利伐沙班與低分子肝素鈣預防全髖關節置換術后深靜脈血栓的效果比較

邢貞武，余德濤，邢禎全，王 雷（三亞市人民醫院脊柱關節外科，海南三亞 572000）

利伐沙班與低分子肝素鈣預防全髖關節置換術后深靜脈血栓的效果比較

邢貞武＊，余德濤，邢禎全，王 雷（三亞市人民醫院脊柱關節外科，海南三亞 572000）

目的：比較利伐沙班與低分子肝素鈣預防全髖關節置換術（THA）后深靜脈血栓（DVT）的臨床效果及安全性。方法：收集我院骨科收治的100例行THA的患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組患者皮下注射低分子肝素鈣注射液0.4 mL，qd；觀察組患者口服利伐沙班片10 mg，qd。兩組患者均從術后第1天開始治療，連續治療10 d。觀察兩組患者治療前后凝血指標[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶時間（TT）、D-二聚體（D-D）]、視覺模擬評分法（VAS）評分及術后深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）發生率，比較兩組患者術后出血量及血腫、胃腸道出血等不良反應發生情況。結果：治療前，兩組患者凝血指標及VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者PT、APTT、TT、D-D水平及VAS評分均顯著降低，Fib水平顯著升高，且觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者凝血指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者DVT、PE發生率分別為8.00%、7.50%，與對照組的12.00%、4.00%比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術后出血量為（298.31±52.18）mL，顯著低于對照組的（327.40±54.20）mL，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者血腫及胃腸道出血的不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：利伐沙班與低分子肝素鈣均能夠明顯改善患者凝血狀態，預防THA后DVT的形成；利伐沙班還能縮短患者疼痛時間，且不會增加不良反應的發生風險。

利伐沙班；低分子肝素鈣；全髖關節置換術；深靜脈血栓；凝血功能

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.23.22

全髖關節置換術（THA）已被廣泛應用于多種髖部疾病的臨床治療中，是一種減輕患者關節疼痛、改善關節功能的重要手段。在THA后患者易并發深靜脈血栓（DVT），發生率高達40%～60%；而最嚴重的并發癥為肺栓塞（PE），發生率為0.5%～2.0%[1]。針對THA后DVT的發生，臨床通常使用低分子肝素鈣加以預防，但該藥物在臨床使用中常伴有皮膚瘀點、局部疼痛和皮下血腫等不良反應[2]。美國胸科醫師協會（ACCP）推薦了利伐沙班、達比加群等藥物用于預防THA后DVT[2]。本研究比較了利伐沙班與低分子肝素鈣預防THA后DVT的臨床效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡60～75歲；（2）初次行THA；（3）術前無抗凝藥物禁忌證、下肢血管疾病及靜脈血栓；（4）血常規、肝功能及凝血功能均正常；（5）高血壓、糖尿病及其他心腦血管疾病均控制良好[3]。

排除標準：（1）伴有凝血功能障礙，或有出血傾向者；（2）合并器質性病變和嚴重的造血系統疾病者；（3）精神異常，不能配合完成本研究者；（4）對本研究藥物過敏者。

1.2 研究對象

收集2014年2月－2016年1月我院收治的100例擬行THA的患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。其中，對照組患者男性25例，女性25例；年齡60～72歲，平均年齡（66.12±4.31）歲；病變部位為左髖26例、右髖24例；疾病類型為股骨頭壞死13例、股骨頸骨折12例、股骨粗隆骨折18例、骨關節炎7例。觀察組患者男性24例，女性26例；年齡60～75歲，平均年齡（67.23±4.14）歲；病變部位為左髖25例、右髖25例；疾病類型為股骨頭壞死14例、股骨頸骨折10例、股骨粗隆骨折19例、骨關節炎7例。兩組患者的性別、年齡、病變部位和疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組患者均擇期行THA，采用硬膜外阻滯麻醉，手術入路為髖關節后外側入路，均采用生物型固定方式，且給予相同的基礎預防和物理預防。兩組患者均從術后第1天開始給藥，對照組患者皮下注射低分子肝素鈣注射液（法國Laboratoire GlaxoSmithKline，注冊證號：H20130466，規格：0.2 mL∶2 050 AXaIU）0.4 mL，qd；觀察組患者口服利伐沙班片（德國Bayer Pharma AG，注冊證號：H20140132，規格：10 mg）10 mg，qd。兩組患者均連續治療10 d。

1.4 觀察指標

（1）觀察兩組患者治療前后凝血指標[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶時間（TT）、D-二聚體（D-D）]和視覺模擬評分法（VAS）評分。凝血指標的檢驗試劑盒均購自南京比迪生物科技有限公司，嚴格按照說明書方法操作。VAS評分方法：使用一條長度為10 cm的橫線或游動標尺，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。（2）觀察兩組患者術后DVT、PE發生情況及術后出血量。DVT診斷標準：下肢出現腫脹、壓痛、青紫及皮膚溫度升高等；發病急驟，患肢股三角區及小腿有明顯壓痛；廣泛性淺靜脈怒張；霍曼征（Homan’s征）和尼浩夫征（Neuhof征）陽性；彩色超聲顯示血栓處的靜脈管腔有實質性回音，靜脈管腔加壓無法壓癟，靜脈管腔內血流信號充盈缺損，血流頻譜失去期相性改變[4]。（3）記錄兩組患者術后血腫、胃腸道出血等不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

所有數據以Excel軟件錄入，應用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以例數或率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能指標比較

治療前，兩組患者PT、APTT、Fib、TT、D-D水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者PT、APTT、TT、D-D水平均顯著降低，Fib水平顯著升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者治療前后凝血功能指標比較（±s）Tab 1 Comparison of coagulation indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

表1 兩組患者治療前后凝血功能指標比較（±s）Tab 1 Comparison of coagulation indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

D-D，μg/mL 3.23±0.65 1.62±0.22＊3.26±0.48 1.45±0.12＊組別對照組50 n觀察組50時期治療前治療后治療前治療后PT，s 16.81±1.26 11.52±1.03＊16.32±1.46 11.12±1.13＊APTT，s 44.51±5.32 33.58±3.18＊44.17±5.49 33.25±3.62＊Fib，g/L 2.56±0.92 4.28±1.02＊2.53±0.84 4.13±1.18＊TT，s 18.93±2.16 13.52±1.82＊18.72±2.31 13.12±1.53＊

2.2 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS評分均顯著降低，且觀察組評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）Tab 2 Comparison of VAS score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）Tab 2 Comparison of VAS score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

治療后5.27±0.91＊3.42±0.54＊#組別對照組觀察組n 50 50治療前9.16±1.21 9.23±1.34

2.3 兩組患者術后DVT與PE發生情況比較

觀察組患者術后DVT與PE發生率分別為8.00%、7.50%，與對照組的12.00%、4.00%比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術后DVT與PE發生情況比較[例（%%）]Tab 3 Comparison of the occurrence of DVT and PE between 2 groups after surgery[case（%%）]

2.4 兩組患者術后出血量比較

觀察組患者術后出血量為（298.31±52.18）mL，顯著低于對照組的（327.40±54.20）mL，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 不良反應

兩組患者術后血腫、胃腸道出血等不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者術后血腫、胃腸道出血發生情況比較[例（%%）]Tab 4 Comparison of the occurrence of hematoma and gastrointestinal bleeding between 2 groups after surgery[case（%%）]

3 討論

THA是臨床上治療多種髖部疾病的理想方法。然而，THA后患者易發生DVT，嚴重者易發生PE，這是THA后致死的常見原因。我國THA后發生DVT的概率為18.1%～40.0%，而國外為40%～60%[5]。Strandness DE等[6]的研究認為，血液高凝狀態、血流緩慢及血管壁損傷是DVT形成的三大因素。其形成機制主要是外傷或手術后患者的造血機制出現異常，血小板逐漸黏附聚集于血管內膜局部，形成的血小板小梁使血流速度減慢，凝血因子逐漸增多，使血液易于凝結；THA本身具有組織破壞性，使機體釋放組織因子激活外源性凝血途徑；另外，由于患者術后臥床、制動等原因導致下肢血流速度減慢，容易引發DVT。然而，老年人的DVT發病率明顯高于其他年齡段患者。這是因為老年人的器官伴有一定程度生理性病變或器質性病變，血液處于高凝狀態，所以更容易發生DVT甚至PE。本研究的患者均在60歲以上，是發生DVT的高危人群。因此，采取積極有效的治療措施預防THA后DVT的形成具有極其重要的意義。

目前，臨床預防DVT的常見藥物為低分子肝素鈣，其劑量單一、使用方便且療效顯著，是預防DVT的首選藥物[7]。然而，低分子肝素鈣注射液的治療過程中，出血的不良反應逐漸顯現，主要表現為血性引流液多、血腫的形成及血紅蛋白濃度下降，易加重患者的心理負擔，影響患者生活質量的提高。因此，有待尋找更加安全有效的預防DVT的方法。

利伐沙班是一種口服的具有高生物利用度的Ⅹa因子抑制劑，其選擇性地阻斷Ⅹa因子（FⅩa）的活性位點，且不需要輔因子（如抗凝血酶Ⅲ）即可發揮活性[8]。利伐沙班通過內源性及外源性途徑活化Ⅹ因子為FⅩa，在凝血級聯反應中發揮了重要作用[9]。該藥主要用于預防髖關節和膝關節置換術后患者DVT和PE的形成，也可用于預防非瓣膜性心房纖顫患者腦卒中和非中樞神經系統性栓塞，降低冠狀動脈綜合征復發的風險等[10]。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后凝血功能指標水平、DVT和PE發生率，以及術后不良反應發生率與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；VAS評分和術后出血量均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這說明利伐沙班與低分子肝素鈣預防DVT、PE發生，改變凝血狀態的效果相當，能顯著改善患者凝血功能；但利伐沙班還能顯著縮短患者疼痛時間，減少出血量，且不會增加不良反應的發生風險。另外，由于THA后DVT的形成具有不典型性和隱匿性，所以醫師應重視術后無臨床癥狀的DVT患者，避免因漏診造成患者貽誤治療時機[11]。除在術后應用利伐沙班或低分子肝素鈣等抗凝藥物外，還應在術前、中、后各個階段實施措施全面預防DVT的形成。如術前對患者進行健康宣教，尤其是關于預防DVT的知識，停用促凝血藥物；手術采用硬膜外麻醉，術中盡量避免損傷靜脈內膜，動作輕柔熟練，適當補液以維持體液平衡；術后應及時抬高患肢，避免血液運行不暢，鼓勵患者盡早進行足踝關節運動及主動、被動功能訓練[12-13]。

綜上所述，利伐沙班與低分子肝素鈣均能夠明顯改善患者凝血狀態，預防THA后DVT的形成；利伐沙班還能縮短患者疼痛時間，且不會增加不良反應的發生風險。但本研究的樣本量較小，所得結論具有一定局限性，需要臨床進一步研究論證。

[1] Lieberman JR，Greets WH.Prevention of venous thromboembolism after total hip and knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg：Am，1994，76（8）：1239-1250.

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[4] 蔣立新.尿激酶聯合利伐沙班治療下肢深靜脈血栓形成療效觀察[J].山東醫藥，2010，50（49）：81-82.

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（編輯：黃 歡）

Effects Comparison of Rivaroxaban and Low Molecular Weight Heparin Calcium on Deep Venous Thrombosis after Total Hip Arthroplasty

XING Zhenwu，YU Detao，XING Zhenquan，WANG Lei（Dept.of Spinal Surgery，Sanya People’s Hospital，Hainan Sanya 572000，China）

ABSTRACTOBJECTIVE：To compare the clinical efficacy and safety of rivaroxaban and low molecular weight heparin calcium（LMWHA）in the prevention of deep venous thrombosis（DVT）after total hip arthroplasty（THA）.METHODS：A total of 100 THA patients selected from orthopedics department of our hospital as research objects were divided into control group and observation group according to random number table，with 50 cases in each group.Control group was treated with LMWHA injection 0.4 mL subcutaneously，qd；observation group was given Rivaroxaban tablet 10 mg orally，qd.Both groups received treatment on the first day after surgery，for consecutive 14 d.Coagulation indexes（PT，APTT，Fib，TT，D-D），VAS score，the incidence of DVT and PE were observed in 2 groups.The postoperative bleeding volume and ADR as hematoma and gastrointestinal bleeding were compared between 2 groups.RESULTS：Before treatment，there was no statistical significance in coagulation indexes or VAS scores between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，PT，APTT，TT and D-D levels，VAS scores of 2 groups were decreased significantly，while Fib levels were increased significantly；VAS score of observation group was significantly lower than that of control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in coagulation indexes between 2 groups（P＞0.05）.The incidence of DVT and PE in observation group were 8.00%and 7.50%，which were significantly lower than 12.00%and 4.00%of control group，with no statistical significance（P＞0.05）.The postoperative bleeding volume of observation group was（298.31±52.18）mL，which was significantly lower than（327.40±54.20）mL of control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of hematoma or gastrointestinal bleeding between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Rivaroxaban and LMWHA can significantly improve coagulation state，prevent the generation of DVT after THA.While rivaroxaban is better in shortening pain time without increasing the risk of ADR.

Rivaroxaban；Low molecular weight heparin calcium；Total hip arthroplasty；Deep venous thrombosis；Coagulation function

R816.8

A

1001-0408（2017）23-3247-04

2016-12-15

2017-04-25）

＊主治醫師。研究方向：骨科疾病。電話：0898-88273806。E-mail：13307570066@163.com