中國長期護理保險：制度實踐、經驗啟示與發展走向
——基于青島和南通模式的比較分析

安平平陳 寧 熊 波

1.中南民族大學民族學與社會學學院 湖北武漢 4300742.華中科技大學社會學院 湖北武漢 4300743.中南財經政法大學哲學院 湖北武漢 430073

·專題研究·

中國長期護理保險：制度實踐、經驗啟示與發展走向
——基于青島和南通模式的比較分析

安平平1*陳 寧2熊 波3

1.中南民族大學民族學與社會學學院 湖北武漢 4300742.華中科技大學社會學院 湖北武漢 4300743.中南財經政法大學哲學院 湖北武漢 430073

長期護理保險制度作為應對日益增長的老年長期護理需求的制度支撐，將是我國“十三五”時期社會保障體系建設的重點內容。文章圍繞青島、南通兩市長期護理保險制度地方實踐的現實背景、模式特征、制度設計進行比較分析。在總結經驗啟示的基礎上，結合發達國家經驗提出相應的對策建議，以期為我國長期護理保險制度的頂層設計提供有益的借鑒。

長期護理保險； 青島模式； 南通模式； 制度設計

1 問題的提出

長期護理保險是應對老齡化社會護理需求，緩解公共護理保障壓力，減輕家庭護理和精神負擔，保障老年人身心健康的一劑良藥。[1]當前，大多數經濟合作與發展組織國家(OECD)為應對人口老齡化問題均已經建立了長期護理保險制度。[2]而隨著我國人口老齡化程度不斷加劇，老年長期護理必然成為我國人口老齡化進程中無法回避的重大現實問題。特別是伴隨著失能老年人口規模的增長，必然導致長期護理需求急劇增加。但由于少子化、家庭小型化、人口流動等原因，使得來自家庭內部的照護服務能力已明顯不足，迫切需要社會化養老照護。[3]

我國《十三五規劃綱要》明確提出，“要積極開展應對人口老齡化行動，推進健康中國建設，探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”。青島市和南通市是我國開展長期護理保險試點較為典型的地區。其中，青島是我國最早開展長期護理保險的城市，具有開創性，其在制度實踐中形成了依附于基本醫療保險的“長期醫療護理保險”；南通是我國第一個將長期護理保險作為獨立險種設計的城市，填補了制度空白，具有獨創性，形成了按照獨立的社會保險險種設計的“基本照護保險制度”。

青島和南通兩地在長期護理保險制度實踐中，模式不同、名稱各異。二者存在哪些差異、具有哪些經驗、哪些方面可以優化？在我國迫切需要構建全國性長期護理保險制度的背景下，這些問題的回答無疑具有現實緊迫性。因此，本文著眼于我國構建長期護理保險的現實需求，運用比較研究的分析方法，考察兩地制度模式的內涵和架構，總結實踐經驗。同時借鑒發達國家經驗，厘清長期護理保險制度中模式選擇、籌資原則、服務供給等核心問題，以期為我國未來長期護理保險制度建設提供參考。

2 我國構建長期護理保險制度的現實需求

2.1 人口老齡化程度不斷加劇

2015年，全國老齡辦發布的《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》顯示，到2020年，60歲及以上人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17.1%；2021—2050年將進入加速老齡化階段，到2050年老年人口總量將超過4億，老齡化水平將達到30%以上。伴隨著我國人口老齡化進程的快速推進，失能老年人口規模也在不斷擴大。失能老年人的長期照護問題，不僅關系到個人健康和家庭和諧，更關系到整個社會的可持續發展。因此，正視老年照料問題，構建老年長期護理保險制度，減輕家庭的長期護理成本，為失能老年人享受照護服務提供有力的經濟支撐，保障老年人的基本生產和發展權益，已經成為全面建成小康社會過程中必須解決的重大問題。

2.2 傳統的家庭照護功能不斷弱化

三十多年的計劃生育政策以及現代生育觀念的逐漸形成推動了我國家庭結構的變遷。在長期的低生育率作用下，中國的家庭結構逐漸向核心家庭發展。自20世紀70年代實行計劃生育政策以來，我國的平均家庭戶規模逐漸縮小，由1982年第三次人口普查的戶均4.41人下降至2010年第六次人口普查的戶均3.1人?！?-2-1、4-2-2”家庭成為我國家庭類型的主體，這在一定程度上導致家庭照護人力資源供給能力相應弱化。傳統上，對老年人的家庭支持和照料是通過與成年子女(通常是已婚兒子)同居實現的，女性(媳婦)往往是家庭照料的主體力量。但隨著時代的變遷，經濟的發展，女性不斷進入勞動力市場，且勞動參與率呈上升之勢，這也直接導致傳統家庭的護理供給能力弱化。此外，人口流動對傳統家庭照護功能也造成了一定的沖擊。2015年我國流動人口數量達2.47億，其中78%是15～59歲的勞動年齡人口，大部分老年人在家庭留守成為空巢老人，呈現空巢化和隔代化特征。[4]所以，在家庭結構變遷、女性勞動參與率提高以及人口流動多重壓力下，傳統家庭照護功能不斷弱化，迫切需要社會化照護方式來替代一部分家庭化照護。

2.3 未來老年人長期護理費用不斷上漲

從年齡分層的角度來看，老年人由于殘障率、失能率和患病率均高于其它人口群體，其健康狀況是影響醫療保健支出的重要因素。隨著人口老齡化程度的不斷加劇，醫療護理等服務成本不斷攀升，老年人長期護理費用不斷上漲。有研究對中國老年長期護理服務需求成本進行評估與預測發現，2014—2050年中國失能老人規?？赡軓? 255萬人增長至21 907萬人，增長約2.65倍，而老年長期護理服務費用則可能從3 089億元上升至4.27萬億元，增長約13.8倍。[5]雖然養老保險和醫療保險能夠在一定程度上對老年人的生活質量提供保障，但是我國現行的基本醫療保險制度只提供疾病風險保障，并不提供長期護理費用的保障。因此，如果失能老年人缺乏相應的制度應對，長期在醫院接受護理服務，不僅會占用醫療資源，而且給患者和家庭帶來巨大的經濟負擔和陪護壓力。

3 長期護理保險制度的地方實踐

2012年，青島市在全國首次試行了長期醫療護理保險制度，2015年又將護理保險延伸到農村，成為全國第一個醫療護理保險城鄉全覆蓋的地區。南通市于2015年開始構建基本照護保險制度，按照獨立的社會保險險種設計，率先在國內開創了獨立于養老保險、醫療保險等五大險種之外的“第六險種”。

3.1 制度框架與主要內容

從制度設計角度而言，青島和南通兩地的長期護理保險基本框架比較相似，但兩地的制度內涵有著本質的區別。青島長期護理保險屬于“依附型”，制度的具體實施和操作都依附于基本醫療保險制度，而南通基本照護保險屬于“獨立型”，雖然制度部分依賴基本醫療保險，但整體設計是作為一個獨立的“第六險種”存在的。由于制度設計的本質區別，所以兩地制度內容有很大的不同。就名稱而言，青島模式叫做長期醫療護理保險，而南通模式叫做基本照護保險。就籌資來源而言，青島模式是通過內部調整基本醫療保險，劃撥一定比例作為醫療照護保險的基金；南通模式則是單獨繳費，有固定的多方籌資來源；就待遇給付而言，兩地的給付標準雖然均不設起付線，但是報銷標準差異很大。而服務機構都主要包括具有相應資質的醫院、護理院、社區服務中心等(表1)。

表1 青島、南通長期護理保險制度框架和內涵

資料來源：兩地政府部門出臺的相關文件法規

表2 青島、南通兩地長期護理保險質量監督和風險控制內容

資料來源：兩地政府部門出臺的相關文件法規

3.2 質量監督與風險控制

質量監督和風險控制是長期護理服務健康發展的重要保障，一方面通過明確的質量標準和嚴格的監督機制確保服務供給健康有序，另一方面通過風險控制可以有效避免“逆向選擇”和“道德風險”。因此，無論是青島還是南通在服務機構的準入和退出以及監督管理機制方面均有詳細的規定(表2)。從質量保證角度而言，兩地均建立了服務機構準入與退出機制以及服務標準化機制，保證服務質量。青島更進一步建立了服務人員的準入與管理制度。南通則通過征收服務保證金，建立定期考核機制來進一步保證服務質量；就風險控制而言，兩地分別建立了失能評定機制，有效保障了服務對象的有效認定。但青島沒有建立受益對象退出機制，而南通雖然建立“照護保險待遇定期評估機制”，但缺乏明確的護理等級轉換機制。兩地在避免長期護理資源過度使用方面均存在缺位。

4 實踐成效與經驗啟示

4.1 實踐成效

4.1.1 護理保障社會化：減輕了醫?；饓毫图彝フ樟铣杀?/p>

青島將老年護理、家庭病床和醫療專護服務納入醫療護理保險支付范圍，通過調整醫療保險籌資和支出結構，將護理和就醫分賬核算，有效緩解了“社會性住院”問題。南通通過建立基本照護保險制度將生活照料也納入了保險待遇范圍，紓解了“以醫代養”造成醫療資源和醫?；鹄速M的現狀。青島市長期醫療護理保險制度自2012年實施以來，累計已有4萬多名參保老年人享受了長期護理保險待遇，按照二、三級醫院人均住院費用和住院天數測算，如果一個人一年僅住院一次，老年人的醫?；鹦柚С?0億元，而護理保險實施以來，累計支出只有9億元[6]，有效減輕了醫療保險基金的壓力。此外，對個人而言，護理保險專護床日費為170元，院護床日費只有65元，而同期同類醫院日平均住院費用約為1 000元。青島參保個人接受居家醫療護理照料、定點機構醫療護理和醫院醫療專護時分別只需承擔4%和10%，從實際結算情況看，醫療護理保險三類服務平均個人負擔比例僅為8.9%。[7]通過護理保險，兩地基本實現了以較低支付成本購買較高醫療護理服務的設計初衷，而且在減輕醫?；鹬С鰤毫屠夏耆酸t療負擔方面作用明顯。

4.1.2 護理主體多元化：提高了服務供給能力和效率

青島和南通在制度設計上鼓勵多元主體參與長期護理服務，為民間力量的參與提供了政策依據。當前，在政策支持下，多元主體合力供給態勢已經形成，而且民營企業、機構、個體逐漸成為供給主力。就青島而言，民政、發改等部門通過養老護理機構和民營醫院提供建設和運營補貼，引導社會力量參與，2016年全市具備醫療護理資質的定點機構已由政策啟動時的100多家，發展到500多家。其中民營機構占比約90%。南通市也通過政策引導、財政補貼、基金支付等方式引導大量社會力量參與護理服務供給，促進服務供給主體多元化，引入市場競爭機制，有效提高了服務供給能力和效率，保證了服務質量。

4.1.3 護理內容多層化：滿足了不同失能老人的差異化護理需求

青島針對不同的服務需求和等級，將服務內容劃分為四類：“家護”服務、“院護”服務、“專護”服務和“巡護”服務。而南通則提供包括“上門服務”和醫院以及具有醫養結合資質的養老機構提供的“床位服務”。不同的護理服務形式有相應的管理模式和結算辦法，有效滿足了不同情況失能老年人的多樣化、差異化需求。尤其是兩地均注意發揮城市社區和農村衛生室的醫療護理功能，從而推動護理服務向基層延伸，進一步擴大了長期護理保險的受益面，提高了服務的可及性。

4.2 經驗與啟示

4.2.1 依托醫療保險逐步構建長期護理保險制度

長期護理保險制度的建構和其他社會保險相比更為復雜，它具有跨行政邊界、長期性和利益相關主體多層次性等屬性，因為除了繳費、支付、基金運作、監管等社會保險制度所需的制度要素外，它還需要一系列的社會組織和各類專業技術人才提供專門的“照顧”和“護理”服務。所以，如果缺乏前期基礎和原始啟動資金，構建長期護理保險制度會比較困難。青島市此前通過“家庭病床”等方式將失能老年人的醫療護理納入醫保支付范圍，后來在醫保框架內建立醫療護理保險，無需另外籌集基金和另設操作管理平臺。南通市也通過建立“家庭病床”，把符合住院條件但可以居家照護的失能老人納入醫保支付范圍。后來又將護理院及失能老人的醫療護理和康復治療等納入定點醫保范圍。可見，兩地通過依托醫療保險，逐步擴大保障范圍，探索籌資渠道，加強人才隊伍建設，完善護理服務和經辦管理平臺，最終為建立長期照護保險制度奠定了基礎。

4.2.2 制定長期護理保險制度的配套措施

首先，通過資源整合，提供服務配套。青島的“家護”服務、“院護”服務、“專護”服務和“巡護”服務通過資源整合、開發、認證，將醫院、社區服務中心、民營機構、家庭等可以提供護理服務的機構納入長期照護服務供給體系。南通通過整合醫院、護理院以及養老機構進行護理服務配套，從而建立相對完善的服務供給體系。其次，提供政策法規配套。兩地圍繞制度設計、實施細則、服務標準等長期護理保險的關鍵內容先后出臺了詳細的政策法規，從宏觀設計到微觀操作均為長期護理的有效推行提供了政策支持，進而減輕了實施過程中的障礙。

4.2.3 混合籌資方式保證了籌資的長期可持續性

當前兩地護理保險的資金來源主要包括四個部分：基本醫療保險統籌基金、個人賬戶資金、政府財政補貼資金以及個人繳費資金。其中，青島模式主要來源于醫療保險基金，南通模式雖然建立了多元籌資機制，但30%的資金仍然來源于醫療保險統籌基金。可見，兩地長期護理保險基金均與醫療保險基金有著密切的關聯，對醫療保險基金有很強的“制度依賴”，使得長期護理保險缺乏獨立的籌資機制，不利于制度的獨立發展。一方面，長期護理保險面對的對象具有特殊性，屬于長期性的支付制度，如果過度依賴醫?；饎荼貢︶t保的運行產生負面影響；另一方面，我國社會保險法規定，各項社會保險基金要?？顚Ｓ?，長期護理保險長期大量占用醫療保險基金的做法不僅不具有可持續性，也不符合法律的規定。

4.2.4 精細化的服務退出評估機制不可或缺

在具體操作中，兩地為保障護理服務效果均出臺了照護服務標準和評價考核機制，但在評估方案中缺少科學、精細的分級標準，均未明確不同服務形式(機構照護、居家照護)和類型(醫療護理、生活照料)之間的轉介機制，且保險待遇梯度與照護機構級別掛鉤而非基于需求等級與服務類別。由此可能帶來兩方面問題：一是難以對護理服務機構后期服務效果進行評估，二是對接受服務的人員護理等級和護理內容不能有效安排服務轉換和服務退出，如對享受高等級護理的人員由于缺乏精細的服務效果等級評估，不能及時退出服務，出現“道德風險”，從而造成資源的擠占和浪費。

5 建議

5.1 構建獨立的長期護理保險制度，與醫療保險制度雙軌運行

理論上而言，醫療保險和護理保險互有邊界，前者以保障住院治療為重點，著重解決疾病診療費用問題，后者則對因年老、慢性疾病等導致生活不能自理的護理費用進行補償，二者在保障對象和服務內涵上存在明顯差異。青島模式相當于醫療保險的“子制度”，其僅承擔特殊群體的醫療護理需求；而南通模式不僅承擔醫療護理需求還承擔生活照料需求。同時，由于制度性質的差異，使得兩地制度內容中的籌資來源、待遇給付、服務范疇等均存在很大的差異。因此，從長遠來看，我國的長期護理保險應立足于獨立的社會保險險種，不能定位為醫療保險的延伸，尤其是籌資機制應獨立建賬、單獨使用、單獨監管。長期護理保險的相關業務可由醫保機構一并管理，這樣不僅可以減少運作矛盾，而且可以節約社會管理成本。

5.2 保障范圍應涵蓋醫療護理和生活照料兩方面

從國際經驗來看，長期護理保障的涵蓋范圍一般包括失能老人的生活照料(日間照料、短期看護)、康復護理、精神慰藉以及臨終關懷等內容。[8]兩地實踐中，青島模式將長期護理保險范圍限定于醫療護理，這樣失能老人的生活照料需求則難以得到滿足。但實際生活中，失能老人的日常生活照料需求量大，而且也難以與醫療護理需求區分。因此，我國未來長期護理保險制度設計中不應將醫療護理和生活照料割裂開來。

5.3 科學制定服務退出機制，有效加強風險控制

為進行風險控制，不能局限于對護理對象前期的審核。我國長期護理保險實施主體可以建立由醫生、護士、康復專家、醫務社工等組成的專業護理審查組織，科學設定失能等級、服務內容等級、護理機構等級。這樣一方面可以對申請人進行監控審查，通過評估確定其是否需要護理、需要什么程度的護理；另一方可以定期(半年或者一年)對享受護理服務的老年人的康復狀況進行檢查分級，對于老年人能夠生活自理的應不再繼續提供服務，失能等級有所降低的就應減少服務內容和降低護理給付待遇，避免老年人過度依賴護理服務，從而防止產生道德風險。

[1] 童玉林, 石人炳. 日本長期護理保險中的護理管理者角色研究[J]. 社會保障研究, 2015(1): 138-148.

[2] 戴衛東. OECD國家長期護理保險制度研究[M]. 北京：中國社會科學出版社, 2015.

[3] 伍海霞. 人口老齡化與養老服務業發展學術研討會綜述[J]. 中國人口科學, 2015(4): 121-125.

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[6] 姜日進, 李芳. 中國建立長期護理保險制度的思路[J]. 社會福利, 2016(3): 44-46.

[7] 朱秋蓮, 譚睿. 青島長期醫療護理保險：政策設計、實施成效與展望[J]. 人口與社會, 2015(3): 96-104.

[8] 高春蘭, 班娟. 日本和韓國老年長期護理保險制度比較研究[J]. 人口與經濟, 2013(3): 104-110.

(編輯 趙曉娟)

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System practice, experience and trends on the long-term care insurance of China: Based on a comparative study of Qingdao model and Nantong model

ANPing-ping1，CHENNing2，XIONGBo3

1.SchoolofEthnologyandSociology,South-CentralUniversityofNationalities,WuhanHubei430074,China2.SchoolofSociology,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430074，China3.SchoolofPhilosophy,ZhongnanUniversityofEconomicsandLaw,WuhanHubei430073,China

The system of long-term care insurance, which is one supportive system for the increasing long- term care needs of the elderly in China will be the highlight for the construction of social security system during the 13th Five- Year Plan period. This paper focuses on the current background, models feature and system design of regional practice of long- term care insurance in Qingdao and Nantong, and makes a comparison between them. On the basis of the summarized experience and inspiration, and the existing problems as well as the experience in advanced countries, the author puts forward the corresponding suggestions, in the hope of providing valuable references for the top- level design of the long- term care insurance system.

Long- term care insurance; Qingdao model; Nantong model; System design

教育部人文社會科學重點研究基地重大項目(12JJD840011)；國家社會科學基金項目(16BRK030)

安平平，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會福利。E-mail：anpingping02@163.com

陳寧。E-mail：chenning7273@163.com

R197

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10.3969/j.issn.1674-2982.2017.08.001

2017- 02-22

2017- 03- 08