常規骨瓣與標準大骨瓣在重型顱腦外傷手術中的應用

張 濱

常規骨瓣與標準大骨瓣在重型顱腦外傷手術中的應用

張 濱

目的探討常規骨瓣與標準大骨瓣在重型顱腦外傷手術中的應用價值。方法選取2014年1月至2016年9月于盤錦市中心醫院就診的132例重型顱腦外傷患者作為研究對象，隨機將其分為兩組，標準組（n=66）應用標準大骨瓣手術治療，常規組（n=66）應用常規骨瓣手術治療，對比兩組患者預后、并發癥發生率以及術后顱內壓水平。結果標準組患者預后恢復良好率是 45.5%，并發癥發生率是 16.7%，術后平均顱內壓水平是（15.3±1.7）mmHg；常規組患者預后恢復良好率是 28.8%，并發癥發生率是 31.8%，術后平均顱內壓水平是（21.0±2.3）mmHg；上述指標比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論與常規骨瓣手術相比，標準大骨瓣在重型顱腦外傷手術中的應用效果、安全性更高，其可有效改善患者預后，減少并發癥發生，并妥善控制其術后顱內壓水平。

標準大骨瓣；重型顱腦外傷手術；并發癥；顱內壓；預后；常規骨瓣

目前，臨床上對于重型顱腦外傷患者多采取手術治療，這是因為本病經保守治療的減壓效果并不理想，而手術能夠快速清除血腫、徹底止血、降低顱內壓，避免患者腦組織受損。然而，關于其手術方式尚無統一標準，其中以常規骨瓣開顱術、標準大骨瓣開顱術的應用頻率較高，有學者認為標準大骨瓣開顱術的應用效果更佳[1]，但就兩種手術療效優劣問題，該領域學者尚未達成一致意見，需進行進一步探討。本研究就常規骨瓣與標準大骨瓣在重型顱腦外傷手術中的應用價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2016年9月于盤錦市中心醫院就診的 132例重型顱腦外傷患者作為研究對象，均經病史采集、體征、臨床癥狀以及其他輔助檢查確診為重型顱腦外傷，臨床資料均完整，其家屬均已簽訂了知情同意書；排除合并脊柱或嚴重腹腔臟器損傷、單純硬膜外血腫、肝腎肺等臟器功能嚴重障礙、血液系統疾病、意識不清、認知障礙。將上述研究樣本隨機分為標準組和常規組，各66例。標準組患者中，男36例，女30例；年齡19～67歲，平均（42±5）歲；傷后至入院時間為3～11 h，平均（7.0±1.4）h；重型顱腦外傷類型：廣泛腦挫裂傷14例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷10例，腦內血腫合并腦挫裂傷20例，顱內多發血腫10例，蛛網膜下腔出血12例。常規組患者中，男34例，女32例；年齡19～68歲，平均（42±4）歲；傷后至入院時間為4～11 h，平均（6.9±1.4）h；重型顱腦外傷類型：廣泛腦挫裂傷12例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷12例，腦內血腫合并腦挫裂傷18例，顱內多發血腫8例，蛛網膜下腔出血16例。兩組患者性別、年齡、傷后至入院時間、重型顱腦外傷類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法標準組患者應用標準大骨瓣開顱術治療，其手術操作如下：于患者額顳頂上做一大弧形切口，從顴弓上耳屏前1 cm起，在耳屏上方朝后上方延伸至頂骨中線，沿正中線向前至患者額發際內。使用顳肌骨瓣或游離骨瓣，患者頂部骨瓣距離正中線矢狀竇 2.5 cm。咬除患者部分顳鱗、蝶骨嵴外側緣，確保骨窗前緣盡量靠近中顱窩底、前顱窩底，其骨窗大小為12 cm×15 cm左右，取出骨瓣后，擴大其硬膜腔，并予以硬膜腔減張縫合處理，實現硬腦膜解剖復位。常規組應用常規骨瓣開顱術治療，即根據患者腦挫裂傷、血腫位置選取額顳瓣、額瓣、顳頂瓣，骨窗直徑為6 cm×8 cm左右，操作與標準組相同。兩組患者術后均予以抗感染、補液、脫水、止血、維持呼吸道通暢、降顱內壓、冰毯降溫、營養支持、預防并發癥等綜合性治療，嚴密觀察患者體征、臨床癥狀、意識等變化。

1.3 觀察指標采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale,GOS）標準評估患者預后，5分為恢復良好，4分為中度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為病死[2]。統計兩組患者術后并發癥發生率，測定兩組患者術后7 d顱內壓水平。

1.4 統計學分析使用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復良好率比較標準組患者預后恢復良好率明顯高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后恢復良好率比較

2.2 并發癥發生率比較標準組患者并發癥發生率明顯低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較

2.3 術后顱內壓水平比較標準組患者術后平均顱內壓水平為（15.3±1.7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），明顯低于常規組的（21.0±2.3）mmHg，差異有統計學意義（t=12.692，P=0.000）。

3 討論

重型顱腦外傷作為一種臨床危重癥，多因暴力因素所致，以顱骨骨折、腦組織損傷等為主要病理表現。多項研究證明，重型顱腦外傷患者往往合并嚴重腦組織水腫、腦挫裂傷、顱內壓大幅度上升等現象，致殘率、病死率均較高，如國內大樣本病例統計結果提示，重型顱腦外傷患者的病死率高達17.6%～41.7%，且其發病率近年來呈不斷升高趨勢，可對患者預后造成嚴重影響[3-4]。

相關研究表明，重型顱腦損傷的主要病理改變為惡性顱內壓上升，而有效的應對措施是去骨瓣減壓術[5]。手術對于保護患者神經功能、控制病情、挽救患者生命均具有重要臨床意義。常規骨瓣包括顳頂瓣、額顳瓣、額瓣，通常依據患者血腫部位、挫裂傷程度決定。常規骨瓣開顱手術作為臨床上治療重型顱腦外傷的常用術式之一，在清除壞死組織、血腫的同時，會切除患者腦內部分正常組織，且減壓十分有限，可對患者神經功能造成嚴重不良影響。同時，常規骨瓣開顱手術所用骨瓣為6 cm×8 cm左右，無法充分暴露患者腦部病灶，不易明確其血腫來源，不利于徹底清除其顱內壞死腦組織、血腫，影響手術效果。因此，常規骨瓣開顱術在臨床治療重型顱腦損傷中有一定局限性。

近年來，國內不同學者對于重型顱腦外傷實行標準大骨瓣開顱手術治療效果的報道不一致[6-7]，因而就重型顱腦外傷患者是否采取標準大骨瓣治療爭議較大。同時，國外關于標準大骨瓣、常規骨瓣用于重型顱腦外傷治療中的效果差異也未能獲得確定結果，直至二十世紀末期，常規骨瓣、標準大骨瓣在重型顱腦外傷治療中效果比較研究，獲得美國國立衛生研究院資助后得以開展，并證明了標準大骨瓣在重型顱腦外傷治療中臨床效果優于常規骨瓣[8]，與本研究結果相一致。與常規骨瓣相比，標準大骨瓣用于重型顱腦外傷治療中的優勢明顯：①可充分暴露患者腦內病灶，便于徹底清除其腦內血腫、壞死腦組織。同時，該手術還可通過暴露其顳葉、額葉、中顱窩等部位，便于清除上述部位硬膜外、腦內、硬膜下的壞死組織與血腫，其幕上顱內血腫清除率高達 95%以上，并可有效預防橋靜脈、矢狀竇等撕裂出血[9]。②可咬除患者蝶骨嵴，促使部分顳葉、額葉膨出骨瓣窗，便于減壓。同時，還可解除、緩解側裂靜脈壓迫，并能打開其側裂池、顱底各池，釋放其中血性腦脊液，防止因血管痙攣所致的外傷性腦梗死發作[10]。③實現額顳葉充分減壓，有助于腦疝的自行回復，而以腦壓板抬起顳葉，協助其還納，可促使患者順利渡過腦水腫高峰期[11]。

本研究結果顯示，標準組患者預后恢復良好率明顯高于常規組，并發癥發生率、術后顱內壓水平均明顯低于常規組。提示標準大骨瓣在重型顱腦外傷手術中的應用效果優于常規骨瓣，應以標準大骨瓣作為重型顱腦外傷手術治療的首選術式。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.037

盤錦市中心醫院，遼寧盤錦 124000