替格瑞洛相比氯吡格雷治療急性冠狀動脈綜合征的醫療成本分析

洪 妍韓 晟,2

替格瑞洛相比氯吡格雷治療急性冠狀動脈綜合征的醫療成本分析

洪 妍1韓 晟1,2

目的從衛生服務提供者的角度，結合2016年全國層面的成本數據，對替格瑞洛和氯吡格雷治療急性冠狀動脈綜合征（ACS）的醫療成本及成本結構進行測算和分析。方法參照PLATO試驗的分組、治療方案和醫療資源使用情況，結合中國的醫療成本數據，計算替格瑞洛組和氯吡格雷組患者12個月的醫療成本，并對成本和成本構成進行比較分析。結果除藥品成本外，替格瑞洛組患者12個月人均醫療成本為20 058.42元，氯吡格雷組為20 948.05元，治療成本是醫療成本（不包括藥品成本）中最主要的構成部分，占比約為86%。替格瑞洛組較氯吡格雷組節約成本889.63元，說明治療成本的節約是最主要的節約因素。結論從衛生服務提供者的角度，替格瑞洛相比于氯吡格雷可以節約 ACS治療的醫療成本（不包括藥品成本），治療成本的節約是最主要的節約因素。

替格瑞洛；氯吡格雷；成本分析；急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromes,ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）的一種嚴重類型，包括 ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛[1-2]。2014年《中國心血管病報告》顯示，中國心肌梗死患者約有 250萬人[3]。據世界銀行估計，2030年中國急性心肌梗死患者數量將達到2260萬人[4]。盡管醫療水平不斷進步，ACS患者的死亡率依然較高。GRACE注冊研究發現，ACS發生后 4年的死亡率約為40%[5]。

目前，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）以及抗栓藥物治療是ACS治療的主要手段，而聯合使用阿司匹林與P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）的雙聯抗血小板治療是藥物治療和PCI術后治療的重要方法。調查顯示，2012年中國ACS患者雙聯抗血小板藥物的使用率為 82.8%[6]。氯吡格雷是雙聯療法中的常用藥物，作為一種前體藥物，存在起效較慢、作用不可逆、效果個體差異較大等問題[7]。替格瑞洛作為一種新型P2Y12受體拮抗劑，無需代謝激活，效果與CYP2C19基因多態性無關，具有快速、可逆、個體差異較小等特點[8]。普拉格雷尚未在中國上市。PLATO研究對氯吡格雷和替格瑞洛治療ACS的臨床效果進行了國際多中心對比研究。結果表明，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可以顯著降低 ACS患者死亡、心肌梗死或卒中的復合終點發生率，且不增加主要出血發生率，在治療效果方面顯示出優勢[9]。

何江江等[10]依據2010年上海市醫療服務價格和PLATO試驗的模型結構、轉移概率、效果數據等對替格瑞洛與氯吡格雷治療ACS的成本進行測算，并進行成本-效果分析。白羽霞等[11]以中國各省國內生產總值（GDP）作為閾值對何江江等[10]研究的結果進行了敏感性分析，結果顯示在全國大部分地區替格瑞洛比氯吡格雷治療ACS更具有成本-效果優勢。隨著新一輪醫療服務價格調整，診療、護理、床位、檢查、手術等價格發生了較大的變化，會對醫療成本造成一定影響。因此，本研究將從衛生服務提供者的角度，結合2016年全國層面的成本數據，對替格瑞洛和氯吡格雷治療ACS的醫療成本及成本結構進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 PLATO試驗簡介PLATO試驗是一項納入了來自43個國家18 624例患者的大型隨機、雙盲、平行對照的國際性多中心Ⅲ期臨床試驗。

試驗共納入18 624例ACS住院患者。試驗分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，其中替格瑞洛組納入患者9333例，氯吡格雷組納入患者9291例。試驗的納入標準為：①ST段抬高或非ST段抬高的ACS指示事件；②指示事件最近的心臟缺血癥狀發生在隨機化24 h內；③因胸痛和可能診斷為ACS而住院；④休息時心臟缺血癥狀≥10 min；⑤具有再次發生血栓事件的高危因素；⑥年齡≥18周歲，未孕；⑦簽署了知情同意書。

替格瑞洛組的給藥方案是先給予替格瑞洛180 mg（負荷劑量），然后在服用阿司匹林的基礎上給予12個月的替格瑞洛90 mg，每日2次（維持治療）。氯吡格雷組的給藥方案是先給予氯吡格雷300 mg（負荷劑量，在PCI時可增加300 mg），然后在服用阿司匹林的基礎上給予12個月的氯吡格雷75 mg，每日1次（維持治療）。

試驗的主要有效性終點為心血管死亡、心肌梗死或卒中組成的復合終點。主要安全性終點為PLATO試驗定義的主要出血發生率。

1.2 研究方法本研究參照PLATO試驗的分組、治療方案和醫療資源使用情況，結合中國的醫療成本數據，計算替格瑞洛組和氯吡格雷組患者12個月的醫療成本。因氯吡格雷原研藥和仿制藥價格差異較大，兩者的市場份額難以確定，且阿司匹林的用量無法獲得，本研究未計算藥品成本，僅計算除藥品成本外的住院成本。

研究按照項目 12個月人均成本=該項目的單位價格×該項目12個月人均醫療資源使用量，計算出每個項目12個月的人均成本；再將各項目的成本加和，得出替格瑞洛組和氯吡格雷組患者12個月的人均成本；通過對兩組成本進行比較，分析兩者的成本構成和結構差異。

1.2.1 醫療資源使用數據來源研究所采用的醫療資源使用數據來源于PLATO試驗[12]，僅納入隨訪12個月以上的患者數據（n=10 686，替格瑞洛組n=5347，氯吡格雷組n=5339）。醫療資源的使用項目包括住院床位、各項檢查、治療、血液制品的使用等。具體數據見表1。再通過項目12個月的醫療資源使用量除以該組納入的患者例數，計算得出該項目的12個月人均醫療資源使用量。

1.2.2 成本數據來源研究所采用的單位成本數據主要來源于中國醫療保險研究會（CHIRA）全國城鎮基本醫療保險參保住院患者《藥品醫療器械和診療項目利用情況調查》數據庫。少部分數據未能從CHIRA數據庫中獲得，引用何江江等[9]《替格瑞洛和氯吡格雷治療急性冠狀動脈綜合征的藥物經濟學分析》研究中的成本數據進行計算。具體數據見表1。

2 結果

替格瑞洛組和氯吡格雷組患者各個項目的12個月人均醫療成本的結果見表 2，各類成本及占比的結果見表3。除藥品成本外，替格瑞洛組患者12個月人均醫療成本為20 058.42元，氯吡格雷組為20 948.05元，替格瑞洛組較氯吡格雷組節約成本889.62元。從成本構成上看，治療成本是醫療成本（不包括藥品成本）中最主要的構成部分，占比約為 86%，其次是檢查成本、住院床位成本和出血相關成本。替格瑞洛組較氯吡格雷組節約的成本中，治療成本的節約是最主要的節約因素，占比為92.48%，其次是出血相關成本、檢查成本和住院床位成本。

表1 醫療資源使用情況和單位成本數據列表

表2 替格瑞洛組和氯吡格雷組患者12個月人均醫療成本數據列表

表3 替格瑞洛組和氯吡格雷組患者12個月人均醫療成本構成列表

3 討論與結論

本研究第一次采用全國層面的成本數據，基于臨床試驗對替格瑞洛和氯吡格雷治療ACS的醫療成本進行測算，具有一定創新意義。CHIRA數據選取全國20多個省份的60多個省會、地級與縣級城市，通過醫療保險信息管理系統進行抽樣，數據內容包括醫療保險患者的診療信息和醫療服務費用明細，是全國層面較為權威的數據。從這個角度，本研究可以較好地反映出替格瑞洛和氯吡格雷治療ACS的醫療成本情況。研究結果顯示，替格瑞洛能夠降低與事件相關的住院醫療成本，主要原因是替格瑞洛可以顯著降低心肌梗死再住院事件的發生率。此外，與瑞典研究[12]結果比較可以發現，在節約相同醫療資源消耗量（如床日）的情況下，瑞典研究節約的住院總費用更多，這主要是因為國內醫療服務相關價格定價較低，在未來國家將逐步調高醫療服務價格的趨勢下，替格瑞洛在這方面的費用節約優勢將更大。

本研究的局限性在于：①根據臨床試驗中的醫療資源使用項目和頻次對真實世界進行估算，結果可能存在一定偏倚；②因為氯吡格雷仿制藥和原研藥的市場份額難以獲得，阿司匹林的使用量難以確定，其他藥品的使用情況較為復雜，研究未對藥品成本進行測算。研究結果不能完全體現替格瑞洛和氯吡格雷在醫療成本上的差異；③本研究從衛生服務提供者的角度進行成本測算，僅納入直接醫療成本，未充分考慮非直接醫療成本和間接成本對替格瑞洛和氯吡格雷醫療成本的影響。因為替格瑞洛較氯吡格雷在ACS致死率和心肌梗死、卒中等方面存在優勢，可能會對非直接醫療成本和間接成本造成影響，從而進一步增加替格瑞洛在醫療成本方面的優勢。

綜上所述，從衛生服務提供者的角度，替格瑞洛相比于氯吡格雷可以節約 ACS治療的醫療成本（不包括藥品成本），治療成本的節約是最主要的節約因素。

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Cost Analysis of Ticagrelor vs Clopidogrel for the Treatment of Acute Coronary Syndromes

Hong Yan Han Sheng

ObjectiveTo conduct a cost analysis of ticagrelor vs clopidogrel for the treatment of acute coronary syndromes (ACS) based on 2016 national health service cost data in China from the respective of health care providers.MethodsThe 12 months cost of ticagrelor/clopidogrel in treating ACS per capita was calculated by using resource use data from PLATO trial and cost data from CHIRA database.Hospitalization cost and cost structure were compared and analyzed.ResultsExcluding the cost of drugs,the 12 months hospitalization cost per capita of ticagrelor group and clopidogrel group were 20 058.42 CNY and 20 948.05 CNY.Intervention cost was the main component. Compared with clopidogrel group,ticagrelor group could help to save 889.63 CNY for 12 months ACS treatment per capita,while intervention cost was the main saving causation.Conclusion Ticagrelor could help to save hospitalization cost (excluding drug cost) compared with clopidogrel in treating ACS. Intervention cost was the main saving causation.

Ticagrelor; Clopidogrel; Cost analysis; Acute coronary syndromes

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.002

1北京大學藥學院，北京 100191

2北京大學醫藥管理國際研究中心，北京 100191

洪妍（1992.4-），碩士研究生。主要從事藥事管理方向的研究。E-mail：hongyan11@163.com