英國與中國全科醫療績效考核比較研究

王 宇，張先福，吳學謙，吳洪濤，王春平*，呂 軍

·世界全科醫學工作瞭望·

英國與中國全科醫療績效考核比較研究

王 宇1,2,3，張先福1,2,3，吳學謙1,2,3，吳洪濤1,2,3，王春平1,2,3*，呂 軍2,4

我國全科醫療績效考核制度的發展和實施仍處于初步階段，而科學穩定的績效考核體系可以提高家庭醫生團隊的服務質量和工作效率，目前仍需借鑒國外先進的經驗。2004年英國將質量和結果框架(QOF)引入全科診所付費和質量控制系統，并制定了相應的績效工資補償機制。本研究介紹并比較了我國與英國全科醫療績效考核體系的內容、指標構成和主要補償機制，并提出我國應建立一套科學統籌的績效考核機制、鼓勵多方參與績效管理、做好考核結果反饋及完善補償機制等建議，以期為我國全科醫療績效考核機制的完善提供參考。

全科醫生；績效考核；英國

王宇，張先福，吳學謙，等.英國與中國全科醫療績效考核比較研究[J].中國全科醫學，2017，20(25)：3067-3071.[www.chinagp.net]

WANG Y,ZHANG X F,WU X Q,et al.Comparative study on the performance appraisal of the general practice between UK and China[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3067-3071.

世界衛生組織(WHO)明確指出，健康是從個人、家庭及社區開始的，基層衛生保健具有社會效益和衛生經濟效益[1]。全科醫生，又稱家庭醫生，是執行全科醫療的衛生服務提供者，被稱為居民的“健康守門人”。家庭醫生服務模式是世界公認的較好的基層醫療衛生服務模式之一[2]。2011年國務院頒布了《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)，各地區均積極響應，并開展了多種形式的簽約服務探索實踐。2016年《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》(國醫改辦發〔2016〕1號)明確提出了家庭醫生簽約服務的總體思路、主要目標、簽約服務主體及優化簽約服務內涵，要建立健全簽約服務收付費機制、激勵機制、績效考核機制[3]。提高居民認可度和調動醫務人員簽約積極性，亟須科學有效的績效考核機制加以引導調控，建立客觀完善的內在激勵和外部支撐機制，是家庭醫生簽約服務制度化的根本保障。我國自實施社區衛生服務機構績效考核以來，取得了一定成效，也存在不足。本文對英國和我國全科醫療績效考核體系進行詳細介紹和比較，以期為我國家庭醫生簽約服務績效考核的實施提供相關政策和建議。

1 英國全科醫療績效考核情況

國民健康服務體系(national health service，NHS)以全科醫生和轉診為基礎，為英國國民提供免費的基本醫療服務。該體系的最大特點是全民覆蓋，具有較好的公平性。其弊端是可能會導致醫療費用增長過快、運行效率偏低等問題。因此，英國把全科醫療績效考核的重點放在了提高效率上，并于2004年建立以質量和結果框架(quality and outcome framework,QOF)為核心的績效考核制度。QOF的理念為：激勵手段是資源供給、提升標準及認可成效的最優手段[4]。QOF的目的為：通過經濟激勵提高服務質量。QOF指標體系設計以疾病診療指南為循證依據，涵蓋登記注冊、診斷及首診管理、持續管理等內容，執行QOF指標有助于有效提高全科醫療服務質量，實現慢性病監測與管理[5]。

1.1 績效考核機制

1.1.1 QOF主要內容 2004年英國將QOF引入全科診所付費和質量控制系統。第一版QOF共設置了146個指標，總分值為1 050分。每年都會增減部分指標，對指標分值進行調整。2014年調整較大，將診所管理、患者反應性指標刪掉，強化與疾病管理直接相關的服務指標，包括81個具體指標，總分值為559分，至今未有變動。QOF分為臨床領域和公共衛生領域，臨床領域包括19項內容69個指標，共計435分，具體有：心房顫動、冠心病的二級預防、心力衰竭、高血壓、外周動脈疾病、腦卒中與短暫性腦缺血發作、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、抑郁、精神衛生、癌癥、慢性腎病、癲癇、學習障礙、骨質疏松癥：脆性骨折二級預防、類風濕關節炎及姑息治療；公共衛生領域包括6項12個指標，共計124分，具體有：心血管疾病的一級預防、高血壓、肥胖、吸煙、避孕及宮頸癌篩查(公共衛生附加項目)[6]。

1.1.2 QOF指標構成及分值 QOF指標體系分三級。第一級為總體分類，包括臨床、公共衛生；第二級為具體的疾病或健康因素分類，包括高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等；第三級為疾病具體量化指標及其分值。QOF對每個具體指標進行了統一編碼，同時包括QOF系統編碼和英國國家健康與臨床優化研究所(NICE)編碼，便于查詢、統計及分析。其中，QOF指標以其所屬類別的縮寫為前綴，例如冠心病排名第一的指標，編碼CHD001。另外，本文以骨質疏松癥：脆性骨折的二級預防這項二級指標為例，對指標、分值及閾值情況加以說明(見表1)[6]。

表1 骨質疏松癥：脆性骨折的二級預防的指標及其得分

注：OST=骨質疏松癥：脆性骨折二級預防，NICE=英國國家健康與臨床優化研究所，DXA=雙能X射線骨密度儀；-代表無此數據；OST有3個指標，每個指標3分，總分值為9分；每個具體指標除設定分值外，還規定了閾值，例如：指標編碼OST005，控制率的閾值為30%～60%，控制率即在某全科診所注冊的所有OST患者中接受恰當的骨保護劑治療的比例，若其控制率低于30%則不得分，若控制率為60%以上則得滿分

1.2 補償機制 英國醫療保險資金主要來源于稅收，通過國家財政預算撥款為居民購買醫療衛生服務。全科診所與NHS簽訂全科醫療服務合同，通過承擔QOF任務和接受QOF評估，獲得績效工資補償，這是全科診所補償渠道之一。以下為英國全科診所主要補償來源：(1)按人頭付費：以工作量和簽約人群情況為參考，2015/2016年度按人頭付費平均標準為人均75.77英鎊[7]，是全科醫生的主要收入來源；(2)最低執業收入保障金：僅針對部分診所；(3)績效補助：根據QOF分值確定，2016/2017年度(按平均每個診所服務7 460例患者計算)QOF每個分值對應的補助標準為165.18英鎊[6]；(4)強化服務補助：用于全科診所提供基本服務范疇外的其他專項服務；(5)工齡補助；(6)場地設施補助；(7)藥品分發補助：在部分偏遠的農村地區，全科診所提供藥品服務，按實際發放藥品種類和數量進行補助；(8)私人服務費：提供NHS規定以外的服務或向不符合NHS條件的人群提供服務時需要收取相應費用；(9)信息化建設補助。

2 我國全科醫療績效考核情況

現階段，我國全科醫生制度實施的具體形式是家庭醫生簽約服務。家庭醫生主要由基層醫療衛生機構注冊的全科醫生、鄉鎮衛生院醫生或鄉村醫生承擔，一般1名醫生要服務幾百戶簽約家庭，為簽約居民提供基本公共衛生服務和基本醫療服務。

2.1 績效考核機制 我國家庭醫生制度尚處于起步階段，目前仍未有國家或省級層面的統一、完整的家庭醫生績效考核標準。但基本公共衛生服務和基本醫療服務均已形成各自獨立的績效考核體系。

2.1.1 考核內容 基本公共衛生服務績效考核，國家層面的考核內容分以下4個方面：(1)組織管理：服務模式、人員培訓、項目宣傳推廣、數據報告及時性、分析應用等；(2)資金管理：預算安排、資金撥付等；(3)項目執行：各類服務完成的數量和質量，健康檔案、預防接種、高血壓患者健康管理、糖尿病患者健康管理等；(4)項目效果：健康檔案動態使用情況、健康管理效果、居民知曉情況、服務對象滿意度等[8]。

基本醫療服務尚無一套專門的績效考核標準，但國家層面《社區衛生服務機構績效考核辦法(試行)》的考核內容中包含了基本醫療服務項目[9]。地方各級行政部門參考國家相關文件設置基本醫療服務項目的考核指標，考核指標主要包括醫療工作效率、醫療質量、合理用藥、醫療費用、康復服務等。

2.1.2 指標的構成及分值 基本公共衛生服務績效考核采用分級考核方式。因考核對象不同，分為省/市級和縣級兩套考核指標體系。省/市級考核指標體系包括4個一級指標、21個二級指標、55個三級指標，績效考核實行百分制，得分分配情況為：組織管理15分、資金管理15分、項目執行45分、項目效果25分；縣級考核指標體系包括4個一級指標、20個二級指標、47個三級指標，其中組織管理10分、資金管理10分、項目執行55分、項目效果25分[8]。

各級行政部門制定的社區績效考核總分為1 000分，基本醫療服務指標占230分，其下屬二級指標中，醫療工作效率得分50分、醫療質量60分、合理用藥40分、醫療費用40分、康復服務40分。其下屬三級指標為具體指標，也包括各指標對應分值、對指標內容的解釋及數據資料的獲得方法等[9]。

目前國家層面至今未制定一套基本公共衛生和基本醫療相統籌的家庭醫生績效考核標準，自《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)印發以來，許多學術機構和社區衛生服務中心對家庭醫生績效考核進行了理論和實踐探索。上海市長寧區某社區服務中心制定了較完善的考核方案，包括考核目標、考核內容、考核方法及考核流程，注重均衡基本醫療服務和基本公共衛生服務的績效考核分配[10]。深圳市某街道社區衛生服務中心將基本醫療服務與基本公共衛生服務相結合，創建了“5+2+1”區域性家庭醫生團隊的績效考核管理模式，在實際應用也取得了一定成效。其中，“5”是指醫療質量、公共衛生工作、護理質量、醫保執行情況、日常行政管理5個方面；“2”是指1年2次的慢性病管理率、居民滿意率等“率”的考核；“1”是指1年1次的綜合考核，綜合考核指標主要包括服務效果、服務效率及衛生經濟學分析[11]。

2.2 補償機制 現階段，基層醫療衛生機構的人員支出和業務支出等運行成本通過服務收費和政府補助補償。主要補償來源有：(1)基本公共衛生服務經費補助：人均基本公共衛生服務經費補助從2009年15元提高到2016年45元[12]；(2)基本藥物制度專項補助；(3)其他診療收入：向簽約居民提供非約定的醫療服務或向非簽約居民提供門診服務并按規定收費；(4)簽約服務費：根據簽約人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費及簽約居民付費等共同分擔，具體分配比例由各地區各部門協商確定；(5)基本建設和設備購置補助；(6)離退休人員經費補助：養老保險待遇；(7)津貼和獎勵基金：收支結余部分可按規定提前設置獎勵基金，內部績效工作分配可設立全科醫生津貼；(8)職業發展路徑：在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評選推優等方面重點向全科醫生傾斜。

3 討論

隨著疾病譜的轉變，醫學模式從“以疾病治療為主”轉向“以健康管理為主”，醫療衛生服務模式從“以患者為中心”轉向“以健康為中心”[13]。優質的家庭醫生簽約服務能夠使家庭醫生成為居民健康的“守門人”、醫療費用的“守門人”、人文關懷的“守門人”。如何調動家庭醫生簽約積極性和制定評判家庭醫生服務質量優劣的標準，為家庭醫生的薪酬分配提供依據?這就亟須建立客觀、科學的績效考核機制，完善補償機制，充分調動家庭醫生和居民的積極性，提高家庭醫生團隊的工作質量和效率。

3.1 建立一套科學統籌的績效考核機制 科學有效的績效評估體系是提升家庭醫生團隊服務質量的基礎。英國QOF體系的特點，一是建立疾病登記冊，二是側重服務效果、疾病管理及健康危險因素等指標。我國考核指標體系偏重機構內部管理指標，在目前制度不完善的情況下是必要的。從發展趨勢來看，需增加疾病管理和服務效果指標比重，關注患者體驗和服務質量。政府積極推進疾病治療向健康管理模式的轉變，將服務效果作為基本公共衛生服務項目考核內容，建立慢性病登記冊，為居民提供全周期的慢性病防治管理服務。國外的醫療與預防保健服務始終為一個整體，基本公共衛生和基本醫療在同一體系中進行考核[14]。我國可借鑒國外先進經驗，從基本醫療和基本公共衛生服務統籌管理的角度出發，結合國情現狀，尋找并制定符合我國特點的家庭醫生績效考核標準。

3.2 鼓勵多方參與績效管理 英國NICE對QOF項目、指標、分值提供建議及技術支持，國家衛生系統代表作為付費方、全科診所代表作為服務提供方，三方協商確定。NICE制定了一套全科醫生臨床工作路徑指南，使其工作的標準化程度更高。我國尚缺乏獨立的第三方技術支持機構來制定家庭醫生團隊的工作流程和績效評估工具。相關權威機構或部門可積極參與制定，制定過程中嚴格遵循程序和步驟，注重利益相關者的參與，鼓勵利益相關者提出建議，考慮成本效果和效益，保證制定的評估工具具有權威性、科學性、可行性。

3.3 做好考核結果的反饋 英國NHS每年都會向社會公布QOF年度分析結果和報告。全科醫生有機會閱讀自己的績效評估報告，發現問題時可提出自己的觀點和意見，QOF體系也會根據臨床證據的變化、衛生服務的發展等進行動態更新[15]。國內家庭醫生績效考核尚未形成一套完整的理論研究體系和考核標準，且社區衛生服務機構績效考核也存在考核目標定位模糊、流于形式等問題[16]。因此，需要建立以簽約居民為主體、向社會公開的反饋評價體系，暢通公眾監督渠道。每年定期進行績效考核，考核過程與結果進行公示。將考核結果與經費補助掛鉤，加大績效工資補償比例，充分調動家庭醫生團隊的競爭力和積極性。同時，引入非經濟性補償，例如職稱晉升、提供繼續教育機會等。

3.4 補償機制 2012年英國全科醫生待遇是社會平均收入的3.6倍[17]，其中按人頭付費收入占較大比例。我國各地區簽約服務費存在差異，2016年基本每人每月10元左右[18]。適當的經費投入是保障家庭醫生制度運行的必要條件。建議按照各地區當年經濟水平給予家庭醫生最高額度的簽約服務費或采取按人頭付費，并對簽約規定之外的服務內容設立明確的支付標準，多勞多得，發揮補償激勵的作用，提高管理效率。

作者貢獻：王宇負責文章的構思與設計，撰寫論文；張先福、吳學謙、吳洪濤負責收集文獻，翻譯外文資料；王春平、呂軍負責對文章提出修改意見。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

ComparativeStudyonthePerformanceAppraisaloftheGeneralPracticebetweenUKandChina

WANGYu1,2,3,ZHANGXian-fu1,2,3,WUXue-qian1,2,3,WUHong-tao1,2,3,WANGChun-ping1,2,3*,LYUJun2,4

1.SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China2.CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Shanghai200032,China3."HealthShandong"SevereSocialRiskPreventionandManagementSynergyInnovationCenter,Weifang261053,China4.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

*Correspondingauthor:WANGChun-ping,Professor;E-mail:chpwang@163.com

The development and implementation of the performance appraisal for general practice in China are still at an early stage,while a stably scientific performance appraisal system which still needs to be learned from advanced experience abroad can improve the service quality and efficiency of general practitioners.In 2004,the United Kingdom introduced the quality and outcome framework(QOF) into the clinical payment and quality control system of general practice and developed a corresponding performance pay compensation mechanism.This study introduces and compares the content,index composition and main compensation mechanism of the performance appraisal system for general practice between China and the United Kingdom,and puts forward that China should establish a scientific and integrated performance appraisal mechanism to encourage multi-participant performance management and provide the flawless feedback and compensation mechanism in order to lay the foundation for the establishment of the performance appraisal mechanism for general practice in China.

General practitioners;Performance appraisal;United Kingdom

國家自然科學基金資助項目(71273191、81473071)；山東省自然科學基金項目(ZR2014GL013)；“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新項目(XT1406001)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.001

2017-03-26；

2017-07-31)

【編者按】 2016-06-06國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委等七部委聯合印發《推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，明確指出要建立健全簽約服務的激勵機制和績效考核機制。完善的績效考核機制有利于充分調動全科醫生的簽約積極性、提高簽約服務的質量和效率，是落實國家政策和切實推進我國家庭醫生簽約服務的關鍵所在。但目前，我國的家庭醫生制度尚處于起步階段，缺乏國家或省級層面的統一、規范績效考核標準。英國自2004年開始建立以質量和結果框架(QOF)為核心的績效考核制度，以提高服務效率為重點，在一定程度上達到了提高衛生服務質量的目的。本文分析并對比了我國和英國的全科醫療績效考核情況，并從考核內容、評估工具、監督反饋、補償機制等多個方面提出了針對性建議，可以為我國全科醫療績效考核的制定和實施提供參考，敬請關注！

1.261053山東省濰坊市，濰坊醫學院公共衛生與管理學院

2.200032上海市，國民健康社會風險預警協同創新中心

3.261053山東省濰坊市，“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心

4.200032上海市，復旦大學公共衛生學院

*通信作者：王春平，教授；E-mail:chpwang@163.com