腹腔鏡下楔形切除胃部胃腸道間質瘤的療效觀察

蓋 磊

腹腔鏡下楔形切除胃部胃腸道間質瘤的療效觀察

蓋 磊

目的探討腹腔鏡下與開腹楔形切除胃部胃腸道間質瘤（GIST）的療效與安全性。方法選取自2012年5月至2014年10月在盤錦市中心醫院手術治療的100例GIST患者為研究對象，按照完全隨機法將患者分為腹腔鏡組和開腹組，每組50例。觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、術后進食流質飲食時間、并發癥發生情況。比較兩組患者術后12個月的Karnofsky功能狀態評分（KPS）差異。結果兩組患者在手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、術后進食流質飲食時間方面相比，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。腹腔鏡組患者的隨訪時間為（14±11）個月，開腹組隨訪時間為（15±9）個月，兩組患者的術后1年KPS評分相比，差異無統計學意義（P＜0.05）。兩組患者并發癥比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論腹腔鏡下楔形切除胃部 GIST安全性高，患者并發癥發生率低，值得臨床推廣使用。

胃腸道間質瘤；腹腔鏡；開腹；楔形切除胃部；療效觀察；安全性

胃腸道間質瘤（GIST）是消化道常見的間葉來源腫瘤，約占全部消化道腫瘤的60%[1]，早期瘤體過小，一般無明顯癥狀，常規檢查不容易發現，通常位于黏膜下，常規活檢不能取得瘤體組織，確定診斷需行病理及免疫組織檢查。GIST無明顯的惡性腫瘤多形性、異倍體等特性，具有潛在的惡變傾向，惡性程度主要與完整性、腫瘤部位與腫瘤大小相關，放化療療效難以讓人滿意。因此，應早發現、早期手術切除治療，而單純楔形切除術目前已成為外科手術中的經典術式。隨著微創外科的發展，傳統開腹 GIST手術已不能滿足外科醫師及患者對微創理念的要求，而腹腔鏡手術越來越多的應用于GIST治療中，多個研究已嘗試腹腔鏡下楔形切除胃部治療GIST。本研究就腹腔鏡下和開腹楔形切除胃部GIST的臨床療效進行觀察比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2012年5月至2014年10月在盤錦市中心醫院手術治療的100例胃部GIST患者為研究對象，全部患者均經手術病理證實。病例入選標準：病理證實為單發，胃部GIST；無遠處轉移；未行任何放化療等輔助治療；排除合并其他腫瘤及病理證實為非間質瘤的患者。按照完全隨機法將患者分為腹腔鏡組和開腹組，每組50例。腹腔鏡組男31例，女19例，年齡39～78歲，平均（62±10）歲，腫瘤直徑1.7～8.6 cm，平均（5.8±2.8）cm；腫瘤部位：胃體30例，胃底13例，胃竇7例；Karnofsky功能狀態（KPS）評分（78±4）分；Fletcher風險分級[2]：高度9例，中度11例，低度19例，極低度11例。開腹組男28例，女22例，年齡36～77歲，平均（63±10）歲，腫瘤直徑1.6～8.4 cm，平均（6±3）cm；腫瘤部位：胃體 28例，胃底 12例，胃竇10例；KPS評分（76±5）分；Fletcher風險分級：高度7例，中度12例，低度21例，極低度10例。兩組患者基本資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者手術均按照非接觸、少擠壓原則，行胃間質瘤楔形切除術[3]。開腹組手術方法：應用全身麻醉，進入腹腔后探查腹腔內臟器，根據腫瘤的不同部位行楔形切除術，側壁腫瘤要保護好迷走神經，胃竇、胃體前壁的腫瘤可直接切除，胃大彎和胃底的腫瘤需先游離胃結腸韌帶和胃脾韌帶后再切除。腹腔鏡組手術方法：行全身麻醉，于臍上切口置入10 mm Trocar，鎖骨中線臍兩側分別置入5 mm Trocar，應用超聲刀游離組織，明確腫瘤位置，對于在胃前壁大彎附近的腫瘤需先將胃脾韌帶和胃結腸韌帶切斷后再切除；位于前壁小彎附近的腫瘤需先分離再將肝胃韌帶切斷后再切除；位于胃后壁的腫瘤需將胃結腸韌帶和胃脾韌帶切斷后再切除；位于胃竇前壁和胃體的腫瘤可直接切除；位于胃底的腫瘤需先切斷胃脾韌帶、肝十二指腸韌帶和胃結腸韌帶，翻轉后行再進行胃楔形切除；胃后壁小彎的腫瘤先離斷肝胃韌帶，向后及向下翻轉后切除胃部。圍手術期需要注意患者的生命體征，根據具體情況給予胃減壓以及營養支持治療。做好隨訪工作，兩組患者的癌癥復發、遠處轉移情況均依據輔助檢查、病理證實。

1.3 觀察指標術中及術后觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、術后進食流質飲食時間、并發癥發生情況。比較兩組患者術前和術后12個月的KPS評分差異。

1.4 統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較應用 t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較兩組患者在手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間、術后進食流質飲食時間方面相比，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。腹腔鏡組患者的隨訪時間為（14±11）個月，開腹組隨訪時間為（15±9）個月，兩組患者的術后1年KPS評分相比，差異無統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 并發癥發生情況比較腹腔鏡組患者的并發癥發生率為 4.0%，開腹組患者的并發癥發生率為36.0%，兩組相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

分組 例數 手術時間(min)術中出血量(ml)術后排氣時間(d)開腹組 50 110±201 154±52 3.1±1.0腹腔鏡組 50 143±22 62±18 1.4±0.5 χ2/t值 3.33 8.72 5.23 P值 0.01 0.00 0.00分組 例數 術后住院時間(d)術后進食流質飲食時間(d)術后1年KPS評分(分)開腹組 50 10.8±3.5 5.9±1.4 85±5腹腔鏡組 50 5.6±2.3 3.2±0.7 87±5 χ2/t值 7.21 8.89 2.36 P值 0.00 0.00 0.43

表2 兩組患者并發癥發生情況比較

3 討論

近些年，GIST的發病率呈逐年上升趨勢，隨著內鏡技術和病理學的發展，少部分 GIST能夠早期發現，手術是治療 GIST的唯一有效方式。手術切除的范圍應該包括腫瘤和周圍 2 cm以上的胃壁全層，切除要保證徹底，避免出現組織殘留。GIST的切除要遵循以下原則：手術過程中要避免胃內容物污染，保證包膜外切除的完整性，保持術后胃腸道通暢。GIST主要通過血行轉移或直接侵襲，淋巴轉移不多見，有學者認為，如腫瘤直徑小于5 cm可直接切除病灶，不必行大范圍的淋巴結清掃[4]。腫瘤直徑是決定手術方式的重要因素之一。研究表明，腹腔鏡切除胃部GIST，腫瘤直徑最好在2 cm以下，這樣既能保證療效，還可降低腫瘤破壞的風險[5]。2004年，美國國家綜合癌癥網指南提出，小于5 cm的胃部 GIST可行腹腔鏡手術治療[6]。Karakousis等[7]認為，腹腔鏡手術適用于＜8 cm的胃部GIST。本研究中腹腔鏡組患者的腫瘤直徑最大為8.6 cm，平均為（5.8±2.8）cm，并無腹腔種植或腫瘤破裂情況發生，表明對于直徑大于5 cm的腫瘤，也可行楔形切除術，與既往研究一致[5,7]。然而，若腫瘤已發生腹腔種植轉移，則不宜再進行腹腔鏡下楔形切除手術。

腹腔鏡治療可以減少術中暴露，降低液體流失，有效止血，減少手術出血量。Vogelaere等[8]研究表明，開腹手術和腹腔鏡手術的手術時間分別為 155.0 min和48.5 min，差異有統計學意義。本研究中腹腔鏡組手術時間長于開腹組，表明在手術時間方面腹腔鏡組并無優勢，可能與研究初始階段手術量較少，長時間經驗積累后，有望進一步縮短手術時間。但是，在術中出血量方面，腹腔鏡組明顯少于開腹組，且腹腔鏡手術還縮短了住院時間，術后能提早進食，促進了胃腸蠕動，加快胃腸道通暢，利于患者康復。Looy等[9]研認為，腹腔鏡下楔形切除胃部GIST手術可完整切除病灶，提高切除率，降低術后并發癥的發生率，還能明顯提高患者的生存質量，且對胃底和胃前壁的腫瘤手術效果最佳。本研究結果顯示，腹腔鏡組與開腹組患者術后1年KPS評分均比術前有所改善，但兩組相比差異無統計學意義，表明腹腔鏡下楔形切除胃部 GIST可達到與開腹同樣的手術效果。另外，腹腔鏡組僅有2例患者發生并發癥，開腹組共有18例發生并發癥，表明腹腔鏡手術能明顯降低術后并發癥的發生率。

總之，腹腔鏡下楔形切除胃部 GIST手術創傷小、出血量少，術后患者恢復快、并發癥少，可達到與開腹同樣的治療效果，值得臨床推廣使用。

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[4] 趙紅軍.胃間質瘤開腹與腹腔鏡胃楔形切除手術治療的療效比較[J].中國臨床研究2014,27(5):516-520.

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[6] Demetri GD,Benjamin R,Blanke CD,et al.NCCN Task Force report:optimal management of patients with gastrointinal astromal tumor(GIST)-expansion and update of NCCN clinical pratice guidelines [J].J Natl Compr Canc Netw,2004,2Suppl 1:S-1-26.

[7] Karakousis GC,Singer S,Zheng J,et al.Laparoscopic versus open gastricresections for primary gastrointestinal stromal tumors(GISTs):a size-matched comparison [J].Ann Surg Oncol,2011,18(6):1599-1505.DOI:10.1245s10434-010-1517-y.

[8] De Vogelaere K,Hoorens A,Haentjens P,et al.Laparoscopic versus open resection of gastrointestinal stromal tumors of the stomach [J].Surg Endosc,2013,27(5):1546-1554.DOI:10.1007s00464-012-2622-8.

[9] Van Looy T,Wozniak A,Floris G, et al.Therapeutic efficacy as sessment of CK6,a monoclonal KIT antibody,in a panel of gastrointestinal stromal tumor xenograft models[J].Transl Oncol,2015,8(2):112-118.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.038

盤錦市中心醫院普外二科，遼寧盤錦 124000