LLLR與OLLR治療左外葉肝細胞癌臨床效果及遠期生存率比較

伍 強，李光耀，皮儒先，王 偉，陳 平

·肝癌·

LLLR與OLLR治療左外葉肝細胞癌臨床效果及遠期生存率比較

伍 強，李光耀，皮儒先，王 偉，陳 平

目的 比較腹腔鏡左肝外切除術（LLLR）與開腹左肝外切除術（OLLR）治療左外葉肝細胞癌（HCC）患者的臨床效果及生存期。方法 我院2011年4月～2013年6月收治的左外葉HCC患者94例，采用隨機數字表法將其分為對照組47例和觀察組47例，分別接受OLLR和LLLR治療。比較兩組患者手術指標及并發癥發生情況。采用ELISA法檢測血清細胞間黏附分子（ICAM）-1、基質金屬蛋白酶（MMP）-13和IL-6，常規檢測血清炎癥因子和免疫球蛋白水平變化。術后隨訪3年，比較兩組患者術后1 a、2 a和3 a生存率。結果 觀察組術中出血量為（134.94±23.51）ml，顯著低于對照組[（290.18±30.76）m l，P＜0.01]，首次進食時間為（2.29±0.51）d，顯著短于對照組[（3.80±0.87）d，P＜0.01]，住院時間為（7.43±2.39）d，顯著短于對照組[（11.42±3.08）d，P＜0.01]；手術后，觀察組血清 ICAM-1 為（8.08±2.13）ng/m l，顯著低于對照組[（13.27±2.60）ng/m l，P＜0.01]，MMP-13 為（113.65±21.92）ng/m l，顯著低于對照組[（171.02±27.85）ng/m l，P＜0.01]，降鈣素原（PCT）為（7.23±0.74）μg/L，顯著低于對照組[（11.24±1.53）μg/L，P＜0.01]，IL-6 為（11.49±2.78）pg/L，顯著低于對照組[（19.06±3.27）pg/L，P＜0.01]，IgA為（2.63±0.46）g/L，顯著高于對照組 [（1.49±0.41）g/L，P＜0.01]，IgM 為（1.92±0.33）g/L，顯著高于對照組[（1.40±0.27）g/L，P＜0.01]，IgG 為（9.72±1.53）g/L，顯著高于對照組[（6.40±0.85）g/L，P＜0.01]；觀察組并發癥發生率（12.8%）明顯低于對照組（42.5%，P＜0.05）；兩組患者術后1 a、2 a和3 a生存率比較，均無明顯差異（P＞0.05）。結論 LLLR能明顯降低左外葉HCC患者的手術創傷，減少術后并發癥，而對患者生存率無明顯影響。

肝細胞癌；腹腔鏡左肝外切除術；開腹左肝外切除術；并發癥；生存率

肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床高發的惡性腫瘤，具有較高的發病率及死亡率，分別占各類惡性腫瘤的第三位和第二位。研究顯示[1]，由于HCC起病較為隱匿，且呈多中心發病傾向，多數患者就診時病情已發展至中晚期，臨床預后較差，5 a生存率不足8.5%[2]。肝移植、射頻消融和手術切除等手段是HCC最常用的治療方法[3]。其中手術切除是目前唯一可能治愈HCC的方法，包括傳統開腹肝切除術和腹腔鏡切除術，均可明顯延長患者生存期。但研究發現[4]，由于肝臟組織血供豐富，且多合并有肝硬化，開腹切除對機體的創傷大，術中失血量較大，極大增加了手術失敗及發生并發癥的風險。隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡手術因其創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低等獨特的優勢[5]，在肝膽外科疾病手術中被廣泛應用。多項研究顯示，腹腔鏡手術較開腹手術治療的手術效果及安全性更高，而遠期療效相差甚微。本研究就兩種術式在HCC治療中的應用效果展開觀察比較，旨在為臨床提供有益的指導資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月～2013年6月我科診治的左外葉HCC患者94例，經術后病理學檢查診斷。納入標準[6]：①左外葉HCC；②肝功能Child-Pugh分級均為A級或B級；③腫瘤直徑≤8 cm；④無合并嚴重的心腦血管、腎、肺等實質性臟器疾病；⑤預計生存期≥6個月。排除標準：①存在鄰近器官組織或淋巴結侵襲病灶；②存在左肝外葉以外部分肝癌或轉移性肝癌；③嚴重的血液系統或其他部位惡性腫瘤；④合并活動性肝炎、失代償期肝硬化等嚴重肝臟疾病者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組47例。兩組患者在性別、年齡、病情、腫瘤直徑等一般資料方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），故具有可比性（表1）。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 左肝外切除術（LLLR） 觀察組患者取頭高腳低式仰臥位。術中根據手術需要調整其體位。全身麻醉，行氣管插管，常規消毒鋪巾，充入CO2建立10～12mmHg左右腹壓。將臍下處作為觀察孔，劍突下3～5 cm處作為操作孔。腔鏡進入腹腔后，觀察腫瘤的大小、位置、腹腔粘連等情況，全面評估腫瘤情況后，采用超聲刀依次切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左側冠狀韌帶和肝胃韌帶，生物夾夾閉左三角韌帶，使左肝完全游離。同時分離至左肝靜脈左側緣，避免過度游離。隨后，使用超聲刀在肝臟表面畫出預切線，維持中心靜脈壓至3～5 cmH2O。使用超聲刀逐層對肝實質進行斷離，同時游離出肝左外葉血管蒂，用生物夾夾閉后、切斷。再次使用超聲刀離斷肝實質，并使用直線切割閉合器將左肝靜脈和周圍部分肝組織進行閉合，主刀醫師經操作孔離斷左肝靜脈，并將氣腹壓降至10 mmHg。手術完成后，立即將切除組織放入標本袋中，送病理科檢查。肝臟創面經沖洗后，使用雙極電凝止血處理，并于肝斷面留置引流管。術后，密切觀察引流液。確定手術器械無誤后關腹。

表 1 兩組一般資料（n，±s）比較

表 1 兩組一般資料（n，±s）比較

對照組（n=47）觀察組（n=47） P性別（男/女） 29/18 31/16 ＞0.05年齡（歲） 56.82±10.47 56.61±11.04 ＞0.05 HBsAg（陽性/陰性） 30/17 28/19 ＞0.05肝硬化（有/無） 25/22 27/20 ＞0.05 Child-PughA級/B級 35/12 33/14 ＞0.05 AFP（＞400 ng/m l/≤400 ng/ml） 20/27 21/26 ＞0.05腫瘤直徑（cm） 4.92±0.61 4.88±0.65 ＞0.05

1.3 開腹左肝外切除術（OLLR） 對照組患者行OLLR治療，在全麻下行腹正中反L型切口，其他步驟及策略同LLLR治療組。

1.4 檢測 采用ELISA法檢測血清細胞間黏附分子（ICAM）-1、基質金屬蛋白酶（MMP）-13、白細胞介素（IL）-6（上海酶研生物科技有限公司）[7]；常規檢測血免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG、降鈣素原（PCT）。1.5統計學方法 應用SPSS 21.0專業統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗，P＜0.05被認為差異具有顯著性統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組患者手術時間比較無明顯差異（P＞0.05）；觀察組患者術中出血量、首次進食時間和住院時間均明顯少于或短于對照組（P＜0.01，表 2）。

2.2 兩組手術前后血清細胞因子和炎癥指標的比較 兩組患者手術前血清ICAM-1、MMP-13、PCT、IL-6 水平均無明顯差異（P＞0.05）；手術后 10 d，觀察組患者血清 ICAM-1、MMP-13、PCT、IL-6 水平均明顯低于對照組（P＜0.01，表 3）。

2.3 兩組手術前后血清免疫球蛋白變化的比較 兩組患者手術前血清IgA、IgM、IgG水平比較無明顯差異（P＞0.05）；手術后 10 d，觀察組患者血清 IgA、IgM、IgG 水平均明顯高于對照組（P＜0.01，表4）。

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組患者術后胸腔積液、肺部感染、創面滲血、膽瘺、肝腹水、腹腔感染等并發癥發生率明顯低于對照組（x2=10.42，P=0.00，表 5）。

2.5 兩組生存率比較 術后隨訪顯示，觀察組患者1 a、2 a和 3 a生存率分別為 85.1%、68.1%、53.2%，對照組分別為為87.23%、70.21%、51.06%，無明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組手術指標（±s）比較

表2 兩組手術指標（±s）比較

例數 手術時間(min) 術中出血量(m l) 進食時間(d) 住院時間(d)對照組 47 142.13±23.87 290.18±30.76 3.80±0.87 11.42±3.08觀察組 47 149.71±26.05 134.94±23.51 2.29±0.51 7.43±2.39 t 1.36 19.38 9.00 6.64 P 0.18 0.00 0.00 0.00

表3 兩組血清細胞因子和炎癥指標（±s）比較

表3 兩組血清細胞因子和炎癥指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 ICAM-1（ng/m l） MMP-13（ng/m l） PCT（μg/L） IL-6（pg/L）對照組 術前 47 23.12±3.19 251.25±22.18 3.40±0.51 8.82±1.47術后 47 13.27±2.60 171.02±27.85 11.24±1.53 19.06±3.27觀察組 術前 47 22.81±3.22 249.72±21.69 3.36±0.47 8.75±1.43術后 47 8.08±2.13① 113.65±21.92① 7.23±0.74① 11.49±2.78①

表4 兩組手術前后血清免疫球蛋白水平(g/L，±s)比較

表4 兩組手術前后血清免疫球蛋白水平(g/L，±s)比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 IgA IgM IgG對照組 術前 47 4.13±0.52 2.79±0.36 13.20±1.68術后 47 1.49±0.41 1.40±0.27 6.40±0.85觀察組 術前 47 4.17±0.53 2.83±0.38 13.12±1.71術后 47 2.63±0.46① 1.92±0.33① 9.72±1.53①

表5 兩組術后并發癥發生率 [n(%)]比較

3 討論

HCC早期常無典型臨床癥狀，極易被忽視。隨著病情進展，患者出現肝區疼痛、肝腫大、消化道出血等癥狀，甚至導致肝癌破裂出血、肝腎功能衰竭等嚴重并發癥，無法實施手術切除，預后極差[8]。近年來，腫瘤早期診療技術得到飛速發展，肝癌的早期診斷率明顯增加，手術切除率已提升至60.0%左右[9]。目前，外科手術是唯一可能治愈肝癌的手段。許秋然等[10]研究顯示，早期行肝臟移植術和手術切除術治療HCC患者，5 a生存率可分別達到63.0%和53.0%。但受肝源數量少、禁忌證多、操作復雜及難度大等因素的影響，肝臟移植術很難得到廣泛的開展。因此，手術切除常被作為早期HCC的首選方案，其中開腹肝切除術（OLR）是既往常用的術式，可明顯延長患者的生存期，而腹腔鏡切除術（LLR）具有創傷小、粘連少、術后康復快、并發癥低、美觀等獨特優勢[11]，目前在HCC治療中有著廣泛的應用。

早在1991年就有文獻報道LLLR術式，但近年來才逐漸被臨床所接受，既往忌憚其造成的氣腹易導致氣體栓塞，同時對肝斷面止血較為困難，少數患者還可出現術中難以控制的出血，導致中轉開腹。隨著醫療儀器的發展，LLLR術中光學放大鏡的應用，使得微小出血點得以有效控制，同時超聲刀及直線切割閉合器的使用，有利于術中發現肝內Glisson系統，從而降低出血及膽瘺發生的風險[12]。LLLR術中所建立的CO2氣腹具有高腹腔壓止血作用，小切口則有效保留了腹壁肌肉的強度，減少了術中出血量和腹水的生成、滲血等并發癥。佟慶等[13]經Meta分析顯示，LLR與OLR治療肝癌可達到相近的近、遠期療效，但LLR圍手術期不良事件明顯低于OLR，治療安全性更高。研究已證實[14]，LLLR治療左外葉HCC患者的手術安全性和近期療效均明顯優于OLLR，并可實現與OLLR相當的遠期療效。本研究結果顯示，觀察組術中出血量、并發癥、住院時間、胃腸恢復時間均明顯低于對照組，表明LLLR術后恢復效果更好，且安全性更高。兩組患者術后1 a、2 a和3 a生存率相當，與國內外報道基本一致[15，16]。研究顯示[17]，當機體受到手術創傷時，可出現嚴重的應激反應，導致血清PCT、IL-6等炎癥因子水平上升，并抑制機體的免疫功能。因此，免疫功能指標及炎癥因子常被用于評價機體的創傷程度[18]。本研究結果發現，兩組患者手術后血清IgA、IgM、IgG水平均明顯降低，但觀察組降低幅度更小，表明LLLR對免疫功能的損傷更低，有利于患者術后恢復，同時觀察組手術后血清PCT、IL-6水平均明顯低于對照組，表明LLLR對機體的創傷更小。研究證實[19]，ICAM-1可通過降解聚合素、水骨膠、膠原等破壞細胞外基質，提高惡性腫瘤的轉移及侵襲能力。MMP-13在多種惡性腫瘤中均被證實有高水平表達，被認為是評估腫瘤惡性程度及預后的重要指標[20]。本研究結果顯示，觀察組手術后血清ICAM-1、MMP-13均明顯低于對照組，證實LLLR對患者的預后效果更佳。

綜上所述，LLLR治療左外葉HCC具有創傷小、并發癥低及恢復快等優點，對患者免疫功能影響小，手術創傷產生的炎癥反應更低。

[1] 張健，邵初曉.原發性肝癌早期診斷的研究進展.中華肝膽外科雜志，2014，20（9）:689-693.

[2] Geller DA.Laparoscopic or SILS liver resection for hepatic left lateral sectionectomy?World J Surg，2014，38（10）:2674-2675.

[3] 胡建新，劉秀頎，李德民，等.肝癌門靜脈癌栓影像學分型與臨床病理分型的對比研究.河北醫藥，2015，21（1）:88-89.

[4] Ker CG，Chen HY，Chen HJ，et al.Challenge of safety margin in laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma.Formosan J Surg，2014，47（5）:183-188.

[5]魏志力，耿智敏.腹腔鏡手術與傳統手術治療膽管結石臨床療效對比研究.實用肝臟病雜志，2016，19（3）:339-342.

[6] 韓亞飛，邰沁文，溫浩，等.腹腔鏡與開腹肝左外葉切除術的比較. 中國微創外科雜志，2013，13（5）:403-405.

[7] Kanazawa A，Tsukamoto T，Shimizu S，et al.Laparoscopic liver resection for treating recurrent hepatocellular carcinoma.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2013，20（5）:512-517.

[8]田虎，張陽德.腹腔鏡輔助射頻消融與經皮射頻消融治療原發性肝癌的臨床對照研究.中華普通外科雜志，2012，27（7）:564-567.

[9]Zhang Y，Chen X M，Sun D L.Comparison of laparoscopic versus open left lateral segmentectomy.Int J Clin Exp Med，2015，8（1）:904-909.

[10]許秋然，鄭鑫，姚英民，等.肝移植術與肝切除術治療原發性肝癌的 meta分析.西安交通大學學報（醫學版），2012，33（5）:576-582.

[11]Virgilio E，Scorsi A，Amodio PM，et al.Port site recurrences following laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma.World J Surg，2016，40（7）:1-2.

[12]Dokmak S，Raut V，Aussilhou B，et al.Laparoscopic left lateral resection is the gold standard for benign liver lesions:a case-control study.Hpb，2014，16（2）:183-187.

[13]佟慶，丁偉，晏冬，等.腹腔鏡與開腹肝切除術治療肝癌療效的Meta分析. 中國普通外科雜志，2015，24（1）:27-33.

[14]Cheung TT，Poon RT，Dai WC，et al.Pure laparoscopic versus open left lateral sectionectomy for hepatocellular carcinoma:asingle-center experience.World J Surg，2016，40（1）:1-8.

[15]向倫建，李建偉，陳健，等.腹腔鏡肝切除術治療84例大肝癌的臨床療效.中華消化外科雜志，2014，13（6）:464-467.

[16]Li W，Zhou X，Huang Z，et al.Laparoscopic surgery minimizes the release of circulating tumor cells compared to open surgery for hepatocellular carcinoma. Surg Endosc，2015，29 （11）:3146-3153.

[17]徐軍輝，丁佑銘，汪斌，等.腹腔鏡肝切除術在肝癌合并肝硬化患者中的應用. 臨床肝膽病雜志，2014，30（6）:552-555.

[18]Geller DA，Tsung A.Longterm outcomes and safety of laparoscopic liver resection surgery for hepatocellular carcinoma and metastatic colorectal cancer.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22（10）:728-730.

[19]Memeo R，De’Angelis N，Compagnon P，et al.Laparoscopic vs.open liver resection for hepatocellular carcinoma of cirrhotic liver:a case-control study.World JSurg，2014，38（11）:2919-2927.

[20]朱建云，張建忠，黃書明，等.MMP-13和TIMP-1在良惡性肝病患者血清、肝組織中的表達及臨床意義.臨床檢驗雜志，2012，30（6）:433-435.

（收稿：2017-02-20）

（本文編輯：陳從新）

Com parison of clinical efficacy and long-term survival in patients w ith hepatocellular carcinom a receiving LLLR and OLLR

Wu Qiang，Li Guangyao，Pi Ruxian，et al.Institute of Field Surgery，Department of Hepatobiliary Surgery，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042

Chen Ping，E-mail:chenping@263.net

Objective To compare laparoscopic left hepatic resection（LLLR）and laparoscopic left hepatic resection （OLLR）in treatment of patients with left lateral lobe hepatocellular carcinoma （HCC）.M ethods 94 patients with left lateral HCC in our hospital between April 2011 and June 2013 were recruited in this study，and they were random ly divided into control and observation group，with 47 cases in each group.The patients in control group

OLLR，and those in observation group were treated with LLLR.Serum ICAM-1，MMP-13 and IL-6 levels were detected by ELISA.All patients were followed-up for 3 years，and the survival rates at 1 year，2 years and 3 years after operation were recorded.Results The amount of bleeding in the observation group was （134.94±23.51）ml，significantly lower than in the control group [（290.18±30.76）m l，P<0.01]，eating after operation was （2.29 ±0.51） d，significantly shorter than in the control group[（3.80 ±0.87） d，P<0.01]，hospitalization stay was（7.43±2.39）d，significantly shorter than in the control group [（11.42±3.08） d，P<0.01]；serum ICAM-1 levels after operation in observation group was （8.08±2.13）ng/ml，significantly lower than in the control group [（3.27±2.60） ng/ml，P<0.01]，MMP-13 was（113.65±21.92） ng/ml，significantly lower than in the control group [（171.02±27.85）ng/m l，P<0.01]，PCT was （7.23±0.74）g/L，significantly lower than in the control group[（11.24±1.53） g/L，P<0.01]，IL-6 was（11.49±2.78） pg/L， significantly lower than in the control group [（19.06±3.27） pg/L，P<0.01]；serum IgA，IgM and IgG levels were significantly higher than in the control group（P<0.01）；the incidence of complications in the observation group（12.8%）was significantly lower than in the control group （42.5%，P<0.05）；there was no significant difference as respect to the survival rates between the two groups in three year follow-up.Conclusion LLLR is an alternative approaches in the treatment of patients with left lateral lobe HCC，as it could significantly reduce the postoperative complications，inflammatory reactions and protect the immune functions with the similar long-term efficacy.

Hepatoma；Laparoscopic left hepatic resection；Laparoscopic left hepatic resection；Complication；Survival rate

400042重慶市 第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所肝膽外科

伍強，男，43歲，主治醫師。E-mail:wq1023200@163.com

陳平，E-mail:chenping@263.net

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.018