閉合式與開放式纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸的對比研究

程序 韓毅 曹小慶 李云松 肖寧 于大平 周世杰 劉志東

·論著·

閉合式與開放式纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸的對比研究

程序 韓毅 曹小慶 李云松 肖寧 于大平 周世杰 劉志東

目的 探討閉合式纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸的手術方式和療效。方法 選擇2012年9月至2015年9月間于首都醫科大學附屬北京胸科醫院行外科手術治療的139例慢性結核性膿胸患者為研究對象，數字表法隨機分為閉合式胸膜纖維板剝脫術組(簡稱“閉合式組”)與開放式胸膜纖維板剝脫術組(簡稱“開放式組”)。閉合式組患者74例，男52例，女22例；開放式組患者65例，男42例，女23例。分析兩組間手術治療方式差異及兩種治療方案對慢性結核性膿胸患者的治療效果。結果 閉合式組手術時間平均為(168.8±51.5) min、術中出血量平均為(682.7±572.8) ml；開放式組則分別為(194.7±68.3) min、(842.3±733.7) ml。兩組比較，t值分別為2.507、-1.438，P值分別為0.014、0.153；閉合式組手術時間較短，差異有統計學意義。閉合式組術后引流量平均為(1937.9±1289.0) ml、帶管時間平均為(7.7±4.6) d、術后住院時間平均為(15.8±7.1) d；開放式組則分別為(1822.5±1558.3) ml、(9.0±6.2) d、(17.9±10.3) d。兩組比較，t值分別為0.478、-1.388、-1.384，P值分別為0.633、0.168、0.169，差異均無統計學意義。閉合式組患者治愈率為100.0%(74/74)，開放式組則為69.2%(45/65)；兩組比較，P=0.000(Fisher確切概率法)。閉合式組二次開胸止血發生率為1.4%(1/74)、支氣管胸膜瘺發生率為1.4%(1/74)、Ⅱ型呼吸衰竭發生率為1.4%(1/74)、低蛋白血癥發生率為2.7%(2/74)、肺部感染發生率為2.7%(2/74)及心律失常發生率為1.4%(1/74)；開放式組則分別為1.5%(1/65)、6.2%(4/65)、3.1%(2/65)、4.6%(3/65)、9.2%(6/65)及4.6%(3/65)。兩組比較，χ2值分別為0.000、1.125、0.013、0.022、1.648、0.410，P值分別為1.000、0.289、0.910、0.883、0.199、0.522，差異均無統計學意義。術后并發癥閉合式組總發生率為10.8%(8/74)，開放式組為29.2%(19/65)；兩組比較，χ2=10.467，P=0.001。結論 慢性結核性膿胸的外科治療中，手術方式的選擇至關重要。閉合式纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸與開放式纖維板剝脫術比較，治愈率高、術后炎癥反應發生率低、總體手術并發癥發生率低，具有重要的臨床應用價值。

膿胸，結核性； 胸外科手術； 胸廓成形術； 療效比較研究； 胸膜纖維板剝脫術

肺結核的外科治療在我國開展已有近70年的歷史，歸納起來主要是萎縮療法和切除療法兩類[1]。隨著新抗結核藥物的研制生產和臨床廣泛應用，醫療技術的不斷進步，手術方法的改進和創新技術也不斷涌現。

外科治療是治愈慢性結核性膿胸的重要方法，結核性膿胸手術的目的是控制原發或繼發性感染、排凈膿液并消滅膿腔、促進肺復張、恢復肺功能[2-3]。在規范化抗結核藥物治療3～6個月以上再進行手術治療為目前大多數學者所采納[4-5]。由于結核性膿胸病情比較復雜，因此在治療的過程中應根據患者的實際情況選擇手術方式和方法。外科治療的效果對患者意義重大, 本研究探討閉合式纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸的手術方式和療效。

資料和方法

一、入選標準與患者一般資料

入組標準：(1) 診斷明確的結核性膿胸。(2)具有結核性膿胸手術適應證。①結核性胸膜炎纖維素形成期：胸腔積液檢查示積液分隔或伴有胸壁胸膜增厚。②結核性慢性膿胸期：規范抗結核藥物治療>6個月，且包裹性膿胸與肺臟已形成邊界清晰的界限、肺內無活動性結核病灶；對已形成體表胸壁包塊、特別是胸壁包塊已經液化或破潰者，不應過于受術前抗結核藥物治療時間長短的限制，應積極采取手術治療。

排除標準：(1)手術行肺葉切除或胸廓成形術。(2)嚴重肝、腎功能損傷者，有精神病、癲癇病史者。(3)孕婦或哺乳期婦女。(4)活動性肺結核患者。(5)廣泛的肺外結核患者。(6)有嚴重心臟病，如冠心病、哮喘及重度肺氣腫等嚴重影響心肺功能疾病者。

退出標準：受試者可因為下述原因從本研究中退出：(1) 研究者認為醫學上需要；(2)受試者本人的愿望。

將首都醫科大學附屬北京胸科醫院于2012年9月至2015年9月收治的139例慢性結核性膿胸患者按照數字表法隨機分為兩組：閉合式胸膜纖維板剝脫術組(簡稱“閉合式組”)和開放式胸膜纖維板剝脫術組(簡稱“開放式組”)。閉合式組患者74例，男52例，女22例；年齡19～64歲，中位年齡37歲；病變位于左側32例，右側38例，雙側同時存在4例；并發肺結核5例、胸壁結核8例。開放式組患者65例，男42例，女23例；年齡18～65歲，中位年齡29歲；病變位于左側32例，位于右側32例，雙側同時存在1例；并發肺結核3例、胸壁結核9例(表1)。

本研究方案經醫院倫理委員會批準，術前患者均簽署了知情同意書。

二、方法

1.術前處理：兩組患者均采用規范的四聯抗結核藥物口服治療3個月以上，即異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g/次，3次/d。兩組患者均未行肺葉切除和胸廓成形術，兩組患者中并發胸壁結核者一并行胸壁結核病灶清除。

2.兩組患者手術的具體方式、方法：(1)開放式組采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，后外側切口，第6肋骨床進胸，經膿腔內纖維板剝除，即“開放式剝脫”。手術采取從膿腔正中的切口壁層纖維板進入膿腔內，清除膿液，在臟層胸膜上“井”字形切口，深度接近肺組織。取部分膿液進行培養后，吸盡膿液，刮盡腔內干酪樣物及肉芽組織，將部分限制肺膨脹的臟層纖維板剝脫。碘伏水反復沖洗，置放單根胸腔閉式引流管。(2)閉合式組采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，后外側切口，第6肋骨床進胸，行胸膜外游離，以高頻電刀及剪刀鈍銳交替游離纖維板，盡量避免過多傷害肺組織而被迫采取肺切除。術中避免打開膿腔，造成胸腔污染。將所有大面積胸膜臟層、壁層纖維板及累及肋膈角區纖維板形成的“包殼”一并完整剝離。

表1 臨床一般項目在兩組患者中的分布

注a：2例患者既往曾經接受過開放式胸膜纖維板剝脫術治療；b：并發率(%)；肺功能輕度降低：實測值低于預測值的20%；中度降低：實測值在預測值的20%～50%；重度降低：實測值低于預測值的50%以上

3.兩組患者手術前后的主要檢查： 兩組患者均行胸部CT及胸腔B超掃描，以及肺功能檢查；均進行了術后標本的常規病理學檢查及抗酸染色檢測。

4.療效判定：(1)患者臨床癥狀與體征消失、膿腔消失為治愈。(2)患者臨床癥狀與體征稍有改善或未見改變、胸腔內殘腔形成、患者帶管出院或胸壁殘留有竇道口為未愈。治愈率=(治愈患者例數/總例數)×100%。

結 果

一、手術指標和住院指標比較

兩組患者術中出血量、術后引流量、帶管時間、術后住院時間比較，t值分別為：-1.438、0.478、-1.388、-1.384，P值均>0.05，差異無統計學意義；手術時間兩組比較，閉合組手術時間較短，t值為2.507，P=0.014，差異有統計學意義(表2)。

二、兩組患者術后炎癥指標的比較

為評價兩組患者術后是否有炎癥反應出現，139例患者均在術后第5天檢測外周血白細胞計數、中性粒細胞比率及C反應蛋白含量，高于正常值表示患者有炎癥出現，檢測結果見表3。

三、兩組患者療效的比較

根據前述療效評判指標來確定患者是否治愈，結果閉合式組患者治愈率為100.0%(74/74)，開放式組治愈率為69.2%(45/65)。兩組比較，P=0.000(Fisher確切概率法)，差異有統計學意義。

表2 手術指標及住院指標在兩組患者中的比較

表3 各項炎癥指標在兩組患者術后第5天的檢測結果比較

表4 術后各類并發癥發生率在兩組患者中的比較

四、兩組患者術后發生并發癥的比較

慢性結核性膿胸術后并發癥主要有術后再次開胸止血、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭、心律失常等。兩組患者術后并發癥的種類及發生率見表4。閉合式組在術后并發癥總發生率上低于開放組，差異有統計學意義(P=0.001)。

討 論

結核性胸膜炎患者并發胸膜增厚、鈣化和纖維化、胸廓變形，將形成限制性通氣功能障礙，最終形成慢性結核性膿胸[6]。結核性膿胸的臨床起病緩慢，長期遷延感染，在起病4～6周時已可形成纖維板、包裹肺組織，形成難以吸收的增厚纖維板，壓迫肺組織，影響肺的正常舒縮，使患者肺功能下降。結核性胸膜炎在形成結核性膿胸后，在規范化療及局部治療基礎上，病情仍不能控制，應該采取手術治療。外科治療中手術方式的選擇極為關鍵，直接關系到手術的成敗和患者的生存質量。手術治療的意義在于能較徹底地清除感染膿腔、促進肺復張及恢復胸腔原有形態[7]。

對于胸膜纖維板剝脫術大多數采用的術式為經膿腔內纖維板剝除，即“開放式剝脫”。手術采取從膿腔正中的切口壁層纖維板進入膿腔內，清除膿液，僅將部分限制肺膨脹的臟層纖維板剝脫。該種術式操作相對簡單、易于掌握。但其缺點在于：(1)由于經膿腔操作，屬于三類切口的污染手術，可造成胸腔污染。(2)僅能將部分限制肺膨脹的臟層纖維板剝脫，但壁層纖維板殘留，二者均極易形成二次膿胸致手術失敗。(3)由于壁層纖維板及部分臟層纖維板殘留，仍然限制胸廓及膈肌呼吸運動及肺復張，影響呼吸功能恢復，同時胸廓塌陷畸形難以矯正。(4)對于同期需行肺切除術患者，由于胸腔污染，極易造成支氣管胸膜瘺或殘端瘺等嚴重并發癥的發生。

結核性膿胸病變波及范圍廣，胸膜纖維板增厚及粘連鈣化嚴重，病變在胸腔內形成閉合增厚的“包殼”，分離困難且分離時新生血管破裂導致出血量大[8]，“包殼”與肺表面粘連緊密，常因分離粘連致肺破裂[9]。筆者采用“閉合式纖維板剝脫”方法，行胸膜外游離，將所有大面積胸膜臟層、壁層纖維板及累及肋膈角區纖維板形成的“包殼”一并完整剝離。較 “開放式纖維板剝脫”，本術式剝脫臟層胸膜纖維板能促進肺復張，剝脫壁層胸膜纖維板可使胸廓呼吸運動得到改善，不但能使肺功能得以恢復，還可避免胸廓成形術所造成的嚴重畸形；剝脫肋膈角區纖維板可以改善膈肌運動，增加呼吸功能[10]。

病理組織學檢查發現，膿腔壁的最內層纖維板是由炎性壞死組織、細菌碎屑組成，膿腔壁的中間是慢性炎癥細胞，外層纖維板上存在的是灶性淋巴細胞，細菌不存在于膿腔壁的最外層及中間層。由于膿腔的這一特性，閉合式胸膜纖維板剝脫術在膿腔切除時不會對手術野造成污染，可以形成一個相對的“清潔空間”，能夠降低患者術后異常發熱及白細胞異常的發生率，縮短炎性過程及其持續時間，有效減少切口感染及膿胸復發等并發癥。經胸膜外“包殼”完整切除，可使三類切口的“污染手術”轉變為二類切口“清潔-污染手術”，使患者的治愈率提高、術后炎癥反應發生率低、總體手術并發癥降低，因此具有重要的臨床應用價值。

[1] 常秀軍，王子彤，楊聲，等.結核性膿胸198 例的外科治療.中華結核和呼吸雜志，2011，34(8)：629-630.

[2] Dewan RK, Moodley L. Resurgence of therapeutically destitute tuberculosis: amalgamation of old and newer techniques. J Thorac Dis, 2014, 6 (3): 196-201.

[3] Liu Z, Cao S, Zhu C, et al. Application of thoracoscopic hybrid surgery in the treatment of stage Ⅲ tuberculous empyema. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 21(6): 523-528.

[4] 于大平,韓毅,劉志東.外科手術治療慢性結核性膿胸的臨床療效觀察.中華醫學雜志，2014，94(31)：2441-2443.

[5] 竇學軍, 王亮，路偉強，等.78 例結核性膿胸的外科治療.中國防癆雜志，2013，35(9)： 738-740.

[6] 唐琿.慢性結核性膿胸外科手術治療效果分析.實用心腦肺血管病雜志, 2012, 20(9)：1522-1523.

[7] 王成，金鋒，張運曾.慢性結核性膿胸461例外科治療回顧性分析. 中華外科雜志，2015，53(8)：608-611．

[8] 王煒，陳昶，張運曾. 胸膜纖維板剝脫術治療結核性膿胸114 例.中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16(1)：78.

[9] 蔡慶勇，梁貴友，徐剛，等.胸膜纖維板包殼外閉合切除治療慢性結核鈣化性膿胸.實用醫學雜志，2013,29(17):2858-2860.

[10] 王成，金鋒，楊寶嶺，等．結核性膿胸的外科治療．中華外科雜志，2004，42(22)：1402-1403．

(本文編輯：薛愛華)

Comparative study of closed and open stripping of pleural fibrous plate in the treatment of chronic tuberculous empyema

CHENGXu,HANYi,CAOXiao-qing,LIYun-song,XIAONing,YUDa-ping,ZHOUShi-jie,LIUZhi-dong.

DepartmentofThoracic,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:LIUZhi-dong,Email:lzdzrd@sina.com

Objective To investigate the surgical approach and efficacy of closed decortication in the treatment of chronic tuberculous empyema. Methods Totally 139 patients of chronic tuberculous empyema treated surgically in Beijing Chest Hospital from September 2012 to September 2015 were assigned randomly into two groups in order to analyze the surgery method and observe the curative effect. Seventy-four patients in the closed pleural decortication group, 52 males,22 females.65 patients in the open pleural decortication group, 42 males and 23 females. Results The average operation time and intraoperative blood loss were (168.8±51.5) min and (682.7±572.8) ml in closed pleural decortication group compared with (194.7±68.3) min and (842.3±733.7) ml in the open pleural decortication group. Thetvalues of the two groups were 2.507 and -1.438, thePvalues were 0.014 and 0.153 respectively, the operative time in closed group is lower, the difference was statistically significant. The average post-operative drainage volume, the average tube time and the post-operative hospitalization time were (1937.9±1289.0) ml, (7.7±4.6) d and (15.8±7.1) d in closed pleural decortication group compared with (1822.5±1558.3) ml, (9.0±6.2) d and (17.9±10.3) d in the open pleural decortication group. Thetvalues of the two groups were 0.478, -1.388 and -1.384, thePvalues were 0.633,0.168 and 0.169 respectively. The curative effect of closed pleural decortication group was better than that of open group. The cure rate of the closed group was 100.0% (74/74), compared with 69.2% (45/65) of the open group, Fisher exact probability test，P=0.000, the difference was statistically significant. The incidence of thoracotomy to stop bleeding, bronchial pleural fistulas, type Ⅱ respiratory failure, hypoproteinemia, lung infection and arrhythmias were 1.4% (1/74), 1.4% (1/74), 1.4% (1/74), 2.7% (2/74), 2.7% (2/74), 1.4% (1/74) in closed group compared with 1.5% (1/65), 6.2% (4/65), 3.1% (2/65), 4.6% (3/65), 9.2% (6/65), 4.6% (3/65) in the open group. Theχ2of the two groups were 0.000,1.125,0.013,0.022,1.648 and 0.410 respectively,Pvalues were 1.000、0.289、0.910、0.883、0.199、0.522. The total incidence of postoperative complications was 10.8% (8/74) in the closed group compared with 29.2% (19/65) in the open group. The difference was statistically significant (χ2=10.467,P=0.001). Conclusion The choice of surgical treatment in patients with chronic tuberculous empyema is very important. Closed decortication was shown to have more significant clinical application and value with the advantage of a high cure rate, lower incidence of postoperative inflammatory response and fewer operative complications compared with open decortication.

Empyema, tuberculous; Thoracic surgical procedures; Thoracoplasty； Comparative effectiveness； Stripping of pleural fibrous plate

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.003

北京市科學技術委員會生物醫藥與生命科學創新培育研究(Z151100003915099)

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院胸外科

劉志東，Email：lzdzrd@sina.com

2017-07-02)