谷氨酰胺聯合低分子肝素治療老年重癥肺炎的臨床觀察

張紅梅，唐樹芝，武海英，胡國志（唐山市工人醫院，河北唐山 063000）

谷氨酰胺聯合低分子肝素治療老年重癥肺炎的臨床觀察

張紅梅＊，唐樹芝，武海英，胡國志#（唐山市工人醫院，河北唐山 063000）

目的：觀察谷氨酰胺聯合低分子肝素治療老年重癥肺炎（SP）的療效和安全性。方法：回顧性分析88例老年SP患者資料，按治療方案的不同分為對照組（44例）和觀察組（44例）。在常規治療的基礎上，對照組患者鼻飼腸內營養混懸液；觀察組患者在對照組治療的基礎上給予丙氨酰谷氨酰胺注射液20 g，以至少1∶5的比例溶入氨基酸溶液中，最大濃度不應超過3.5%，靜脈滴注，每日1次+低分子肝素鈣注射液4 KU/kg，每日1次，皮下注射。兩組均治療7 d。觀察兩組患者的臨床療效，術后恢復情況[呼吸機支持時間、肺部啰音消失時間、重癥監護室（ICU）住院時間]，治療前后免疫球蛋白A（IgA）、IgG、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分、凝血功能指標[活化部分凝血酶原時間（APTT）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、血小板計數（PLT）]、血氣分析指標｛二氧化碳分壓[pa（CO2）]、血氧飽和度（SpO2）、氧合指數（Oi）、血氧分壓[pa（O2）]｝、糖基化終產物受體（RAGE）水平及不良反應發生情況。結果：觀察組患者總有效率（90.91%）顯著高于對照組（72.73%），呼吸機支持時間、肺部啰音消失時間、ICU住院時間均顯著短于對照組，不良反應發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者IgA、IgG、Oi、SpO2、pa（O2）均顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對照組；兩組患者TNF-α、hs-CRP、APACHEⅡ評分、凝血功能指標、pa（CO2）、RAGE水平均顯著低于同組治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：在常規治療的基礎上，谷氨酰胺聯合低分子肝素治療老年SP的療效顯著，可有效改善細胞免疫功能、凝血功能和血氣分析指標，降低RAGE水平，且安全性較好。

老年重癥肺炎；低分子肝素；谷氨酰胺；療效；安全性

重癥肺炎（Severe pneumonia，SP）為臨床危急重癥感染性疾病，其病因較多，主要由病原微生物侵襲肺部而引起肺實質急性炎癥疾病；尤以老年人群發病率較高，具有癥狀不典型、病情危重、并發癥多、治療難度大等特點，是威脅老年患者生命健康的主要疾病之一，其病死率高達35%左右[1]。老年SP患者肺功能下降、免疫力低下，機體持續釋放炎癥因子易引發全身炎癥反應，甚至導致以肺損傷為主的多器官功能障礙綜合征（MODS）及膿毒癥的發生[2]。目前，臨床多采用抗菌藥物治療，可緩解病情、控制病因，但由于老年患者多合并其他基礎疾病、抵抗力較低、體質薄弱，以至常規抗菌藥物治療起效慢、不良反應較多，效果欠佳[3]。因此，采取綜合治療措施是提高老年SP療效的重要途徑之一。為此，在本研究中筆者分析了谷氨酰胺聯合低分子肝素治療老年SP的療效和安全性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2015年6月－2017年5月我院收治的88例老年SP患者資料，按治療方案的不同將所有患者分為對照組（44例）和觀察組（44例）。對照組男性30例，女性14例；年齡63～78歲，平均年齡（70.42±6.65）歲；入院時急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分（22.52±4.24）分。觀察組男性28例，女性16例；年齡64～78歲，平均年齡（71.08±6.07）歲；入院時APACHEⅡ評分（22.40±4.17）分。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）均符合美國胸科學協會（ATS）中關于SP的診斷標準[4]；（2）入組前2周內未使用抗凝藥物治療；（3）無肝、腎功能異常。排除標準：（1）對本研究所用藥物存在禁忌證者；（2）腦血管出血者；（3）精神疾病或神經功能障礙者；（4）合并急性肺栓塞者。

1.3 治療方法

入院后兩組患者均嚴密監測心率等各項生命體征，給予抗感染、祛痰、糾正水電解質紊亂、控制酸堿平衡，并根據病情需要輔助機械通氣等常規治療。在此基礎上，對照組患者鼻飼腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，規格：1.5 kcal/mL，批準文號：國藥準字H20030011]1 500 kcal，第1天滴速為20 mL/h，第2天起逐日增加20 mL，最大滴速不超過125 mL/h。觀察組患者在對照組治療的基礎上給予丙氨酰谷氨酰胺注射液（辰欣藥業股份有限公司，規格：50 mL∶10 g，批準文號：國藥準字H20053877）20 g，以至少1∶5的比例溶入氨基酸溶液中，最大濃度不應超過3.5%，靜脈滴注，每日1次+低 分子 肝 素鈣 注射 液（法 國 Laboratoire GlaxoSmithKline，規格：0.2 mL∶2 050 AXaIU，批準文號：國藥準字H20130466）4 KU/kg，每日1次，皮下注射。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術后恢復情況[呼吸機支持時間、肺部啰音消失時間、重癥監護室（ICU）住院時間]，治療前后免疫球蛋白A（IgA）、IgG、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，APACHEⅡ評分[5]，凝血功能指標[活化部分凝血酶原時間（APTT）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、血小板計數（PLT）]，血氣分析指標｛二氧化碳分壓[pa（CO2）]、血氧飽和度（SpO2）、氧合指數（Oi）、血氧分壓[pa（O2）]｝，糖基化終產物受體（RAGE）水平及不良反應發生情況。

1.5 療效判定標準

顯效：咳痰咳嗽顯著改善、肺部啰音消失，肺部影像檢查示病灶吸收基本恢復正常，血氣分析指標顯著改善；有效：咳痰咳嗽、肺部啰音等癥狀體征明顯減輕，肺部影像檢查示病灶明顯吸收，血氣分析指標有所改善；無效：未達上述標準[6]。總有效率＝（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]Tab 1 Comparison of clinical efficacies between 2 groups[case（%）]

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

觀察組患者呼吸機支持時間、肺部啰音消失時間、ICU住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較（±s）Tab 2 Comparison of postoperative recovery between 2 groups（±s）

表2 兩組患者術后恢復情況比較（±s）Tab 2 Comparison of postoperative recovery between 2 groups（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

組別觀察組對照組ICU住院時間，h 15.72±5.63＊26.54±5.24 n 44 44呼吸機支持時間，d 6.05±2.14＊8.12±2.30肺部啰音消失時間，d 3.22±1.24＊4.70±1.52

2.3 兩組患者治療前后IgA、IgG、TNF-α、hs-CRP及APACHEⅡ評分比較

治療前，兩組患者IgA、IgG、TNF-α、hs-CRP及APACHEⅡ評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者IgA、IgG均顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對照組；兩組患者TNF-α、hs-CRP、APACHEⅡ評分均顯著低于同組治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者治療前后凝血功能指標比較

治療前，兩組患者凝血功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者凝血功能指標均顯著低于同組治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表3 兩組患者治療前后IgA、IgG、TNF-α、hs-CRP及APACHEⅡ評分比較（±s）Tab 3 Comparison of IgA，IgG，TNF-α，hs-CRP and APACHEⅡscore between 2 groups before and after treatment（±s）

表3 兩組患者治療前后IgA、IgG、TNF-α、hs-CRP及APACHEⅡ評分比較（±s）Tab 3 Comparison of IgA，IgG，TNF-α，hs-CRP and APACHEⅡscore between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別觀察組44 n對照組APACHEⅡ評分，分22.40±4.17 12.28±3.27＊#22.52±4.24 15.28±3.20＊44時段治療前治療后治療前治療后IgA，g/L 2.00±0.36 2.72±0.35＊#2.01±0.33 2.31±0.32＊IgG，g/L 9.32±1.20 11.14±1.37＊#9.24±1.21 10.25±1.34＊TNF-α，ng/L 41.25±5.24 8.87±1.11＊#42.33±5.17 14.13±2.21＊hs-CRP，mg/L 6.24±1.00 0.97±0.05＊#6.30±1.02 1.76±0.19＊

表4 兩組患者治療前后凝血功能指標比較（±s）Tab 4 Comparison of blood coagulation function indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

表4 兩組患者治療前后凝血功能指標比較（±s）Tab 4 Comparison of blood coagulation function indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別觀察組n對照組PLT，×109L－1143.27±33.26 130.07±21.34＊#144.67±32.54 142.57±23.57＊44 44時段治療前治療后治療前治療后APTT，s 36.37±4.68 31.17±3.51＊#36.29±4.62 34.12±3.48＊D-D，mg/L 8.41±2.20 4.10±1.24＊#8.42±2.17 6.37±1.83＊FIB，g/L 5.50±1.37 3.58±1.03＊#5.53±1.32 4.70±1.56＊PT，s 19.75±3.12 13.14±2.72＊#19.68±3.11 17.26±3.00＊

2.5 兩組患者治療前后血氣分析指標以及RAGE水平比較

治療前，兩組患者血氣分析指標以及RAGE水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Oi、SpO2、pa（O2）均顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對照組；兩組患者pa（CO2）、RAGE水平均顯著低于同組治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表5（1 mmHg＝0.133 kPa）。

表5 兩組患者治療前后血氣分析指標及RAGE水平比較（±s）Tab 5 Comparison of blood gas analysis indexes and RAGE level between 2 groups before and after treatment（± s）

表5 兩組患者治療前后血氣分析指標及RAGE水平比較（±s）Tab 5 Comparison of blood gas analysis indexes and RAGE level between 2 groups before and after treatment（± s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.vs.control group，#P＜0.05

組別觀察組血氣分析指標n RAGE，ng/mL 8.75±1.62 5.40±1.25＊#8.79±1.54 6.58±1.42＊44對照組44時段治療前治療后治療前治療后pa（CO2），mmHg 88.58±7.28 45.58±4.47＊#88.78±7.17 53.26±5.07＊SpO2，% 71.19±6.71 87.87±7.85＊#72.84±6.58 83.27±7.58＊Oi 228.08±62.47 292.51±108.07＊#225.17±63.57 249.35±78.04＊pa（O2），mmHg 51.27±5.19 80.51±7.35＊#50.88±5.45 71.24±6.08＊

2.6 不良反應

觀察組患者不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表6。

表6 兩組患者不良反應發生率比較[例（%）]Tab 6 Comparison of the incidence of ADR between 2 groups[case（%）]

3 討論

由于老年SP患者多合并慢性疾病，機體免疫功能低下，呼吸肌強度減弱，以致呼吸肌耐力及肌力降低，從而加重呼吸衰竭；此外，營養不足還會導致其他相關并發癥發生，影響預后。因此，針對老年SP患者的營養狀況實施干預措施，可延緩病情，改善健康狀況。彭順剛等[7]研究發現，慢性阻塞性肺炎急性加重期合并呼吸衰竭患者早期應用腸內營養，能提高治愈率，縮短抗菌藥物使用時間，提高血清白蛋白、總蛋白及總膽固醇水平，改善營養狀況，促進患者康復，縮短住院時間。同時，早期腸內營養具有高效、符合生理需求、簡便及價廉等優點，能補充機體所需營養，有效降低感染率，尤其對重癥老年患者意義重大，已成為提高老年SP患者救治成功率的重要步驟之一[8]。

自然殺傷細胞、巨噬細胞以及中性粒細胞可通過釋放白細胞介素6、TNF-α、白細胞介素1等炎癥因子而參與機體防御；各種炎癥因子作為始動因子，能誘導免疫活性細胞發生瀑布級聯反應，導致“促炎-抑炎”因子失衡，發生全身性免疫炎癥反應，從而累及心、腎等重要器官。有研究顯示，嚴重感染性炎性反應與患者凝血功能改變密切相關[9]。老年SP患者凝血功能存在不同程度紊亂，會進一步導致機體缺氧，加重應激反應，從而引起血管內皮細胞受損，通過間/直接作用發生彌散性血管內凝血[10]。因此，老年SP患者除需進行抗感染、改善肺部功能、抗炎治療外，還需進行抗凝治療，以防治機體凝血功能紊亂及hs-CRP等炎癥因子引起的凝血反應。臨床研究證實，低分子肝素能有效降低hs-CRP、內皮素1水平，對血管內皮細胞具有保護作用，可減輕機體炎癥反應，改善微循環，防止血栓形成，且較普通肝素作用更強[11]。王振寧等[12]研究指出，急性重癥胰腺炎患者采用谷氨酰胺治療后，在改善患者炎癥反應、提高腸內營養方面均有顯著療效，且血尿素氮、血清肌酐、天冬氨酸轉氨酶、總膽紅素及丙氨酸轉氨酶水平均明顯降低，機械通氣時間、住院時間均明顯縮短。

谷氨酰胺是一種非必需氨基酸，具有保護腸道黏膜、促進機體蛋白質合成的作用，同時可參與免疫細胞代謝過程。SP患者在應激狀態下，谷氨酰胺含量相對較低，以致蛋白質含量降低，進而影響機體免疫功能。本研究結果顯示，治療后兩組患者IgA、IgG均顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對照組；兩組患者TNF-α、hs-CRP、APACHEⅡ評分均顯著低于同組治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義。觀察組患者總有效率顯著高于對照組，呼吸機支持時間、肺部啰音消失時間、ICU住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義。

RAGE能與多種配體結合發揮效應，在多種炎癥應激反應（如肺損傷等）病理過程中均有參與[13]。APACHEⅡ評分在SP患者預后效果評估中具有重要意義；血氣分析指標能有效反映患者肺功能改善情況，是臨床肺功能檢測的重要指標。田佳[14]研究指出，早期腸內營養聯合谷氨酰胺和低分子肝素，能有效提高SpO2、pa（O2），降低pa（CO2），改善機體凝血紊亂，且治療有效率達98.18%。王國祥等[15]研究顯示，SP患者經低分子肝素治療7 d后，pa（O2）明顯升高，同時證實低分子肝素可改善SP患者的氧合作用。本研究結果還顯示，治療后兩組患者Oi、SpO2、pa（O2）均顯著高于同組治療前，且觀察組顯著高于對照組；兩組患者pa（CO2）、RAGE均顯著低于同組治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義。安全性方面，觀察組患者不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義。

綜上所述，在常規治療的基礎上，谷氨酰胺聯合低分子肝素治療老年SP的療效顯著，可有效改善細胞免疫功能、凝血功能和血氣分析指標，降低RAGE水平，且安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，觀察時間較短、且未對遠期療效進行觀察，故此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

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（編輯：陳 宏）

Clinical Observation of Glutamine Combined with Low Molecular Weight Heparin in the Treatment of Elderly Severe Pneumonia

ZHANG Hongmei，TANG Shuzhi，WU Haiying，HU Guozhi（Tangshan Worker’s Hospital，Hebei Tangshan 063000，China）

OBJECTIVE：To observe therapeutic efficacy and safety of glutamine combined with low molecular weight heparin in the treatment of elderly severe pneumonia（SP）.METHODS：In retrospective study，88 SP elderly patients were divided into control group（44 cases）and observation group（44 cases）.Based on conventional treatment，control group was given Enteral nutritional suspension via nasal feeding.Observation group was additionally given Alanyl glutamine injection 20 g，dissolved in Amino acid solution with ratio of 1∶5 at least and maximum concentration belowing 3.5%，i.v.，once a day+Low molecular weight heparin calcium injection 4 KU/kg subcutaneously，once a day，on the basis of control group.Both groups were treated for 7 d.Clinical efficacies and postoperative recovery（ventilator support time，pulmonary rale disappearance time and ICU hospitalization time）were observed in 2 groups.The levels of IgA，IgG，TNF-α，hs-CRP，APACHEⅡscore，coagulation function indexes（APTT，DD，FIB，PT，PLT），blood gas analysis indexes[pa（CO2），SpO2，Oi，pa（O2）]and receptor for advanced glycation end products（RAGE），the occurrence of ADR before and after treatment were also observed in 2 groups.RESULTS：Total response rate of observation group（90.91%）was significantly higher than that of control group（72.73%），while ventilator support time，pulmonary rale disappearance time and ICU hospitalization time were significantly shorter than control group；the incidence of ADR was significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05）.After treatment，the levels of IgA，IgG，Oi，SpO2and pa（O2）in 2 groups were significantly higher than before treatment，and the observation group was significantly higher than the control group.The levels of TNF-α，hs-CRP，APACHEⅡscore，coagulation function indexes，pa（CO2）and RAGE in 2 groups were significantly lower than before，and the observation group was significantly lower than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Based on conventional treatment，glutamine combined with low molecular weight heparin show significantly effect on elderly SP，effectively improve cellular immune function，coagulation function and blood gas analysis indexes and reduce RAGE level with good safety.

Elderly severe pneumonia；Low molecular weight heparin；Glutamine；Therapeutic efficacy；Safety

R563.1

A

1001-0408（2017）24-3358-04

2016-10-30

2017-06-20）

＊主管護師。研究方向：內科及相關疾病護理。電話：0315-3722531。E-mail：13603375268@163.com

#通信作者：主任醫師，碩士。研究方向：胃腸腫瘤分子靶向藥物及相關疾病的治療。電話：0315-3722365。E-mail：huguozhi2003 @sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.24.12