白蛋白輸注聯合腹腔置管持續引流與支鏈氨基酸聯合利尿劑治療失代償期肝硬化張力性腹水的效果對比分析

馬力，于傳科，李培霞，魏耀玲，王麗麗，姜 浩

·短篇論著·

白蛋白輸注聯合腹腔置管持續引流與支鏈氨基酸聯合利尿劑治療失代償期肝硬化張力性腹水的效果對比分析

馬力，于傳科，李培霞，魏耀玲，王麗麗，姜 浩

目的 觀察白蛋白輸注聯合腹腔置管持續引流與支鏈氨基酸聯合利尿劑治療肝硬化張力性腹水患者的療效差異。方法 2014年12月～2016年 8月我院收治的78例肝硬化張力性腹水患者被隨機分為對照組32例，給予白蛋白聯合腹腔置管持續引流治療，試驗組46例接受支鏈氨基酸聯合利尿劑治療，療程均為2 w。結果 在治療2 w末，試驗組與對照組肝性腦病（x2=5.472，P＜0.05）和自發性細菌性腹膜炎發生率（x2=4.092，P＜0.05）有顯著性差異；試驗組 24 h尿量為（1321±278）m l，顯著多于對照組的（1102±239）ml（P＜0.05）；兩組血清TBIL[（36.8±23.1）μmol/L對（36.3±26.8）μmol/L，P＞0.05]、PT-INR[（1.05±0.91）對（1.16±1.03），P＞0.05]、ALB[（32.9±9.1）g/L 對（30.7±8.5）g/L，P＞0.05]、Cr[（65.2±45.7）μmol/L 對（72.4±38.8）μmol/L，P＞0.05]均無顯著性相差。結論 白蛋白聯合腹腔置管持續引流是治療肝硬化張力性腹水公認有效的方法，而應用支鏈氨基酸聯合利尿劑具有相對安全、劑量可控、價格低廉、無創的特點，短期效果也較好。

肝硬化；張力性腹水；腹腔置管持續引流；支鏈氨基酸

張

力性腹水是肝硬化門靜脈高壓癥的常見臨床表現，是失代償期肝硬化最常見的臨床表現之一。在我國，導致肝硬化最常見的病因是肝炎病毒感染，特別是以乙型肝炎為常見[1]。大量的腹水不但影響心肺功能，且易導致自發性細菌性腹膜炎和肝腎綜合征而危及生命。針對肝硬化張力性腹水，應進行綜合治療，白蛋白（Alb）輸注聯合腹腔置管持續引流是治療肝硬化張力性腹水公認有效的方法[2]。近年來，我們也觀察了應用支鏈氨基酸（BCAA）制劑聯合利尿劑治療肝硬化張力性腹水患者的效果，發現該療法有效，且相對安全、劑量可控、價格低廉、無創傷。本研究對這兩種治療方法的療效進行了比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年 12月～2016年 8月我院收治的78例肝硬化張力性腹水患者，男性48例，女性30例；平均年齡（49.4±6.2）歲。診斷均符合第8版《內科學》肝硬化診斷標準[3]。在臨床癥狀、體征的基礎上，結合血生化及影像學等檢查診斷。其中乙型肝炎肝硬化患者35例，丙型肝炎肝硬化患者12例，酒精性肝硬化患者31例。排除標準：（1）伴有上消化道出血；（2）血尿素氮 ＞18 mmol/L，血肌酐 ＞220 μmol/L；（3）肝性腦病；（4）凝血酶原活動＜40%；（5）血小板計數＜4.0×109/L；（6）血清總膽紅素＞85 μmol/L；（7）尿鈉濃度 ＜20 mmol/L；（8）充血性心力衰竭患者。

1.2 治療方法 將入選患者隨機分為試驗組46例和對照組32例，兩組在年齡、性別、生化檢查等方面差異無統計學意義，具有可比性。患者同意進入研究并簽署知情同意書。給予所有患者合理飲食、嚴格限水限鈉、糾正電解質紊亂、護肝、降黃等常規治療。給予對照組患者人血白蛋白（山西康寶生物制品股份有限公司）10 g靜脈滴注，1次/1～2 d，放腹水1000 m l/1～3 d，連續14 d；給予試驗組患者BCAA(天津天安藥業股份有限公司）250 ml～500 m l靜脈滴注，1次/d，螺內酯100 mg/d和呋塞米40 mg/d口服，使患者體質量每日下降0.5～1.0 kg以內，治療14 d。

1.3 觀察指標 使用貝克曼庫爾特 AU5800全自動生化分析儀檢測血生化指標（寧波美康生物科技股份有限公司）。

1.4 統計學分析 應用 SPSS 16.0統計學軟件處理，計量資料以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清肝腎功能指標變化的比較 在治療2 w末，兩組患者血清TBIL、ALB、INR、Cr水平變化無顯著性統計學差異（P＞0.05，表 1）。

2.2 尿量、體質量變化情況比較 試驗組患者治療前每日尿量為（587±106）m l，治療結束時，尿量為（1321±278）m l，對照組則分別（602±98）m l和（1102±239）ml，兩組存在統計學差異（P＜0.05）。

2.3 兩組花費和并發癥情況 試驗組住院費用為（6843.3±2743.4）元，對照組為（12743.3±4328.5）元（P＜0.05）；試驗組肝性腦病和自發性細菌性腹膜炎發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表 2）。

表1 兩組治療前后血清肝腎功能指標（±s）比較

表1 兩組治療前后血清肝腎功能指標（±s）比較

例數TBIL（μmol/L）ALB（g/L）INR Cr（μmol/L）試驗組治療前 46 52.4±22.9 30.7±8.2 1.4±0.3 67.4±47.2治療后 46 36.8±23.1 32.9±9.1 1.0±0.4 65.2±45.7對照組治療前 32 49.4±29.7 30.5±7.9 1.4±0.2 54.9±39.8治療后 32 36.3±26.8 30.7±8.5 1.2±0.3 72.4±38.8

表2 兩組并發癥發生率（%）比較

3 討論

目前臨床上治療肝硬化張力性腹水的主要方法有限水限鈉、大劑量應用利尿劑、放腹水等。據統計[4]出現腹水的肝硬化患者 5年病死率高達44%。陸青峰[5]對22例肝硬化合并難治性腹水的研究表明，經腹腔穿刺放腹水加輸注白蛋白治療，取得滿意療效。2013年美國肝病學會（AASLD）肝硬化腹水指南[6]建議，病因治療、限鈉（每日鈉攝入量≤2000 mg）、利尿（螺內酯：呋塞米=100 mg：40mg）依然是門脈高壓腹水患者的一線常規治療方案。當腹水＞5 L時，推薦 白蛋白輸注（每丟失1 L腹水輸注6～8 g）。

營養不良在肝臟疾病中普遍存在，營養不良也可影響住院肝硬化患者短期生存率,并與腹水、肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征等并發癥的發生率相關[7]。因此，營養支持治療是肝硬化內科綜合治療中極其重要的組成部分。肝硬化患者血清BCAA因參與分解供能與氨的代謝而水平較低，可以在不明顯增加肝臟負擔的前提下，直接供能于骨骼肌、神經系統、心臟等重要器官，因此被認為是肝硬化患者理想的營養素來源[6]。BCAA能有效降低感染相關并發癥的發生[8]。BCAA為纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、靜氨酸、谷氨酸、門冬氨酸合劑，補充 BCAA不但能改善肝硬化患者的營養狀況，而且還能改善患者的生活質量和預后，BCAA可能還具有較好的藥理學作用[9]。陳永平等研究表明[10]，失代償期肝硬化患者應少食多餐，建議夜間服用少量含糖類和BCAA的營養混合物，從而改善患者白蛋白水平和能量代謝。

在本次研究過程中，我們也獲得了一些經驗體會：（1）肝硬化張力性腹水患者存在大量腹水與有效循環血容量不足的矛盾，在采取大量放腹水治療的同時，如何維持有效的循環血容量顯得至關重要。輸注白蛋白的目的就在于提高血漿滲透壓，擴充有效循環血容量，增加心輸出量和腎灌注血量，促進自發性利尿作用，既可消除腹水，又能避免并發癥的發生；（2）雖然結果顯示大量放腹水加白蛋白輸注治療可以獲得良好的療效而且并發癥少，但腹腔穿刺終究是有創治療，不能長時期反復使用，而且白蛋白價格昂貴，來源困難；（3）支鏈氨基酸聯合利尿劑具有相對安全、劑量可控、價格低廉、無創的特點，依據個體差異的不同，結合患者的實際情況進行綜合分析和個體化治療。

[1] 朱冰，劉利敏.重癥酒精性肝炎治療進展.實用肝臟病雜志，2016，19（1）:117-120.

[2]杜君彥，李成安.大量放腹水加白蛋白治療肝硬化張力性腹水療效分析.南方醫科大學學報，2010，30（5）：1207-1208.

[3] 葛均波，徐永健．內科學．8版．北京：人民衛生出版社，2013：419－428．

[4] EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis．J Hepatol，2010，53（3）:397－417．

[5]陸青峰.腹腔穿刺放腹水加輸注白蛋白治療肝硬化難治性腹水22 例療效觀察. 中國實用內科雜志，2013，12（33）:41.

[6]田秋菊，賈繼東.肝硬化腹水及其相關并發癥治療新進展.實用肝臟病雜志，2015，18（1）:1-3.

[7] 周永健，余祖江.肝硬化患者的營養評價與營養治療.世界華人消化病雜志，2014，22（31）：4750-4756.

[8]袁偉，張宇一.高支鏈氨基酸飲食對乙型肝炎肝硬化患者營養狀態及預后的影響. 肝臟，2014，19（5）：307-310.

[9] Gluud LL，Dam G，Borre M，et al．Oral branched-chain amino acids have a beneficial effect on manifestations of hepatic encephalopathy in a systematic review with meta-analyses of randomized controlled trials．J Nutr，2013，143（8）:1263-1268.

[10]陳永平，許爛漫.肝衰竭若干診治要點探討.實用肝臟病雜志，2016，19（3）:266-269.

（收稿：2016-11-17）

（本文編輯：陳宗炳）

A lbum in transfusion and continunous paracentesis versus branched chain am ino acids w ith diuretics in treatm ent o f patients liver cirrhosis and tension ascites

Ma Li，Department of Gastroenterology，JianLi 433300，JingZhou，HuBei Province;Yu Chuanke，Li Peixia，Wei Yaoling，et al.Department of Gastroenterology，Clinic Medical College，Inner Mongolia University for Nationalities，TongLiao 028000，Inner Mongolia Autonomous Region

Liver Cirrhosis；Tension ascites；Paracentesis；Branched chain amino acid

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.032

433300湖北省荊州市監利縣人民醫院消化內科（馬力）；028000內蒙古自治區通遼市 內蒙古民族大學臨床醫學院/附屬醫院消化內科（于傳科，李培霞，魏耀玲，王麗麗，姜 浩）

馬力，主治醫師，醫學碩士。E-mail:horsepower2008@163.com

姜浩，E-mail：greatjiang_edu@sina.cn