社區慢性病管理的失訪狀況及影響因素探討

李 磊，吳曉靜，閆文杰，秦軍茹，劉薇薇*

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

社區慢性病管理的失訪狀況及影響因素探討

李 磊1，吳曉靜1，閆文杰2，秦軍茹1，劉薇薇1*

目的了解社區慢性病管理的失訪狀況并探討可能的影響因素，為降低失訪率提供依據。方法選取2016年2月—2017年1月在北京市海淀區育新社區衛生服務站慢性病管理科建檔并接受管理的患者1 008例，根據隨訪情況分為隨訪組和失訪組。通過查閱慢性病管理檔案，收集慢性病患者的人口社會學特征；采用醫患關系深度量表和就診滿意度調查表對患者進行問卷調查，了解醫患關系和就診滿意度情況；通過電話調查了解失訪患者的失訪原因。結果1 008例慢性病管理患者中，失訪患者232例，失訪率為23.0%。不同年齡、工作狀況、文化程度、付費方式、病種數量以及是否與子女同住的患者失訪率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同性別、婚姻狀況的患者失訪率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪組和失訪組分別有205例、65例患者完成問卷調查。隨訪組與失訪組患者醫患關系深度量表總分、各條目得分以及滿意度得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。接受電話調查的65例失訪患者中，主要失訪原因分別為搬家后在其他社區衛生服務機構就診(47.7%，31/65)，因報銷原因更改就診社區衛生服務機構(21.5%，14/65)，更愿意選擇去專科/專家門診就診(13.8%，9/65)。結論社區慢性病管理的失訪率仍偏高，對于年齡<65歲、在職、文化程度偏低、自費、單病種以及家庭支持程度不足的患者人群需采取相應措施，加強隨訪管理，提高慢性病管理質量和效率。

社區衛生服務；慢性病管理；失訪；影響因素分析

李磊，吳曉靜，閆文杰，等.社區慢性病管理的失訪狀況及影響因素探討[J].中國全科醫學，2017，20(25)：3079-3083.[www.chinagp.net]

LI L,WU X J,YAN W J,et al. Status and associated factors of lost to follow-up in community-based chronic disease management[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3079-3083.

隨著我國社會、經濟的迅速發展，老齡化進程的推進及居民生活水平的提高，慢性病的患病率也在不斷上升[1]。《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015年)》中指出，以糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、癌癥等為代表的慢性非傳染性疾病的患病率逐年上升，成為威脅我國居民健康的主要疾病，這不僅是我國面臨的主要公共衛生問題，也是全球所面臨的重大疾病威脅[1-2]。社區衛生服務作為公共衛生服務體系的重要組成部分，以社區為基礎開展慢性病防控工作已得到全世界的認可，對合理利用衛生資源、提高人群健康水平具有重要意義，而規范化的管理和隨訪是重要手段。目前慢性病患者的失訪率仍較高，潘曉雅等[3]的研究顯示某社區衛生服務中心慢性病患者失訪率高達35.6%，管理缺乏連續性和失訪可能導致慢性病并發癥監測及危險性評估不足，從而影響慢性病的防控效果。本研究通過對北京市海淀區育新社區衛生服務站的慢性病管理失訪情況進行調查，了解社區慢性病管理的失訪狀況及其影響因素，分析失訪原因、探討相應對策，以期為降低失訪率、提高慢性病防控效果提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月—2017年1月在北京市海淀區育新社區衛生服務站慢性病管理科建檔并接受管理的患者1 008例。納入標準：已明確診斷患有高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病4種慢性病中的1種及以上的患者。排除標準：(1)合并嚴重精神疾病；(2)非本社區居住1年及以上的常住居民。將患者分為隨訪組和失訪組，隨訪即患者定期到社區衛生服務機構評估疾病狀況和病情變化，并接受指導治療；失訪即2016年2月—2017年1月未到慢性病管理科就診并完成疾病評估。患者均簽署了知情同意書，本研究已經過北京大學第三醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 檔案資料調查 通過查閱慢性病管理檔案，收集慢性病患者的人口社會學特征，包括性別、年齡、工作狀況、婚姻狀況、文化程度、付費方式、病種數量及是否與子女同住。

1.2.2 問卷調查 采用RIDD等[4]2011年制訂的醫患關系深度量表對患者進行調查。調查問卷內容包括8個條目，分別為：“我很了解慢性病管理團隊”“醫生都很尊重我并給予我人性化處理”“醫生很了解我的感受”“我知道可以從慢性病管理團隊這里得到什么”“醫生確實很關心我”“醫生對待我的病情很認真”“醫生能夠完全接納我”“在這里就醫我感到完全放松”。每個條目5個選項，分別為“非常反對”“反對”“一般”“同意”“非常同意”，依次賦值0～4分。總分=〔所有完成條目的平均分/4(條目最大賦值分數)〕×32，8個條目完成6個條目及以上時才能計算總分，理論范圍為0～32分。采用自行設計的滿意度調查表對患者就診總體滿意度情況進行調查，滿意度共分為5個等級，分別為“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”，依次賦值0～4分。

經多次電話對失訪人群進行調查，共有65例患者完成《醫患關系深度量表》及滿意度調查表，問卷由社區門診全科醫生進行電話調查，患者回答后由全科醫生填寫問卷。同時按相近比例抽取205例隨訪患者進行問卷調查，問卷由門診醫護人員指導患者填寫并當場回收。共發放問卷205份，回收205份，問卷的有效回收率為100.0%。

1.2.3 失訪原因調查 對于以上65例失訪患者，由門診全科醫生通過電話調查的方式詢問其失訪原因并記錄。

2 結果

2.1 慢性病患者的人口社會學資料特征 1 008例慢性病患者中，隨訪患者776例，失訪患者232例，失訪率為23.0%。1 008例慢性病患者中，男486例(48.2%)，女522例(51.8%)；年齡32～97歲，平均(73.0±8.2)歲，<65歲150例(14.9%)，≥65歲858例(85.1%)；工作狀況為退休940例(93.3%)，在職68例(6.7%)；婚姻狀況為有配偶872例(86.5%)，無配偶136例(13.5%)；文化程度為碩士研究生及以上37例(3.7%)，本科307例(30.5%)，大專280例(27.8%)，高中及中專202例(20.0%)，初中130例(12.9%)，小學及以下52例(5.1%)；付費方式為公費/醫保942例(93.5%)，自費66例(6.5%)；病種數量為1種612例(60.7%)，2種310例(30.8%)，3種76例(7.5%)，4種10例(1.0%)；與子女同住549例(54.5%)，不與子女同住459例(45.5%)。

2.2 不同人口社會學特征患者的失訪情況比較 不同年齡、工作狀況、文化程度、付費方式、病種數量及是否與子女同住的患者失訪率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同性別、婚姻狀況的患者失訪率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 不同人口社會學特征患者的失訪率比較〔n(%)〕

Table1Rateoflosttofollow-uprateintheparticipantsbysociodemographiccharacteristics

人口社會學特征例數失訪率χ2值P值性別0.0160.898 男486111(22.8) 女522121(23.2)年齡(歲)4.8510.028 <6515045(30.0) ≥65858187(21.8)工作狀況9.5330.002 退休940206(21.9) 在職6826(38.2)婚姻狀況0.1380.710 有配偶872199(22.8) 無配偶13633(24.3)文化程度16.823<0.001 大專及以上624117(18.8) 高中及以下384115(29.9)付費方式25.855<0.001 公費/醫保942200(21.2) 自費6632(48.5)病種數量4.6950.030 單病種612155(25.3) 多病種39677(19.4)是否與子女同住9.3560.002 是549106(19.3) 否459126(27.5)

2.3 隨訪與失訪患者醫患關系深度量表得分、滿意度得分比較 調查隨訪患者與全部隨訪患者、調查失訪患者與全部失訪患者的人口社會學特征比較，除調查隨訪患者與全部隨訪患者在病種數量上存在差異外，其余差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)，兩組調查患者均具有一定代表性。隨訪組與失訪組患者醫患關系深度量表總分、各條目得分以及滿意度得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.4 失訪原因調查 接受電話調查的65例失訪患者中，主要失訪原因分別為搬家后在其他社區衛生服務機構就診(47.7%，31/65)，因報銷原因更改就診社區衛生服務機構(21.5%，14/65)，更愿意選擇去專科/專家門診就診(13.8%，9/65)，因社區就醫環境差或社區醫生技能較差而拒絕隨訪(7.7%，5/65)，自覺疾病控制良好而無需就診(6.2%，4/65)，不了解慢性病管理和隨訪的重要性(3.1%，2/65)。其中，在因搬家和因報銷原因更改就診社區衛生服務機構的45例失訪患者中，僅有11例(24.4%)建立了新的健康檔案并接受規范化管理。

表2 調查隨訪和調查失訪患者的人口社會學特征比較(例)

Table2 Sociodemographic characteristics of follow-up group versus lost to follow-up group

基本情況隨訪調查隨訪 全部隨訪 χ2值 P值失訪調查失訪 全部失訪 χ2值 P值性別0.2390.6250.7320.392 男10337535111 女10240130121年齡(歲)1.6630.1970.0120.914 <65351051345 ≥6517067152187工作狀況2.3800.1230.0610.805 退休18873457206 在職1742826婚姻狀況0.9420.3321.9420.164 有配偶18367360199 無配偶22103533文化程度0.2630.6081.3120.252 大專及以上13050738117 高中及以下7526927115付費方式0.0910.7630.1060.745 公費/醫保19774255200 自費8341032病種數量9.5880.0025.3370.149 單病種14545749155 多病種603191677是否與子女同住0.0150.9030.0040.974 是11844330106 否8733335126

Table3 Total scores and item scores of PDDRS and level of satisfaction with the medical visit of follow-up group versus lost to follow-up group

條目隨訪組(n=205)失訪組(n=65)t值P值醫患關系深度量表總分28.96±4.1318.29±6.2112.954<0.001 我很了解慢性病管理團隊3.44±0.861.52±1.2611.444<0.001 醫生都很尊重我并給予我人性化處理3.71±0.552.66±0.918.843<0.001 醫生很了解我的感受3.60±0.672.25±1.109.355<0.001 我知道可以從慢性病管理團隊這里得到什么3.37±0.941.40±1.3111.231<0.001 醫生確實很關心我3.71±0.552.51±1.098.558<0.001 醫生對待我病情很認真3.73±0.522.62±1.038.440<0.001 醫生能夠完全接納我3.68±0.552.66±1.007.803<0.001 在這里就醫我感到完全放松3.71±0.522.68±0.958.360<0.001滿意度得分3.55±0.562.85±0.647.872<0.001

3 討論

3.1 不同人口社會學特征患者失訪率有差異 本研究結果顯示，社區慢性病管理患者失訪率為23.0%，雖然低于潘曉雅等[3]調查結果顯示的35.6%，但仍需引起重視。單因素分析發現，年齡<65歲的患者失訪率高于年齡≥65歲患者，原因可能是慢性病患者以老年人居多，患者之間相互交流較多，且隨著年齡增長對自身身體狀況的關注更多，因而會促進其規律隨訪，而稍年輕的患者多對疾病的重視度不夠[5]。在職患者失訪率高于退休患者，可能是在職患者由于工作和時間問題難以做到規律定點隨訪。大專及以上文化程度患者失訪率低于高中及以下患者，可能是因為不同文化程度的患者對疾病知識知曉程度有差異，與國內其他研究結果一致[6]，因此應重視慢性病管理的宣傳教育，提高居民對慢性病管理知識的知曉程度。公費/醫保患者的失訪率遠低于自費患者，陳曼莉等[7]研究也提示疾病經濟負擔可影響患者的就醫行為。單病種患者失訪率高于多病種患者，可能是因為患者同時患多種疾病時，對疾病變化情況更加重視程度，一定程度上促進患者堅持定期隨訪。與子女同住的慢性病患者失訪率低于不與子女同住的患者，提示家庭成員的參與和支持對規范化管理起到一定的促進作用。

3.2 隨訪患者醫患關系深度量表得分和滿意度均較高 本研究結果顯示，隨訪組醫患關系深度量表各條目得分、總分及滿意度得分均高于失訪組。醫患關系深度量表條目涵蓋患者對醫生的信任感、醫生對患者的態度、患者的就醫體驗等多方面的內容，這提示良好的醫患關系可促進患者對醫務人員的信任感，從而提高慢性病管理效果[8]。患者就診滿意度也是醫患關系的重要方面，滿意度可影響患者治療依從性，從而影響疾病管理效果[9]。但本研究失訪患者數據缺失較多，失訪組僅65例患者完成了調查問卷，且以電話調查為主，存在一定的研究偏倚和局限性。

3.3 失訪的影響因素探討 本研究單因素分析發現，不同年齡、工作狀況、文化程度、付費方式、病種數量、是否與子女同住的患者失訪率有差異。另外，失訪組和隨訪組患者醫患關系深度量表得分和滿意度得分有差異。本調查研究僅通過單因素分析比較不同人口社會學特征患者的失訪情況，而沒有進行多因素分析，為本研究的局限性。應重視這些可能的影響因素，將其作為進一步開展研究的方向和重點。同時，可以針對性地提出一些建議和策略，以期降低慢性病患者的失訪率。例如，對于文化程度較低的人群加強健康教育，提高對于疾病的知曉率及重視程度，加強監督管理；提高醫療保障覆蓋范圍、降低患者就醫成本；加強對家庭支持程度低患者的關注；改善就醫環境和醫患關系等。

3.4 慢性病患者失訪的主要原因分析 本研究調查結果顯示，因住址搬遷和定點報銷原因更換就診社區衛生服務機構造成失訪占69.2%(45/65)。進一步隨訪發現，僅24.4%(11/45)患者在新轄區內建檔并接受規范化管理。社區衛生服務中心慢性病檔案的建立和規范化管理，有利于實現對慢性病患者的持續性、整體性管理，提高慢性病的控制率[10]。因此，加速信息化網絡建設是解決問題的重點，提高信息共享，患者在更換就診單位后，亦可方便查詢，有利于監測其是否規律隨訪、了解隨訪重點、提高隨訪效率。

本研究還發現，21.5%的患者失訪原因是對于社區就醫不信任、更愿意去專科就診，認為社區醫生水平仍需提高、社區就醫環境較差等。這可能與社區基層衛生機構服務能力不足有關，不利于與上級醫院開展慢性病管理的上下聯動，也將制約著我國分級診療的開展。促進分級診療、雙向轉診及社區首診的開展，強化對于社區衛生服務機構的依存性，才能有效地將慢性病管理落實在基層，并發揮其優勢[11]。同時，加強基層衛生服務機構人才建設，提高社區衛生服務機構的診療能力，增加對慢性病患者的吸引力，也是減少失訪的重點[12]。

4 小結

本研究提示，社區慢性病管理的失訪率仍偏高，年齡<65歲、在職、文化程度偏低、自費等存在經濟負擔、單一病種以及家庭支持程度不足的慢性病患者失訪率較高，應重視對此類患者人群的慢性病管理情況，采取具有針對性的、有效的措施，以期改善慢性病患者管理現狀。目前慢性病失訪并沒有明確的界定，多以年度或季度劃分，慢性病管理考核較多關注隨訪率，對失訪情況關注不足，需從失訪的判定、原因分析以及對策的制定等方面進行分析，提升慢性病管理水平。另外，本研究的局限性在于僅對單一社區衛生服務機構的資料進行統計分析，缺乏廣泛代表性，未來需擴大范圍做進一步研究，為慢性病管理提供依據和參考。

作者貢獻：李磊負責研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；吳曉靜、閆文杰、秦軍茹負責研究的實施、評估、資料收集；劉薇薇負責質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

StatusandAssociatedFactorsofLosttoFollow-upinCommunity-basedChronicDiseaseManagement

LILei1,WUXiao-jing1,YANWen-jie2,QINJun-ru1,LIUWei-wei1*

1.TheSecondClinicofPekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China2.SpecialMedicalServicesDepartment,PekingUniversityInternationalHospital,Bejing102206,China

*Correspondingauthor:LIUWei-wei,Associatechiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:c_lww@126.com

ObjectiveTo investigate the status of lost to follow-up in community-based chronic disease management and to explore the possible associated factors,so as to offer a reference for reducing the rate of lost to follow-up.MethodsThe enrolled participants were 1 008 cases of chronic disease comprising patients being followed up(follow-up group) and those lost to follow-up(lost to follow-up group) who

file establishment and chronic disease management services delivered by Yuxin Community Health Service Station located in Haidian District,Beijing from February 2016 to January 2017.By reviewing the files,we collected their sociodemographic characteristics.A face-to-face survey was conducted in the follow-up group and a telephone survey was carried out in the lost to follow up group with the Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale(PDDRS,Chinese version) for investigating the depth of patient-doctor relationship,and a self-developed Patient Satisfaction with the Medical Visit Questionnaire for investigating their satisfaction with the medical visit.And the lost to follow up group were surveyed about the reasons for lost to follow-up by telephone additionally.ResultsOf the 1 008 cases,232 were lost to follow up with a rate of 23.0%.The rate of lost to follow-up significantly varied by age,employment status,educational attainment,methods for paying the medical expenses,number of diseases,and status of living with children(P<0.05),but not by sex and marital status(P>0.05).Two hundred and five in the follow-up group and 65 in the lost to follow-up group completed the survey.The two groups of participants had obvious differences in the total scores and item scores of PDDRS and level of satisfaction with the medical visit(P<0.05).The main reasons for lost to follow-up were seeking medical care in other community health service institutions after moving〔47.7%(31/65)〕,changing the appointed community health service institution due to medical reimbursement 〔21.5%(14/65)〕,and preferring to seeking special or specialist outpatient services〔13.8%(9/65)〕.ConclusionThe rate of lost to follow-up in patients receiving community-based chronic disease management is slightly high and it is significantly associated with age over 65,in employment,low educational attainment,paying medical expenses on one′s own,single disease,insufficient family support.In view of this,targeted appropriate measures should be taken and follow-up management should be enhanced in order to improve the quality and efficiency of community-based chronic disease management.

Community health services;Chronic disease management;Lost to follow-up;Root cause analysis

R 197

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.004

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10.3969/j.issn.1005-9458.2011.05.018.

2017-04-08；

2017-08-08)

1.100191北京市，北京大學第三醫院第二門診部

2.102206北京市，北大國際醫院特需醫療部

*通信作者：劉薇薇，副主任醫師，碩士生導師；E-mail：c_lww@126.com

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