不同中醫證型高血壓患者心率變異性及其影響因素分析

劉志軍 金華 蘇莉莉 鄭龍飛 劉雙芳 曹強

摘要：目的 調查高血壓患者證型分布情況，分析心率變異性（HRV）時域參數特征與影響因素的相關性。方法 納入高血壓患者515例，進行辨證分型，記錄患者的人口學資料、實驗室指標、危險因素及臨床癥狀，并分析其相關性，采用24 h動態心電圖記錄HRV時域參數，比較不同中醫證型HRV的5項時域參數[全程NN間期標準差（SDNN）、每5分鐘SDNN的平均值（SDNN Index）、HRV指數（HRV Index）、相鄰NN間期之差（PNN50）、全部相鄰NN間期之差的均方根（RMSSD）]差異。結果 515例患者中，陰虛陽亢證、痰瘀互結證、肝火亢盛證、腎氣虧虛證、痰濕壅盛證分別為160、136、83、69、67例。陰虛陽亢證、腎氣虧虛證、肝火亢盛證SDNN較痰瘀互結證、痰濕壅盛證明顯降低（P<0.05）；陰虛陽亢證、肝火亢盛證SDNN Index、HRV Index較痰濕壅盛證明顯降低（P<0.05）；腎氣虧虛證SDNN Index較痰濕壅盛證明顯降低（P<0.05）；腎氣虧虛證PNN50較陰虛陽亢證明顯降低（P<0.05）；陰虛陽亢證、腎氣虧虛證、肝火亢盛證RMSSD較痰瘀互結證明顯降低（P<0.05）。判別分析顯示，收縮壓、舒張壓、血壓晨峰值（MBPS）、SDNN、SDNN Index、HRV Index、PNN50、RMSSD與辨證分型的診斷判別具有相關性。二分類Logistic回歸分析顯示，性別（女性），失眠，收縮壓升高，血壓晨峰程度越大，SDNN Index、PNN50降低與陰虛陽亢證呈正相關；性別（女性），高齡，收縮壓與舒張壓升高，SDNN、HRV Index、RMSSD降低與痰瘀互結證呈正相關；高齡，高血壓家族史，收縮壓升高，SDNN Index、HRV Index、PNN50降低與痰濕壅盛證呈正相關。結論 陰虛陽亢證、肝火亢盛證、腎氣虧虛證高血壓患者HRV時域參數明顯降低，自主神經功能受損較重，陰虛陽亢證、痰瘀互結證、痰濕壅盛證與引發高血壓患者心腦血管事件的影響因素關系較為密切。

關鍵詞：高血壓；中醫證型；心率變異性；影響因素

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.005

中圖分類號：R259.441 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）09-0015-06

Analysis on Heart Rate Variability and Its Influencing Factors of Hypertensive Patients from Different TCM Syndrome LIU Zhi-jun1， JIN Hua2，3， SU Li-li2， ZHENG Long-fei2， LIU Shuang-fang2， CAO Qiang2， HAN Yan-ping1 （1. Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China； 2. Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730020， China； 3. Gansu Province Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine Prescription Excavation and Innovation and Transformation， Lanzhou 730020， China）

Abstract： Objective To investigate the syndrome type distribution of hypertensive patients； To analyze the correlation of characteristics of HRV time domain parameters and its influence factors. Methods Totally 515 cases of hypertensive patients were included and were put under syndrome type distribution. Demographic information， laboratory test parameters， risk factors and clinical symptoms were collected for correlation analysis. HRV time domain parameters were recorded by using 24 h ambulatory electrocardiogram. The differences in SDNN， SDNN Index， HRV Index， PNN50， and RMSSD of different TCM syndrome types were compared. Results Among 515 patients： 160 cases with hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome， 136 cases with turbid phlegm and blood stasis syndrome， 83 cases with overabundant liver-fire syndrome， 69 cases with deficiency of kidney qi， and 67 cases with abundant phlegm-dampness syndrome. By comparing different TCM syndromes， the level of SDNN was significantly reduced in the hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome， overabundant liver-fire syndrome，

基金項目：甘肅省中醫藥管理局科研項目（GZK-2013-41）；甘肅省高等學校科學研究創新團隊項目（2017）

通訊作者：金華，E-mail：lanzhoujinhua@126.com

deficiency of kidney qi syndrome compared with turbid phlegm and blood stasis syndrome， abundant phlegm-dampness syndrome （P<0.05）； SDNN Index and HRV Index decreased significantly in the hyperactivity of yang due to yin deficiency and overabundant liver-fire syndrome compared with abundant phlegm-dampness syndrome （P<0.05）. SDNN Index decreased significantly in the deficiency of kidney qi compared with abundant phlegm-dampness syndrome （P<0.05）. The level of PNN50 was significantly reduced in the deficiency of kidney qi compared with hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome （P<0.05）. RMSSD decreased significantly in the hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome， deficiency of kindney qi syndrome， overabundant liver-fire syndrome compared with turbid phlegm and blood stasis syndrome （P<0.05）. Discriminant analysis showed that SBP， DBP， MBPS， SDNN， SDNN Index， HRV Index， PNN50， RMSSD were correlated with the diagnosis of five syndrome types. Logistic regression analysis showed that the factors including gender （female）， insomnia， elevated systolic blood pressure， MBPS， decreased SDNN Index and PNN50 were positively correlated to hyperactivity of yang due to yin deficiency； other factors including gender （female）， advanced age， elevated blood pressure， decreased SDNN， HRV Index and RMSSD were positively correlated with turbid phlegm and blood stasis syndrome. And the study also showed that advanced age， family history of hypertension， elevated blood pressure， decreased SDNN Index， HRV Index and PNN50 were positively correlated to abundant phlegm-dampness syndrome. Conclusion HRV time domain parameters can be significantly reduced in the hyperactivity of yang due to yin deficiency， overabundant liver-fire syndrome， and deficiency of kidney qi syndrome. The autonomic nerve function is damaged seriously. Hyperactivity of yang due to yin deficiency syndrome， abundant phlegm-dampness syndrome turbid phlegm and blood stasis syndrome are closely related to the influencing factors that lead to cardiovascular and cerebrovascular events.

Key words： hypertension； TCM syndrome types； heart rate variability； influencing factors

高血壓病是引起心腦血管疾病終點事件的首要危險因素。心臟自主神經系統調節在高血壓的進程中具有重要作用[1]。心率變異性（heart rate variability，HRV）作為臨床檢測自主神經系統調節是否平衡的主要無創指標，在評價心血管疾病自主神經受損程度方面具有重要價值[2]。本研究對515例不同中醫證型高血壓患者HRV及其相關影響因素進行分析，以期為中醫藥治療高血壓及改善自主神經功能提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年6月-2016年12月甘肅中醫藥大學附屬醫院心血管科住院患者515例。年齡32～79歲，平均年齡（61.18±8.70）歲；男性197例（38.25%），女性318例（61.75%）。本研究經甘肅中醫藥大學附屬醫院倫理委員會倫理審查（2014014）。

1.2 西醫診斷標準

參照WHO/ISH高血壓防治指南[3]及《2010中國高血壓防治指南（修訂版）》[4]制定。在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓低于140/90 mm Hg，亦診斷為高血壓。

1.3 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]、《眩暈病（原發性高血壓）中醫臨床路徑實施方案（試行）》[6]及《中醫內科學》[7]辨證標準。①陰虛陽亢證。主癥：眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱；次癥：心悸、失眠、耳鳴、健忘；舌紅少苔，脈弦細而數。②痰瘀互結證。主癥：眩暈、頭如裹、胸悶、刺痛、痛有定處或拒按；次癥：肢體麻木或偏癱、口淡、食少、面唇發紫；舌胖苔膩脈滑，或舌質紫黯有瘀斑、瘀點，脈澀。③痰濕壅盛證。主癥：眩暈、頭痛、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎；次癥：心悸、失眠、口淡、食少；舌胖苔膩，脈滑。④腎氣虧虛證。主癥：眩暈、耳鳴或耳聾、氣短、腰酸痛；次癥：脛酸膝軟或足跟痛、發脫或齒搖、夜尿頻、尿后有余瀝或失禁；舌淡苔白，脈沉細弱。⑤肝火亢盛證。主癥：眩暈、頭痛、急躁易怒；次癥：面紅、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤；舌紅苔黃，脈弦數。

1.4 納入標準

①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準者；②年齡18～80歲，性別、婚姻狀況不限；③病歷資料中臨床癥狀、舌象、脈象等完整，病史資料可信；④能配合完成相關檢查項目，進行完整動態心電圖監測（Holter）；⑤簽署知情同意書。

1.5 排除標準

①繼發性高血壓；②伴嚴重的心律失常；③合并嚴重肺部感染及肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重疾患者；④妊娠或哺乳期婦女，精神病患者及病情危重者；⑤Holter過程不連續，信息量<80%者；⑥病歷資料不完整，缺少中醫辨證依據、無證可辨或復合證型者；⑦重復就診病例。

1.6 觀察指標

1.6.1 一般項目 記錄患者人口學資料（性別、年齡、身高、體質量）；實驗室相關指標（血、尿常規及生化檢查）；可能的誘發因素、危險因素、用藥情況、病程、吸煙史、飲酒史、高血壓家族史、既往史（高脂血癥史、高尿酸血癥史、糖尿病/糖耐量異常史、冠心病史、卒中史等）。

1.6.2 中醫辨證 結合四診資料進行辨證。經中級及以上職稱人員復核，采用統一調查表，按統一標準采集臨床資料，保證詢問方式、證型判定、填表記錄方式的一致性。若證型判定意見不一致，則以證型判定標準為依據，由2位副高及以上職稱人員審核。

1.6.3 心率變異性參數 患者就診后，在未對藥物使用進行調整、未進行有創檢查的前提下，行Holter（美國太空實驗室醫療集團公司）。獲取HRV參數，包括全程NN間期標準差（SDNN）、每5分鐘SDNN的平均值（SDNN Index）、全部相鄰NN間期之差的均方根（RMSSD）、相鄰NN間期之差（PNN50）、HRV指數（HRV Index）。囑患者行Holter過程中避免劇烈運動、情緒激動、吸煙、飲酒、飲咖啡。將檢查后記錄盒中24 h連續心電信號輸入動態心電分析儀，采用“人機對話”剔除全部干擾信號后導出，標明病例號。Holter測定人員均經過專業訓練，保證檢測方法、記錄方式的一致性和分析的準確性。

1.7 數據錄入與統計

運用Epidata3.1軟件建立數據庫，按入院先后順序編號連續錄入資料，雙人雙查，定期隨機抽取10%病例對數據進行重新分析、驗證，保證錄入數據的準確性，確認無誤后導出。

采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料以—x±s表示，符合正態分布采用方差分析或t檢驗，進一步兩兩比較采用LSD法，不符合正態分布采用Spearman秩相關檢驗。計數資料采用頻數、百分率或構成比描述，采用卡方檢驗。多因素相關分析采用判別分析及二分類Logistic回歸。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證型分布

515例高血壓患者證型依次為：陰虛陽亢證160例（31.07%），痰瘀互結證136例（26.41%），肝火亢盛證83例（16.11%），腎氣虧虛證69例（13.40%），痰濕壅盛證67例（13.01%）。

2.2 心率變異性時域參數分析

陰虛陽亢證、腎氣虧虛證、肝火亢盛證的SDNN與痰瘀互結證、痰濕壅盛證比較，差異有統計學意義（P<0.05）；陰虛陽亢證、肝火亢盛證的SDNN Index、HRV Index與痰濕壅盛證比較，差異有統計學意義（P<0.05）；腎氣虧虛證的SDNN Index與痰濕壅盛證比較，PNN50與陰虛陽亢證比較，差異有統計學意義（P<0.05）；陰虛陽亢證、腎氣虧虛證、肝火亢盛證的RMSSD與痰瘀互結證比較，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。

2.3 高血壓影響因素判別分析

以血糖（FPG）、肌酐（SCr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血同型半胱氨酸（HCY）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血壓晨峰值（MBPS）、SDNN、SDNN Index、HRV Index、PNN50、RMSSD作為自變量，不同中醫證型作為因變量進行判別分析。組間均值相等性檢驗和Fisher函數判別分析結果顯示，SBP、DBP、MBPS、SDNN、SDNN Index、HRV Index、PNN50、RMSSD等自變量差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表2、表3。

2.4 高血壓影響因素Logistic回歸分析

選取性別、年齡分組、失眠、攝入鈉鹽量、情緒激動、吸煙史、飲酒史、血壓分級、危險分層、高血壓家族史、SBP、DBP、MBPS、SDNN、SDNN Index、HRV Index、PNN50、RMSSD等因素作為自變量，選取中醫證型（陰虛陽亢證與非陰虛陽亢證、痰瘀互結證與非痰瘀互結證、痰濕壅盛證與非痰濕壅盛證、腎氣虧虛證與非腎氣虧虛證、肝火亢盛證與非肝火亢盛證）作為因變量，選取向前步進（似然比）為回歸方法，進行二分類Logistic回歸分析。分析結果顯示，以陰虛陽亢證與非陰虛陽亢證、痰瘀互結證與非痰瘀互結證、痰濕壅盛證與非痰濕壅盛證作為因變量（Y=1，是；Y=0，否），以上述影響因素作為自變量的二分類Logistic回歸分析有統計學意義，結果見表4～表6。腎氣虧虛證與非腎氣虧虛證、肝火亢盛證與非肝火亢盛證作為因變量時，沒有變量進入最后的回歸方程，差異無統計學意義。

3 討論

關注高血壓影響因素，最大限度降低心腦血管疾病的發病率和病死率，是當前高血壓防治的目標之一。高血壓病的發生機制目前仍不明確，但多集中在交感神經系統過度激活，使機體應激反應增強，導致血壓升高，而對交感神經的檢測在“高血壓前期”人群中重視不足。自主神經功能失調是引起高血壓患者HRV改變的主要原因，自主神經對血壓的調節至關重要，目前24 h長程分析多以時域分析為主，時域指標的變化能更好地反映HRV總體變化特征，能有效評價自主神經張力變化[8]。研究表明，HRV指標水平降低可提示高血壓等心血管疾病預后不良[9]。對高血壓患者HRV進行檢測分析，有利于調控血壓，早期判斷自主神經受損程度，及早發現靶器官損害，對高血壓病的治療、病情評估及預后判斷具有重要的臨床意義。Mori H等[10]研究表明，高血壓患者HRV與血壓水平高低密切相關，血壓分級越高，自主神經損害程度加重，病死率升高，預后不良。血壓晝夜節律的變化可能影響HRV的變化，交感神經系統激活導致血壓晨峰現象發生。

高血壓病屬中醫學“眩暈”“頭痛”等范疇，根據合并癥及靶器官損害程度，也可歸屬于“中風”“胸痹”“痰飲”“水腫”等范疇。關于高血壓的病因病機，多數學者認為其病機乃情志內傷、飲食失宜、臟腑虛損，導致臟腑功能失調、氣血陰陽逆亂，病位主要在肝、腎。鄧旭光[11]認為，主要病機有肝腎陰虛、陰虛陽亢、肝陽上亢、陰陽兩虛等。對高血壓病機的研究不可局限于疾病本身，還需關注生活方式、年齡等，實現早干預，關注整體，注重個體，預防為主，這與未病先防、既病防變具有共同特征。

本研究表明，陰虛陽亢證、腎氣虧虛證、肝火亢盛證SDNN較痰瘀互結證、痰濕壅盛證明顯降低，提示自主神經功能受損較嚴重；陰虛陽亢證、腎氣虧虛證、肝火亢盛證SDNN Index、HRV Index較痰濕壅盛證明顯降低，提示交感神經系統活性增強；腎氣虧虛證組PNN50較陰虛陽亢證明顯降低，陰虛陽亢證、腎氣虧虛證、肝火亢盛證RMSSD較痰瘀互結證明顯降低，提示迷走神經活性降低。因此，腎氣虧虛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證高血壓患者自主神經功能受損嚴重，交感神經活性增高，迷走神經活性降低，其特征變化更典型。《中醫內科常見病診療指南》[12]將陰虛陽亢證確定為高血壓病的常見證型，周仲瑛[13]認為陰虛陽亢是高血壓的主要病理類型。《高血壓病中醫診療方案（初稿）》[14]中認為陰虛陽亢證和腎氣虧虛證、痰瘀互結證是高血壓病的主要證型。李仲守教授將高血壓的病機概括為“變動在肝，根源在腎，關鍵在脾”[15]。

通過組間均值相等性檢驗和Fisher函數判別分析發現，不同中醫證型高血壓患者5種辨證分型的診斷判別與影響因素SBP、DBP、MBPS、SDNN、SDNN Index、HRV Index、PNN50、RMSSD等存在一定的相關性，說明血壓水平、血壓晨峰及HRV時域參數的分析對高血壓的診療及預后有一定價值。進一步通過二分類Logistic回歸分析發現，性別（女性）、失眠、收縮壓升高、血壓晨峰程度越大、SDNN Index與PNN50降低，可能加重陰虛陽亢證高血壓患者的預后風險；性別（女性）、高齡、收縮壓與舒張壓升高、SDNN與HRV Index以及RMSSD降低，可能加重痰瘀互結證高血壓患者的預后風險；高齡、高血壓家族史、收縮壓升高及SDNN Index、HRV Index、PNN50降低，可能加重痰濕壅盛證高血壓患者的預后風險。隨著年齡增長、失眠加重、血壓升高、老年女性患者、血壓晨峰程度越大以及HRV時域參數降低，上述危險因素影響高血壓的發生發展，而虛、痰、瘀等病理因素可能貫穿于高血壓病變的始終，常相兼為患。

高血壓病自主神經病變是多重危險因素作用的結果，決定了HRV的監測受多種因素影響，而年齡、性別、血壓水平等導致自主神經受損的機理目前尚缺乏統一標準。本研究顯示，515例高血壓患者的HRV時域參數不同程度降低，自主神經功能受損較重。陰虛陽亢證、痰瘀互結證、肝火亢盛證、腎氣虧虛證是高血壓患者最常見的中醫證型。虛、痰、瘀等病理因素可能為高血壓的始動因子，導致高血壓患者的HRV時域參數異常降低，同時與高血壓的影響因素密切相關，陰虛陽亢證及痰瘀互結證高血壓患者更易發生心腦血管事件，在臨床中需要高度關注。

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（收稿日期：2017-01-11）

（修回日期：2017-02-22；編輯：季巍巍）