胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的臨床療效及安全性

劉仁杰 趙文剛 霍明娜

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的臨床療效及安全性

劉仁杰 趙文剛 霍明娜

目的探討胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的臨床療效及安全性。方法選取2013年2月至2016年2月于大連市第三人民醫(yī)院進(jìn)行診療的肺癌患者92例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)，試驗(yàn)組采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，對(duì)兩組患者的臨床療效及安全性進(jìn)行比較。結(jié)果試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、肢體活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；。結(jié)論胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療肺癌，能夠改善患者的各項(xiàng)手術(shù)指征，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，且1年復(fù)發(fā)率和病死率與開胸肺癌根治術(shù)無(wú)差異。

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)；傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)；肺癌

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高，可嚴(yán)重威脅人類身體健康。肺癌患者在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、陣發(fā)性咳嗽、痰中帶血等，在早期極易誤診，確診時(shí)已為中晚期[1]。目前臨床上已將外科手術(shù)作為治療肺癌的首選方法，通過(guò)切除病癥，提高患者的生存率[2]。但傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)于自身身體條件差、肺功能低下等不能耐受手術(shù)者，則失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)。近年來(lái)，隨著胸腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展、成熟，在進(jìn)行肺癌根治術(shù)時(shí)，其具有創(chuàng)傷小、無(wú)需切斷肋骨、對(duì)患者自身?xiàng)l件要求較低的特點(diǎn)。本研究就胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的臨床療效及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年2月至2016年2月于大連市第三人民醫(yī)院進(jìn)行診療的肺癌患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診；符合手術(shù)指證；自愿參與本研究，均簽署了手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他惡性腫瘤；不能耐受單肺通氣；伴高氣道壓呼吸功能不全。將所有入選患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組46例。試驗(yàn)組患者中，男31例，女15例，年齡47～73歲，平均（59.6±2.5）歲；肺癌部位：左側(cè)28例、右側(cè)18例；肺癌類型：小細(xì)胞肺癌17例，非小細(xì)胞肺癌29例。對(duì)照組患者中，男33例，女13例，年齡45～71歲，平均（58.7±2.8）歲；肺癌部位：左側(cè)27例，右側(cè)19例；肺癌類型：小細(xì)胞肺癌15例，非小細(xì)胞肺癌31例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)，具體手術(shù)步驟如下：患者取健側(cè)臥位，給予雙腔管插管，靜脈復(fù)合麻醉。后外側(cè)切口，開胸后探查胸腔，確診腫瘤部位、大小、硬度、邊界及與周圍組織的關(guān)系，確定手術(shù)方案，分離相應(yīng)肺動(dòng)、靜脈，結(jié)扎并切斷，封閉支氣管殘端，切除患肺，清掃縱膈、肺門淋巴結(jié)，清掃完畢后，常規(guī)留置胸腔閉式引流管，關(guān)閉胸腔。試驗(yàn)組采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，具體手術(shù)步驟如下：患者取健側(cè)臥位，給予雙腔管插管，靜脈復(fù)合麻醉，在適宜位置做 3個(gè)小切口，分別為長(zhǎng)約1.5cm的觀察孔（位于腋中線第6～7肋間），3～4 cm的主操作孔（位于腋前線第4肋間），1.5～2.0 cm的副操作孔（位于腋后線第7～8肋間）。手術(shù)開始時(shí)，通過(guò)胸腔鏡觀察胸腔，觀察腫瘤位置、大小、是否累及周圍組織，是否伴有胸腔粘連、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，以確定手術(shù)方案。通過(guò)肺操作孔牽拉肺組織，方向相反，對(duì)于葉間裂分化完全患者，可分離粘連并切斷條索，電凝點(diǎn)壓止血；對(duì)于葉間裂分化不完全的患者，可分離解剖，尋找適宜層面，通過(guò)沿肺動(dòng)脈血管鞘表面游離出隧道，打開肺裂，進(jìn)行切開時(shí)需注意避免損傷肺門血管。分離血管外膜，游離肺動(dòng)靜脈并采用血管閉合器進(jìn)行離斷，將支氣管周圍組織提起，清掃支氣管周圍淋巴結(jié)，電凝止血，夾閉支氣管動(dòng)脈血管，游離支氣管，找到切斷面后，切除肺葉，清掃肺葉及縱膈周圍淋巴結(jié)，清掃完畢后，胸腔鏡下檢查，留置胸腔閉式引流管，關(guān)閉胸腔。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、肢體活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間）及住院時(shí)間，并記錄其并發(fā)癥（肺部漏氣、胸腔積液、切口感染、切口滲血）發(fā)生情況。對(duì)患者進(jìn)行為期 1年的隨訪，了解兩組患者的復(fù)發(fā)率和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、肢體活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后拔管時(shí)間(h)肢體活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 46 147±24 262±31 61±6 8.1±2.3 14.9±2.4試驗(yàn)組 46 107±22 154±24 49±5 4.6±1.5 9.8±1.6 t值 8.344 18.396 11.204 8.645 11.992 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗(yàn)組患者術(shù)后肺部漏氣、胸腔積液、切口感染、切口滲血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 復(fù)發(fā)率及病死率比較經(jīng)過(guò)為期1年隨訪發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者復(fù)發(fā)率為 2.2%（1/46），病死率為 0.0%（0/46）；對(duì)照組患者復(fù)發(fā)率為6.5%（3/46），病死率為4.3%（2/46）；兩組患者復(fù)發(fā)率及病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.05、2.04，P=0.307、0.153）。

3 討論

近年來(lái)，隨著環(huán)境污染的加重，肺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，這可能與大氣污染和煙塵中含有致癌物質(zhì)有關(guān)。大量研究表明，長(zhǎng)期、大量吸煙與肺癌發(fā)生有著密切的關(guān)系，吸煙患者的肺癌發(fā)病率明顯高于不吸煙患者[4-6]。男性肺癌患者的發(fā)病率和病死率居所有惡性腫瘤的首位，而女性肺癌患者的發(fā)病率和病死率均居所有惡性腫瘤的第二位[7]。隨著癌癥進(jìn)展，患者的癌細(xì)胞可能通過(guò)淋巴道或血液循環(huán)轉(zhuǎn)移，形成轉(zhuǎn)移癌，可轉(zhuǎn)移至全身各處，并迅速生長(zhǎng)、增殖，逐漸出現(xiàn)全身各系統(tǒng)衰竭，進(jìn)而危及患者生命。目前，肺癌患者多采用肺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，以往多采用開腹肺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，再加上肺癌患者多為老年患者，其身體狀況相對(duì)較差，部分患者甚至難以耐受手術(shù)，不能手術(shù)治療，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。電視輔助胸腔鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其通過(guò)一種微型攝像頭將胸內(nèi)結(jié)構(gòu)放大至監(jiān)視器上，并采用相應(yīng)器械通過(guò)肋間小切口進(jìn)行操作。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，肺癌切除技術(shù)的提高，攝像機(jī)及可靠纖維光導(dǎo)設(shè)備的發(fā)展，各項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，再加上電視胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，使其逐漸應(yīng)用于肺癌根治術(shù)中。近年來(lái)，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已經(jīng)逐漸普及，對(duì)相關(guān)術(shù)式及手術(shù)技巧有許多報(bào)道[8-10]，且其手術(shù)切口小、避免了開胸手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，減少了術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，降低了患者對(duì)手術(shù)耐受程度的承受力。

筆者所在醫(yī)院在進(jìn)行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)時(shí)，觀察孔位于腋中線第7肋間，對(duì)相關(guān)部位及其內(nèi)臟情況進(jìn)行觀察，了解肺癌相關(guān)情況，包括位置、大小、相鄰組織情況，是否轉(zhuǎn)移等，判斷手術(shù)方式，確定后需依據(jù)腫瘤的位置選擇操作孔部位，以便更徹底地切除腫瘤，清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)，檢查是否有出血或肺部漏氣現(xiàn)象，如無(wú)，則可常規(guī)關(guān)閉胸腔。在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中，切口位于肋間隙，不會(huì)切斷患者的肋骨，視野清晰，盡量減少了胸壁肌群的損傷，降低術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，且切口較小，恢復(fù)較快，不易發(fā)生切口感染，且胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，對(duì)血管、組織的損傷較少，降低了術(shù)后切口滲血、胸腔積液、肺部漏氣等并發(fā)癥的發(fā)生，故而試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、肢體活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。同時(shí)，對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組患者的復(fù)發(fā)率和病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有較好的治療效果。但胸腔鏡下肺癌根治術(shù)操作難度較大，這就要求施術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的技巧，在開展該項(xiàng)手術(shù)前，需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，保證施術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，能夠處理各種意外狀況。

綜上所述，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療肺癌，能夠改善患者的各項(xiàng)手術(shù)指征，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，且1年復(fù)發(fā)率和病死率與開胸肺癌根治術(shù)無(wú)差異。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.08.040

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