右美托咪定聯合布比卡因蛛網膜下腔阻滯麻醉應用于單側下肢手術的效果研究

杜大春，童江榮，李曉暉，付星火，楊 贊

（江蘇省泰州市第四人民醫院麻醉科，江蘇 泰州 225300）

右美托咪定聯合布比卡因蛛網膜下腔阻滯麻醉應用于單側下肢手術的效果研究

杜大春，童江榮*，李曉暉，付星火，楊 贊

（江蘇省泰州市第四人民醫院麻醉科，江蘇 泰州 225300）

目的 觀察右美托咪定聯合布比卡因蛛網膜下腔阻滯用于單側下肢手術患者手術的效果。方法 擬行單側下肢手術患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級，性別不限，年齡20～62歲，體重指數（BMI）18～24 kg/m2。隨機分為三組，每組20例：組Ⅰ：0.5%布比卡因2.0 ml+0.5 ml生理鹽水；組Ⅱ：0.5%布比卡因2.0 ml+2.5 μg右美托咪定；組Ⅲ：0.5%布比卡因2.0 ml+5 μg右美托咪定。采用針刺法評估感覺阻滯效果，記錄起效和維持時間；用改良的Bromage評分法評估非術側下肢的運動阻滯效果，記錄起效和維持時間；于術后1～24 h評定患者VAS評分。結果 三組感覺阻滯起效時間無明顯差異（P＞0.05），Ⅱ組和Ⅲ組感覺阻滯維持時間明顯延長（P＜0.05或P＜0.001），且呈劑量依賴性；與Ⅰ組相比，Ⅱ組和Ⅲ組運動阻滯起效時間明顯縮短（P＜0.05或P＜0.001），Ⅲ組運動阻滯維持時間顯著延長（P＜0.01）；與Ⅰ組相比，Ⅲ組VAS評分在術后4 h及8 h顯著降低（P＜0.05或P＜0.01），并呈劑量依賴性。結論 5 μg右美托咪定聯合布比卡因鞘內注射優點顯著，適合單側下肢手術患者的麻醉。

右美托咪啶；布比卡因；鞘內；疼痛

鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抗交感神經活動、穩定血流動力學、對呼吸抑制輕等特點，現已廣泛應用于臨床，且安全性較好[1]。目前關于右美托咪定的研究多集中在其靜脈的應用。眾多的動物實驗已證實了蛛網膜下腔注射右美托咪定的安全性及其增強局麻藥效果、抗炎、神經保護的優點[2]，國外也已經開始右美托咪定在鞘內注射的臨床研究，但結果不一。本研究擬采用Dex聯合布比卡因鞘內注射，觀察單側下肢手術應用Dex聯合布比卡因蛛網膜下腔阻滯的效果及術后疼痛的研究，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2015年12月擬行單側下肢手術患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級，性別不限，年齡20～62歲，體重指數（BMI）18～24 kg/m2，預計手術時間＜2 h。均無蛛網膜下腔阻滯禁忌癥。隨機分為三組：組Ⅰ：0.5%布比卡因2.0 ml+0.5 ml生理鹽水；組Ⅱ：5 mg/ml布比卡因2.0 ml+2.5 μgDex；組Ⅲ：0.5%布比卡因2.0 ml+5 μgDex。

1.2 麻醉方法

患者取健側臥位，用25 G鉛筆頭型穿刺針經L2-3間隙行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液流出后，將準備好的藥物注入蛛網膜下腔，隨后拔出針頭，將患者轉為平臥位。三次穿刺失敗則不再嘗試，記為穿刺失敗。若發生低血壓[收縮壓＜90 mmHg或舒張壓＜60 mmHg或較基礎血壓下降＞30%]，給予麻黃堿6mg iv；若心率＜55次／min，給予阿托品0.5 mg iv。

1.3 觀察指標

采用針刺法評估感覺阻滯效果，阻滯完成后，最高平面出現前每2分鐘測定一次，記錄感覺阻滯起效時間，并于術后每30 min一次，直至感覺阻滯平面比術前下降兩個節段，記錄感覺阻滯維持時間；用改良的Bromage評分法評估非術側下肢的運動阻滯效果（0分：髖、膝、踝關節均能運動；1分：髖關節不能運動，但膝、踝關節能運動為；2分：髖、膝關節不能運動，但踝關節能運動為；3分：髖、膝、踝關節均不能運動）時間點同上，當Bromage評分為3分時，停止評估，記錄運動阻滯起效時間，術后繼續評估直至運動功能完全恢復（Bromage評分恢復0分），記錄運動阻滯維持時間；采用視覺模擬評分法（VAS）評價鎮痛效果，評分標準：0分表示無痛；10分表示無法忍受的疼痛。于術后4、8、16、24 h評定患者VAS評分。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間兩兩比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），三組患者術后不同時間點VAS評分比較采用重復測量方差分析（two-way ANOVA），計數資料比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

三組感覺阻滯起效時間無明顯差異（P＞0.05）。三組運動阻滯起效時間比較，Ⅰ組患者運動阻滯起效時間明顯長于Ⅱ組（P＜0.05）和Ⅲ組（P＜0.001），差異有統計學意義，Ⅱ組和Ⅲ組患者運動阻滯起效時間無明顯差異。

與Ⅰ組相比，Ⅱ組（P＜0.05）和Ⅲ組（P＜0.001）感覺阻滯維持時間明顯延長，且注射大劑量Dex的Ⅲ組的感覺阻滯維持時間明顯長于小劑量的Ⅱ組（P＜0.05）。Ⅲ組運動阻滯維持時間顯著長于Ⅰ組（P＜0.01），Ⅱ組運動阻滯維持時間雖也有延長，但與Ⅰ組相比無統計學差異（P＞0.05）見表1。

表1 三組運動阻滯和感覺阻滯起效和維持時間的比較（±s）

表1 三組運動阻滯和感覺阻滯起效和維持時間的比較（±s）

注：與Ⅰ組比較，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.001；與Ⅱ組比較#P＜0.05

指標 Ⅰ組（n=20） Ⅱ組（n=20） Ⅲ組（n=20）感覺阻滯起效時間（min） 9.8±2.0 9.6±2.3 9.2±1.7運動阻滯起效時間（min） 12.5±1.9 11.1±2.0* 9.5±1.8***感覺阻滯維持時間（min） 117.9±18.3 130.6±19.5* 143.5±13.6***#運動阻滯維持時間（min） 161.5±36.7 189.4±42.3 208.4±52.1**

與Ⅰ組相比，Ⅲ組VAS評分在術后4 h及8 h顯著降低（P＜0.05或P＜0.01），Ⅱ組雖也有下降，但與Ⅰ組相比差異無統計學意義（P＞0.05），術后16 h以后三組患者VAS評分無明顯差別（P＞0.05）見表2。

表2 三組患者術后不同時間點VAS評分（±s）

表2 三組患者術后不同時間點VAS評分（±s）

注：與Ⅰ組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 4 h 8 h 16 h 24 hⅠ組（n=20） 4.0±1.1 4.3±0.9 3.7±0.6 3.3±0.8Ⅱ組（n=20） 3.5±1.0 3.8±1.4 3.7±1.2 3.4±0.6Ⅲ組（n=20） 3.1±0.9* 3.2±1.0** 3.6±1.1 3.3±0.7

3 討 論

2006年，Kanazi等[3]首次報道將布比卡因與Dex聯合用于泌尿外科手術患者的麻醉，術后隨訪兩周，未發現與注射Dex相關的脊髓損傷表現。2014年，Yektas和Belli[4]報道于2003年對60名患者行蛛網膜下腔布比卡因與Dex聯合注射的研究，并于術后進行了長達十年的隨訪，未見神經學檢查、MRI檢查及肌電圖檢查的異常。眾多的動物實驗[5]也表明，Dex可以通過抗氧化作用、促進興奮性神經遞質的清除和減少其釋放、上調抗凋亡蛋白和下調促凋亡蛋白的表達、抑制損傷脊髓炎癥因子的表達等機制對神經起到保護作用；研究還發現Dex鞘內注射產生鎮痛效應。這些證據表明蛛網膜下腔應用Dex是可行的，但是對其使用的風險和益處的評估還需要更多臨床試驗的支持。故此，本研究探討單側下肢手術應用Dex聯合布比卡因蛛網膜下腔阻滯的可行性，并觀察其臨床效果及對術后疼痛的影響。

我們發現，與單純應用布比卡因相比，聯合Dex用于蛛網膜下腔阻滯可以顯著的縮短運動阻滯的起效時間；呈劑量依賴性地延長感覺及運動阻滯的維持時間。然而聯合應用Dex并未影響感覺阻滯起效時間。該結果與Kanazi等[3]和Calasans等[2]的研究結果一致。目前Dex增強局麻藥作用的機理尚不完全清楚，推測局麻藥與α2受體激動劑聯合使用可能通過相加或協同作用增強阻滯效果。

Yektas等[4]在行腹股溝部手術患者鞘內分別注射布比卡因，布比卡因聯合Dex，結果與對照組比較，聯合Dex組術后疼痛開始時間延長，且這些效果均呈劑量依賴性。Solanki等在下肢手術患者注射布比卡因聯合Dex，與對照組比較術后VAS評分明顯降低。本試驗我們也發現，與單純應用布比卡因相比，布比卡因與5 μg Dex聯合在術后4 h、8 h顯著減少了VAS評分，且呈劑量依賴性，這與上述國外實驗結果一致。且在本研究中60名患者術后均未出現Dex相關的脊神經損傷表現和體征。

綜上所述，5 μg Dex聯合布比卡因鞘內注射用于單側下肢手術患者的麻醉起效快，維持時間長，術中血流動力學穩定，不良反應發生率低，術后有較好的鎮痛作用，能顯著減少芬太尼的用量，適合單側下肢手術的麻醉。

[1] 李天佐.右美托咪定在麻醉中的應用[J].北京醫學,2010,32(8):587-590.

[2] Celik F1,Gocmez C,Kamasak K,et al.The comparison of neuroprotective effects of intrathecal dexmedetomidine and metilprednisolone in spinal cord injury.Int J Surg,2013,11(5):414-8.

[3] Kanazi GE,Aouad MT,Jabbour-Khoury SI,et al.Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block.Acta Anaesthesiol Scand,2006,50(2):222-227.

[4] Yektas A, Belli E.The effects of 2 μg and 4 μg doses of dexmedetomidine in combination with intrathecal hyperbaric bupivacaine on spinal anesthesia and its postoperative analgesic characteristics, Pain Res Manag,2014,19(2):75-81.

[5] 王紹林,俞 蕾,劉小彬.鞘內應用鹽酸右美托咪定的研究進展[J].國際麻醉與復蘇雜志,2014,35(5),441-444.

本文編輯：吳 衛

Effect of dexmedetomidine combined with bupivacaine subarachnoid block anesthesia on unilateral lower limb surgery

DU Da-chun, TONG Jiang-rong, LI Xiao-hui, FU Xing-huo, YANG Zan (Taizhou Fourth People's Hospital, Jiangsu Taizhou 225300, China)

Objective To observe the effect of dexmedetomidine combined with bupivacaine subarachnoid block for unilateral lower limb surgery. Methods 60 patients with unilateral lower limb surgery,ASA grade I or II,with unlimited sex,aged 20～62 years,and body mass index (BMI) 18～24 kg/m2.Were randomly divided into three groups,20 cases in each group:group I:0.5% bupivacaine 2 ml+0.5 ml saline;group II:0.5% bupivacaine 2 ml+2.5 g dexmedetomidine;group III:0.5% bupivacaine 2 ml+5 g dexmedetomidine.To evaluate the effect of sensory blockade by acupuncture, recorded the onset and duration;the improved Bromage score was used to evaluate the effect of motor block non operative side of lower limb, record the onset and duration;after 1～24 h were evaluated with VAS score. Results Three groups had no signifcant difference in the onset time of sensory block (P＞0.05),group II and III were signifcantly prolonged duration of sensory block (P＜0.05 or P＜0.001),in a dose-dependent manner; compared with group I, group II and III group,the onset time of motor block was signifcantly shorter (P＜0.05 or P＜0.001), group III motor block maintenance time signifcantly increased (P＜0.01);compared with group I, group III VAS score in postoperative 4 h and 8 h signifcantly decreased (P＜0.05 or P＜0.01), in a dose-dependent manner. Conclusion 5 g dexmedetomidine combined with bupivacaine intrathecal anesthesia for patients with signifcant advantages of unilateral lower extremity surgery.

Dexmedetomidine; Bupivacaine; Intrathecal; Pain

R971+.3

A

ISSN.2095-8242.2017.037.7143.03

童江榮，E-mail：af1875@163.com