碳酸鑭結合骨化三醇治療維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床研究

王 濤, 王 芳, 高紅宇

(湖北省公安縣人民醫院, 1. 腎病內科; 2. 血液透析室, 湖北 公安, 434300;3. 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院, 湖北 武漢, 430030)

碳酸鑭結合骨化三醇治療維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床研究

王 濤1, 王 芳2, 高紅宇3

(湖北省公安縣人民醫院, 1. 腎病內科; 2. 血液透析室, 湖北 公安, 434300;3. 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院, 湖北 武漢, 430030)

維持性血液透析; 繼發性甲狀旁腺功能亢進; 碳酸鑭; 骨化三醇

維持性血液透析(MHD)是中國應用最廣泛的腎臟替代治療方法，隨著透析治療技術的提高及醫保制度的不斷完善，MHD患者的生存期也不斷延長，目前其5年生存率已經達到75%以上[1]。繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是MHD患者最常見的慢性并發癥之一，也是引起腎性骨病、心血管并發癥及患者死亡的重要原因[2]。研究[3]顯示，高磷血癥是MHD患者的常見并發癥，其發生率高達80%, 是引起SHPT的始動因素。目前，骨化三醇是治療SHPT 的主要藥物，但是長期應用易引起高鈣、高磷血癥，加速了血管、軟組織的鈣化，增加了心腦血管疾病的風險。作者應用新型磷結合劑碳酸鑭結合骨化三醇治療MHD患者SHPT, 取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院血液凈化中心2015年1月—2016年8月治療的88例MHD合并SHPT患者，包括男53例，女35例，年齡28～75歲，透析齡1～12年。納入標準: ① 穩定透析12個月以上; ② 全段甲狀旁腺激素(iPTH)在300～1 000 pg/mL, 血磷>1.78 mmol/L; ③ 同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標準: ① 急性腎功能不全行透析治療的患者; ② 合并急性心肌梗死、惡性心律失常、難治性高血壓、急慢性感染性疾病、活動性肝病、惡性腫瘤患者; ③ 近3個月接受過磷結合劑及骨化三醇治療者; ④ 甲狀旁腺切除術后患者; ⑤ 對研究所用藥物過敏者。根據隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組44例, 2組患者性別、年齡、透析齡、原發病比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

2組患者均接受常規MHD治療, 4 h/次, 3次/周，肝素或者低分子肝素抗凝，透析通路為血管通路，為動靜脈內瘺或帶隧道帶滌綸套導管，同時予健康宣教、低磷飲食以及控制血壓、糾正貧血、控制血糖等常規治療。對照組予骨化三醇膠丸(商品名: 羅蓋全，上海羅氏制藥有限公司生產)治療, 0.5 μg/d, 睡前口服; 觀察組患者同時聯合應用碳酸鑭咀嚼片[商品名: 福斯利諾，費森尤斯卡比(中國)投資有限公司生產], 血磷≥2.26 mmol/L者500 mg/次，血磷<2.26 mmol/L者250 mg/次，均為3次/d, 餐中嚼服; 治療第4 周調整藥物劑量，對于血磷>1.78 mmol/L者，增加劑量250 mg/次; 血磷1.13～1.78 mmol/L者予維持原劑量; 血磷<1.13 mmol/L則減少250 mg/次或者停藥; 療程均為3個月。

表1 2組患者臨床資料的比較

1.3 觀察指標

治療前后血鈣、血磷及iPTH水平檢測方法: 患者均于禁食8 h后、血液透析之前抽取靜脈血5 mL, 血鈣、血磷采用全自動生化分析儀檢測，血iPTH采用化學發光法進行檢測。臨床療效判定標準: 顯效: 指患者治療后iPTH下降>75%; 有效: 指患者治療后iPTH下降25%～75%; 無效: 指治療后達不到上述標準甚至病情加重者。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結 果

治療后，觀察組44例，顯效9例，有效17例，無效8例，總有效率為81.82%; 對照組44例，顯效14例，有效13例，無效17例，總有效率為61.36%(P<0.05)。治療后，對照組患者血鈣、血磷水平較治療前無顯著變化(P>0.05), iPTH水平較治療前顯著降低(P<0.05); 治療后，觀察組患者血磷及iPTH水平較治療前顯著降低，且顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。觀察組完成整個療程，應用碳酸鑭治療過程中，僅4例患者伴有惡心、嘔吐不適等消化道癥狀，在藥物減量后得以緩解。

3 討 論

近年來，中國慢性腎臟病及其引起的終末期腎臟病發病率有不斷升高的趨勢，因此接受MHD治療的患者數量也逐年增加[4]。MHD相關的慢性并發癥對患者的生活質量及長期生存率造成嚴重影響，其中SHPT是最常見的并發癥之一。SHPT臨床上主要表現為甲狀旁腺肥大增生、甲狀旁腺分泌PTH過多，可引起患者出現骨骼、神經、皮膚、血液及心血管等多個系統損害[5-6]。SHPT主要臨床表現為腎性骨病、病理性骨折、貧血、白細胞減少、高血壓、動脈粥樣硬化性心臟病、周圍與中樞神經病變、組織器官轉移性鈣化等。骨化三醇是治療SHPT的有效方法，通過促進腸道鈣的吸收以增加血清鈣水平; 抑制PTH的合成和分泌; 通過增加甲狀旁腺細胞維生素D3受體的數量，對甲狀旁腺細胞的增生起到抑制作用; 下調鈣調定點等機制抑制甲狀旁腺激素作用[7-8]。

表2 2組患者治療前后血鈣、血磷及iPTH水平的比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比, #P<0.05。

MHD患者因腎臟幾乎喪失排磷功能，透析對磷的清除又十分有限，因而高磷血癥幾乎不可避免[9]。高磷血癥刺激機體甲狀旁腺激素的分泌，是引起SHPT的重要原因，并且還可加重腎性骨病、誘發軟組織和血管鈣化，故控制高磷血癥及合理應用骨化三醇是治療MHD患者SHPT的兩大原則。含鈣磷結合劑(碳酸鈣和醋酸鈣)是臨床上治療高磷血癥的常用方法，但是攝入過多的含鈣磷結合劑必然引起鈣攝入過多[10]。此外，骨化三醇治療又增加了機體對鈣的吸收，而使高鈣血癥發生的風險大大增加，后者同樣可引起患者出現骨病、血管鈣化等嚴重并發癥。

碳酸鑭是新一代的不含鋁、鈣的磷結合劑，經口服進入人體后可在胃內酸性環境中釋放出鑭離子，因為其與磷有高度的親和力，進而與食物中的磷結合形成磷酸鑭[11]。磷酸鑭是不溶于水的，極少被機體吸收而隨著糞便排出體外。因為磷酸鑭復合物水溶性差、胃腸道吸收少，因此不良反應少見; 碳酸鑭最大的優點在于不含鈣，因而不會增加鈣的攝入，也避免了高鈣血癥的發生[12]。吳靜等[13]以維持性腹膜透析合并SHPT患者為研究對象，采用碳酸鑭聯合阿法骨化醇治療，結果發現治療后血磷和血iPTH均可明顯降低，療效確切且安全性較好。本研究觀察組患者應用碳酸鑭結合骨化三醇治療，與應用骨化三醇治療的對照組患者進行對比，結果發現，治療后觀察組總有效率為81.82%，顯著高于對照組的61.36%(P<0.05); 觀察組患者血磷及iPTH水平治療后較治療前顯著降低，且顯著低于對照組水平(P<0.05)。對照組僅iPTH顯著降低(P<0.05), 血鈣、血磷水平較治療前無顯著變化(P<0.05)。

說明碳酸鑭結合骨化三醇治療對于降低血磷、iPTH水平具有顯著的臨床療效。此外，觀察組僅4例患者出現輕度消化道癥狀，說明碳酸鑭具有較好的用藥安全性。

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[13] 吳靜, 宋新靈, 楊霞, 等. 碳酸鑭聯合阿法骨化醇治療維持性腹膜透析患者繼發甲狀旁腺功能亢進的臨床效果觀察[J]. 中國當代醫藥, 2014, 21(23): 96-98.

2017-02-18

湖北省自然科學基金項目(2015CFB283)

高紅宇

R 582

A

1672-2353(2017)15-195-02

10.7619/jcmp.201715067