乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃病出血相關因素分析

諶漸輝，馬 林

·肝硬化·

乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃病出血相關因素分析

諶漸輝，馬 林

目的 分析乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃病出血的相關因素。方法 2014年1月～2015年12月納入128例乙型肝炎肝硬化患者，對其臨床資料進行回顧性分析。根據因素的不同分類，進行單因素分析，對有統計學意義的因素賦值，再行Logistic多因素回歸分析，以獲得影響乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃病出血的獨立危險因素。結果 在符合納入條件的128例乙型肝炎肝硬化患者中，49例（38.3%）發生門脈高壓性胃病出血，其中粘膜炎癥性糜爛出血41例（32.0%），潰瘍性出血8例（6.3%）；胃部有基礎疾病的患者發生門脈高壓性胃病出血的比例為60.0%，顯著高于胃部沒有基礎疾病的患者（30.1%，P＜0.05），有幽門螺旋桿菌（HP）感染的患者發生門脈高壓性胃病出血的比例為54.8%，顯著高于無HP感染的患者（33.0%，P＜0.05），存在腹水的患者發生門脈高壓性胃病出血的比例為46.3%，顯著高于無腹水的患者（23.9%，P＜0.05），Child-Pugh C級、B級和A級患者發生門脈高壓性胃病出血的比例分別為58.3%、41.5%和15.4%（P＜0.05），重度、中度和輕度食管靜脈曲張（EV）患者發生門脈高壓性胃病出血的比例分別為51.8%、41.9%和6.9%（P＜0.05），抗病毒治療不規律的患者發生門脈高壓性胃病出血的比例為55.6%，顯著高于抗病毒治療規律的患者（31.5%，P＜0.05），門靜脈內徑＞14 mm的患者發生門脈高壓性胃病出血的比例為48.3%，顯著高于門靜脈內徑≤14 mm的患者（30.0%，P＜0.05），脾靜脈內徑＞9 mm的患者發生門脈高壓性胃病出血的比例為48.4%，顯著高于脾靜脈內徑≤9 mm的（28.8%，P＜0.05）；多因素分析顯示胃部存在基礎疾病、Child-Pugh分級差、EV程度高和門靜脈內徑寬為發生門脈高壓性胃病出血的獨立危險因素。結論 應針對存在出血風險的乙型肝炎肝硬化患者給予風險控制，早期防治。

肝硬化；門脈高壓性胃病；上消化道出血；相關因素

積極分析辨別乙型肝炎肝硬化患者發生急性胃出血的危險因素對降低門脈高壓性胃病出血患者病死率，改善預后具有重要意義[1～4]。本研究回顧性分析了128例乙型肝炎肝硬化門脈高壓性胃病出血患者的臨床資料，對相關危險因素進行了分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年1月～2015年12月我科收治的乙型肝炎肝硬化患者128例，男82例，女46例；年齡30～65歲，平均年齡（56.3±5.2）歲。體質指數（body mass index，BMI）為（23.1±1.4）kg/m2。符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5，6]和《肝硬化中西醫結合診治方案》[7]診斷標準。經胃鏡檢查，依據胃竇黏膜呈現密集點狀或紅斑，胃底或者胃體呈現馬賽克征或猩紅熱樣疹，胃壁彌漫增厚，診斷為門脈高壓性胃病。參照McCormark制定的標準[8]和電子胃鏡檢查結果，均為門脈高壓性胃病引起的上消化道出血。排除標準：（1）食管胃底靜脈曲張破裂出血；（2）胃癌或其他部位腫瘤；（3）有胃部手術史或曲張靜脈套扎史；（4）就診前服用過非甾體類藥物者；（5）心、肺、腎等器官存在功能不全者。患者簽署知情同意書。

1.2 檢測和檢查 采用ELISA法檢測血清肌酐（serum creatinine，sCr）水平（上海常斤生物科技有限公司，南京德鐵HBS-1096C酶標儀）；采用14C尿素呼氣試驗檢測幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，HP）感染；行腹部彩超檢查測量門靜脈內徑和脾靜脈內徑；常規行胃鏡檢查。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行分析。計數資料采用卡方檢驗，應用Logistic回歸分析影響胃出血的因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門脈高壓性胃病出血發生情況 在128例乙型肝炎肝硬化患者中，49例（38.3%）發生門脈高壓性胃病出血，其中粘膜炎癥性糜爛出血41例（32.0%），潰瘍性出血8例（6.3%）。2.2乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃病出血的單因素分析 胃部有基礎疾病、有HP感染、發生腹水、Child-Pugh分級差、EV程度高、抗病毒治療不規律、門靜脈內徑和脾靜脈內徑寬的患者發生門脈高壓性胃病出血的比例顯著高于其對應相反條件的患者（P＜0.05，表 1）。

表1 128例門脈高壓性胃病出血的單因素分析

表2 變量賦值表

表 3乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃病出血的多因素Logistic回歸分析

2.3 乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃病出血的多因素Logistic回歸分析 給表1中具有統計學意義的分類變量賦值（表2），結果顯示胃部有基礎疾病、Child-Pugh分級差、EV程度高和門靜脈內徑寬為發生門脈高壓性胃病出血的獨立危險因素（均P＜0.05，表 3）。

3 討論

門脈高壓癥是中晚期肝硬化的常見臨床癥狀之一，嚴重的門脈高壓癥可導致患者食管胃底靜脈壓力性充血曲張，曲張靜脈可因壓力過大或外因刺激而破裂發生食管胃底靜脈曲張破裂出血，也可因靜脈充血造成門脈高壓性胃病致胃粘膜糜爛或潰瘍而出血[10，11]。消化道出血是導致患者死亡的重要原因之一[12，13]。國內外均有乙型肝炎肝硬化患者發生上消化道出血相關危險因素的研究報道。

既往報道認為乙型肝炎肝硬化患者的門脈內徑、合并基礎疾病、食管胃底靜脈曲張程度等均是患者發生急性上消化道出血的危險因素[14]。本研究通過分析128例乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料發現胃部有基礎疾病、有HP感染、發生腹水、Child-Pugh分級差、EV程度高、抗病毒治療不規律、門靜脈內徑和脾靜脈內徑寬等因素與門脈高壓性胃病出血的發生關系密切。門靜脈內徑和脾靜脈內徑是判斷乙型肝炎肝硬化患者門脈高壓嚴重程度的客觀指標之一。研究證實門靜脈內徑和脾靜脈內徑寬的乙型肝炎肝硬化患者發生急性上消化道出血的機率顯著增加[15，16]。本研究結果顯示門靜脈內徑＞14 mm的患者發生門脈高壓性胃病出血的機率達48.3%，顯著高于門靜脈內徑≤14 mm的乙型肝炎肝硬化患者。EV程度與門靜脈內徑或脾靜脈內徑類似，均是提示患者門靜脈高壓程度的指標，其中EV程度越重則提示乙型肝炎肝硬化患者門靜脈血流回流障礙越明顯[17，18]。本研究結果顯示重度EV的乙型肝炎肝硬化患者發生急性門靜脈高壓性胃出血的機率達51.8%，顯著高于中度或輕度的EV患者，但此比例略低于石艷等[19]的研究結果，分析其原因可能與本次研究納入的乙型肝炎肝硬化患者疾病程度與之可能存在差異有關。

既往有關胃部基礎疾病對乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃出血的影響研究較少，此次結果顯示合并有胃炎、胃潰瘍的乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃病出血的機率是未合并胃部基礎疾病患者的2倍，提示胃炎、胃潰瘍等基礎疾病可顯著促進乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃出血，分析其原因可能與胃部基礎疾病導致的患者胃黏膜和血管等結構被破壞有關[20]。通過回顧性分析我們發現患者是否接受嚴格的抗病毒治療與門脈高壓性胃病出血的發生關系密切，其中接受正規的、持續的抗病毒治療的乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃病出血的機率更低，分析其原因可能與接受抗病毒治療的患者肝硬化程度進展較慢有關[21]。既往有研究認為胃黏膜幽門螺旋桿菌感染參與了急性胃出血的發生。此次結果同樣顯示HP感染與乙型肝炎肝硬化患者發生急性門脈高壓性胃出血關系密切，其中合并HP感染的乙型肝炎肝硬化患者發生急性門脈高壓性胃出血的比例達54.8%，此結果略高于Sakamoto Y et al[22]的研究結果，分析其原因可能與納入的乙型肝炎肝硬化患者基線資料存在差異有關。

本研究對諸多影響乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃病出血的危險因素進行了進一步的多因素Logistic回歸分析，結果顯示胃部基礎疾病、Child-Pugh分級、EV程度和門靜脈內徑為發生門脈高壓性胃病出血的獨立危險因素，提示我們在臨床工作中可重點關注合并有以上危險因素的患者，以盡可能進行針對性的防治。

綜上所述，胃部有基礎疾病、有HP感染、發生腹水、Child-Pugh分級差、EV程度高、抗病毒治療不規律、門靜脈內徑和脾靜脈內徑寬會增加乙型肝炎肝硬化患者發生門脈高壓性胃病出血的風險，其中胃部基礎疾病、Child-Pugh分級、EV程度和門靜脈內徑為發生門脈高壓性胃病出血的獨立危險因素，臨床上應采取措施進行風險控制和預防性治療。

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（收稿：2016-12-06）

（本文編輯：陳從新）

Risk factors for gastric bleeding in patients w ith hepatitis B-induced liver cirrhosis and portal hypertensive gastropathy

Chen Jianhui，Ma Lin.Department of Liver Diseases，Traditional Chinese Medicine Hospital，Leshan 614000，Sichuan Province

Objective To analyze the risk factors for gastric bleeding in patients with hepatitis B-induced liver cirrhosis and portal hypertensive gastropathy （PHG）.M ethods 128 hepatitis B liver cirrhosis patients with PHG were retrospectively analyzed between January 2014 and December 2015.The incidence of gastric bleeding in each condition was compared.The multivariate Logistic regression analysis was performed to get independent risk factors when any significant statistical results were found.Results In 128 eligible patients with hepatitis B cirrhosis and PHG，49 patients（38.3%） had acute gastric bleeding；the prevalence of acute gastric bleeding in patients with and without underlying gastric diseases were 60.0% vs.30.1%（P ＜0.05），with and without Helicobacter pylori infection were 54.8%vs.33.0% （P＜0.05），with and without ascites were 46.3%vs.23.9%（P＜0.05），with Child-Pugh class C，class B and class A were 58.3% ，41.5% and 15.4%（P＜0.05），with severe，moderate and mild esophageal varices（EV） were 51.8%，41.9%and 6.9%（P＜0.05），with and without regular antiviral therapy were 55.6%vs.31.5% （P＜0.05），with portal vein diameter wider than and less than 14 mm were 48.3%vs.30.0%（P＜0.05），with splenic vein diameter wider than and less than 9 mm were 48.4%vs.28.8%（P＜0.05）；Multivariate analysis showed that underlying gastric diseases，poor Child-Pugh classification， severe EV degree and wider portal vein diameter were the independent risk factors for acute gastric bleeding in patients with hepatitis B cirrhosis and PHG.Conclusion The patients with hepatitis B cirrhosis and PHG have a risk of gastrointestinal bleeding，and should be supervised for early prophylaxis and treatment.

Liver cirrhosis；Portal hypertensive gastropathy；Gastrointestinal bleeding；Risk factors

614000四川省樂山市中醫醫院肝病科

諶漸輝，女，46歲，大學本科，主治醫師。主要從事傳染病臨床工作。E-mail：zzgc1765@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.013