乙型肝炎肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血患者合并急性心肌損傷危險因素分析

曾 偉，胡文聰，張小龍，史 華

·肝硬化·

乙型肝炎肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血患者合并急性心肌損傷危險因素分析

曾 偉，胡文聰，張小龍，史 華

目的 分析乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者合并急性心肌損傷的危險因素。方法2010年7月～2015年12月我院收診的乙型肝炎肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血患者152例，對他們的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按照不同臨床資料進(jìn)行分類，比較各因素下發(fā)生急性心肌損傷的差異，對有統(tǒng)計學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得出獨立危險因素。結(jié)果 在152例乙型肝炎肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血患者中，有65例（42.8%）發(fā)生急性心肌損傷；單因素分析顯示，年齡≤52歲的患者發(fā)生急性心肌損傷比例為34.7%，顯著低于＞52歲組患者的50.0%（P＜0.05），體質(zhì)指數(shù)（BMI）26 kg/m2的患者發(fā)生的比例為37.6%，顯著低于＞26 kg/m2患者的50.9%（P＜0.05），肝功能Child A級患者的發(fā)生率低于B級和C級患者（27.6% 對 43.4%和52.5%，P＜0.05），無高血壓、無糖尿病、無心臟疾病史、血肌酐（sCr）＜81μmol/L和C-反應(yīng)蛋白（CRP）＜16 mg/L的患者發(fā)生急性心肌損傷的比例分別為40.0%、39.8%、39.7%、34.3%和31.5%，分別顯著低于相應(yīng)有高血壓患者（53.1%）、有糖尿病患者（55.2%）、有心臟疾病史者（61.9%）和血肌酐＞81μmol/L患者（49.4%）和CRP＞16 mg/L患者（53.2%，P＜0.05），血鉀＞3.7 mmol/L的患者發(fā)生急性心肌損傷的比例為46.9%，顯著高于血鉀≤3.7 mmol/L患者的35.7%（P＜0.05）；多因素分析顯示年齡、肝功能分級、糖尿病、心臟疾病史、sCr、血鉀和CRP水平為影響患者發(fā)生急性心肌損傷的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論 乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血并發(fā)急性心肌損傷發(fā)生率高，危險因素多樣，應(yīng)注意防治。

肝硬化；食管胃底靜脈曲張破裂出血；急性心肌損傷；危險因素

本研究納入乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者152例，將其中合并心肌損傷患者的相關(guān)因素與未合并心肌損傷的患者進(jìn)行了對比分析，探索了乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者并發(fā)急性心肌損傷的危險因素，以期為積極預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生心肌損傷和降低患者病死率提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年7月～2015年12月在我院住院治療的乙型肝炎肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血患者152例，男116例，女36例；年齡在26～72歲，平均年齡為（52.39±11.05）歲。診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南》[1]和《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[2]。肝硬化導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血參照《實用內(nèi)科學(xué)》[3]中食管胃底曲張靜脈破裂出血的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。患者簽署知情同意書。

1.2 資料收集與診斷標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查患者有無服用過非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDS）、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、肝功能Child-Pugh分級、有無高血壓、糖尿病、高血脂、心臟疾病史（包括心絞痛史、心肌梗死史、心律失常）、住院期間有無呼吸道感染、血肌酐（serum creatinine，sCr）、血鉀和 C- 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等。高血壓病的診斷參照《中國高血壓防治指南》[4]；糖尿病參照《中國2型糖尿病防治指南》[5]和《中國1型糖尿病診治指南》[6]。本研究中1型糖尿病患者5例，2型糖尿病患者24例。高血脂參照《中國成人血脂異常防治指南》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。呼吸道感染參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。急性心肌損傷判定標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生心肌損傷6 h左右血清肌紅蛋白（myoglobin，MYO）開始升高（正常值：男性 20～80 μg/L，女性 10～70 μg/L），肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）升高（正常值小于肌酸激酶的5%），心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）升高（正常值小于 0.2 μg/L）。

1.3 實驗室檢測 常規(guī)檢測血清心肌損傷標(biāo)記物MYO、CK-MB、cTnI（武漢明德生物科技股份有限公司）和sCr和CRP水平（上海澤葉生物科技有限公司）；使用山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn)的BK-500全自動生化分析儀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乙型肝炎肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血患者發(fā)生急性心肌損傷情況 在152例患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血12小時內(nèi)，65例（42.8%）發(fā)生急性心肌損傷，其中心肌梗死29例，占心肌損傷患者的44.62%，不穩(wěn)定心絞痛21例（32.31%），心肌炎15例（23.07%），經(jīng)給予相應(yīng)的治療，所有患者病情被控制。

2.2 乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生急性心肌損傷的單因素分析 分析結(jié)果顯示，年齡≤52歲、BMI 26 kg/m2，肝功能分級尚好、無高血壓、無糖尿病、無心臟疾病史、血清sCr較低、血鉀水平較低、CRP水平較低的乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生急性心肌損傷的比率相對較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而性別、是否服用NSAIDS、有無高血脂、有無呼吸道感染對該類患者是否發(fā)生急性心肌損傷無明顯影響（P＞0.05，表 1）。

2.3 乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生急性心肌損傷多因素Logistic回歸分析 將單因素檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)的具有顯著差異的因素給予賦值（表2），經(jīng)多因素檢驗分析顯示，年齡、肝功能分級、糖尿病、心臟疾病史、sCr、血鉀和CRP水平等為影響乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生急性心肌損傷的獨立危險因素（P＜0.05，表 3）。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是乙型肝炎肝硬化主要并發(fā)癥之一，其臨床特點是發(fā)病突然、疾病進(jìn)展快、病死率高[9]。國內(nèi)的報道顯示食管胃底靜脈曲張破裂出血在乙型肝炎肝硬化患者的發(fā)病率為2.5%～6.7%，初次出血患者1年內(nèi)再發(fā)出血的機率為15%～25%，2年內(nèi)再發(fā)出血的機率為30%～36%[10]。當(dāng)發(fā)生急性食管胃底靜脈曲張破裂出血時易導(dǎo)致患者凝血功能障礙，增加患者彌散性血管內(nèi)凝血的風(fēng)險[11]。近年研究報道顯示乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者合并心肌損傷的比例較高，部分患者病情好轉(zhuǎn)后可因心功能障礙再次住院。另有報道顯示食管胃底靜脈曲張破裂出血不僅可以導(dǎo)致患者心肌損傷還能導(dǎo)致心律失常或急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[12～17]。

表1 不同臨床特征患者急性心肌損傷發(fā)生率（%）比較

表2 對有意義的因素賦值情況

表 3乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生急性心肌損傷的多因素Logistic回歸分析

本研究在納入的152例乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中有65例（42.8%）發(fā)生急性心肌損傷，比例較高，此結(jié)果與Rudnick S et al[18]的研究結(jié)果相符合。食管胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致急性心肌損傷的機制尚未完全闡明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與短時間內(nèi)大量出血致使有效循環(huán)血量不足有關(guān)。循環(huán)血量的不足可導(dǎo)致冠脈血流灌注減少，缺血導(dǎo)致的兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放增加，同樣可增加心肌耗氧量，促使心肌缺血缺氧進(jìn)一步加重[19]。

本研究主要分析了性別、服用NSAIDS、高血脂、呼吸道感染、肝功能分級、高血壓、糖尿病、心臟疾病史、sCr水平、血鉀水平等因素與乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生急性心肌損傷的關(guān)系，結(jié)果顯示年齡、肝功能分級、糖尿病、心臟疾病史、sCr、血鉀和CRP水平等為影響乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生急性心肌損傷的獨立危險因素。多數(shù)報道顯示肝功能分級差的肝硬化患者發(fā)生腹水、心力衰竭、呼吸道感染等并發(fā)癥的比例顯著增加[20]。國外報道顯示年齡因素是多種心臟疾病的獨立危險因素[21]，年齡大于60歲的人群心肌梗死、冠心病、心力衰竭等疾病的發(fā)病率顯著高于年齡小于60歲的人群。

綜上所述，高齡、肝功能分級差、有糖尿病、有心臟疾病史、sCr和血鉀偏高及CRP高水平的乙型肝炎肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發(fā)生急性心肌損傷的機率較大，臨床對于此類患者應(yīng)加強防治其急性心肌損傷發(fā)生的干預(yù)措施。

[1]中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）.實用肝臟病雜志，2016，19（3）：Ⅴ-ⅩⅩⅢ.

[2]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案.現(xiàn)代消化及介入診療，2005，10（2）:119-121.

[3] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).13版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:425-428.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2010年修訂版）. 中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012，19（10）:165-168.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012，20（4）:1227-1245.

[6] 周智廣.中國1型糖尿病診治指南.人民衛(wèi)生出版社，2012:394-396.

[7]中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版社，2007:350-353.

[8]中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）．現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2003，8l（7）:460-465.

[9]Rudnick S，Shepple B，Keeley E，et al.376 Prevalence and mortality of acute myocardial infarction in cirrhotic patients.Gastroenterology，2014，146（5）:S905-S909.

[10]張國民，孫校金，王富珍，等.中國18～59歲人群乙型病毒性肝炎流行病學(xué)特征分析及乙型肝炎疫苗免疫策略探討.中國疫苗和免疫，2013，5（3）:266-270.

[11]郭秀麗，徐有青.肝硬化患者并發(fā)上消化道出血和急性腦梗塞臨床分析. 實用肝臟病雜志，2011，14（5）:344-345.

[12]王麥換，焦嬌.乙型肝炎后肝硬化合并上消化道出血的臨床護理體會. 國際病毒學(xué)雜志，2015，22（s1）:294-296.

[13]Kalafateli M，Triantos C K，Nikolopoulou V，et al.Non-variceal gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis:a review.Dig Dis Sci，2012，57（11）:2743-2754.

[14]張林華.肝硬化合并多器官功能衰竭56例相關(guān)因素分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（7）:883-884.

[15]Cremers I，Ribeiro S.Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis.Therap Adv Gastroenterol，2014，7（5）:206-216.

[16]黃銳.肝硬化門脈高壓并上消化道出血治療方法探討.臨床合理用藥雜志，2012，31（5）:28-29.

[17]Koch A，Buendgens L，Dückers H，et al.Gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis at the ICU.Z Gastroenterol，2013，51（1）:19-25.

[18]Farag ESM，Al-Daydamony MM，Naggar YA.Predictors of myocardial injury in patients with acute upper gastrointestinal bleeding.Egypt Heart J，2014，66（1）:18-19.

[19]雷旭，譚華炳.肝硬化性心肌病診治研究進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，14（11）:1394-1396.

[20]Tandon P，Abraldes J G，Keough A，et al.Risk of bacterial infection in patients with cirrhosis and acute variceal hemorrhage，based on child-Pugh class，and effects of antibiotics.Am Gastroenterol Asso Gastroenterol，2014，13（6）:1189-1196.

[21]Sarnaik SM，Saladino RA，Manole M，et al.Diastolic hypotension is an unrecognized risk factor for β-agonist-associated myocardial injury in children with asthma.Pediatr Crit Care Med，2013，14（6）:273-279.

（收稿：2016-11-15）

（本文編輯：陳從新）

Risk factors for acute m yocardial dam age in patients w ith hepatitis B cirrhosis com p licated by esophageal and gastric variceal bleeding

Zeng Wei，Hu Wencong，Zhang Xiaolong，et al.Department of Gastroenterology，Second People’s Hospital，Panzhihua 617068，SiChuan Province，China

Objective To analyze the risk factors for acute myocardial damage in patients with hepatitis B cirrhosis complicated by esophageal and gastric variceal bleeding.M ethods Clinical data of 152 patients with hepatitis B cirrhosis and esophageal and gastric variceal bleeding between July 2010 and December 2015 were retrospectively analyzed.Acute myocardial damage were recorded.Independent risk factors were obtained by multivariate Logistic regression analysis.Results There were 65 patients（42.76%）having acute myocardial damage among the 152 patients with hepatitis B liver cirrhosis complicated by esophageal and gastric variceal bleeding;Univariate analysis showed that patients who were younger than 52 years，whose body mass index （BMI）less than 26 kg/m2，had liver function of Child-Pugh class A，had no hypertension，had no diabetes，had no history of heart disease，whose serum creatinine（sCr）levels being lower than 81 μmol/L and C-reactive protein （CRP）levels being lower than 16 mg/L，and blood potassium being lower than 3.7 mmol/L had lower incidence of acute myocardial damage as compared to those in the opposite ones（P<0.05 for all）；the multivariate logistic regression analysis revealed that age，liver function class，diabetes mellitus，heart disease history，sCr level，serum potassium and CRP levels were the independent risk factors for acute myocardial damage in patients with hepatitis B cirrhosis and esophageal and gastric variceal bleeding.Conclusion The incidence of acute myocardial damage in patients with hepatitis B cirrhosis and esophageal and gastric variceal bleeding is high，which must be taken into consideration in clinical practice.

Liver cirrhosis；Esophageal and gastric variceal bleeding；Acute myocardial damage；Risk factor

617068四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科（曾偉，胡文聰，張小龍）；資陽市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科（史華）

曾偉，男，34歲，大學(xué)本科，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主治醫(yī)師。主要從事消化內(nèi)科疾病的診治研究。E-mail-wwhongh@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.014