內耳淋巴結及紅細胞瘀滯現象，改善耳蝸神經的局部環境，使其得到充分的營養，促進耳蝸毛細胞的修復和再生，最終緩解耳鳴。

本研究結果提示：①針刀結合星狀神經節阻滯術和單純星狀神經節阻滯術治療耳鳴均有一定的效果，前者總有效率為53.85%，后者總有效率為21.43%，前者優于后者（P < 0.05）。本研究結果不支持有關文獻關于針刀治療頸源性耳鳴有效率為75%～90%的結論，這可能與納入標準及治療方法的差異有一定關系，提示今后有必要就此類問題進行規范并進一步深入探討。②從數據來看，兩種不同干預措施均顯示出使患者椎-基底動脈血流速度異常得到改善的趨勢，但未顯示出統計學意義。③針刀結合星狀神經節阻滯術治療耳鳴的機制是否是通過改善患者椎-基底動脈血流速度來實現的，本文未就此得出Logistic回歸方程，因此還無法得出結論，可能與本研究的樣本量不足有關，需要進一步深入研究。

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