徐州市社區居民分級診療制度知曉情況及影響因素研究

趙忠輝，苗春霞，卓 朗，姜金星，鄭 娟，李寒寒，黃文昊，李秋粟，趙世鴻*

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

徐州市社區居民分級診療制度知曉情況及影響因素研究

趙忠輝1，苗春霞2，卓 朗2，姜金星2，鄭 娟2，李寒寒2，黃文昊2，李秋粟2，趙世鴻2*

目的了解徐州市社區居民對分級診療制度的知曉情況并探討其影響因素，為促進分級診療制度的實施與推廣提供建議。方法于2016年7—8月，采用多階段分層隨機抽樣法，在徐州市3個區縣抽取社區居民750例。采用本課題組自行設計的結構式問卷對納入居民進行調查，主要內容包括社區居民的基本信息、對分級診療制度的知曉情況。共發放問卷750份，有效回收710份，問卷的有效回收率為94.7%。結果710例社區居民中，349例知曉分級診療制度，知曉率為49.2%，主要知曉途徑為報紙、電視、網絡等媒體(54.1%，189/349)。不同性別、年齡、文化程度、去年平均月收入、自評健康狀況、去年醫療費用、步行至最近社區衛生服務機構時間及是否患慢性病、是否有社區衛生服務機構就診經歷社區居民的分級診療制度知曉率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同職業、婚姻狀況、醫療保險類型及是否有健康體檢經歷社區居民的分級診療制度知曉率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，性別、文化程度、自評健康狀況、步行至最近社區衛生服務機構時間及是否有社區衛生服務機構就診經歷是社區居民對分級診療制度知曉情況的影響因素(P<0.05)。結論徐州市社區居民的分級診療制度知曉率仍有待提高，性別、文化程度、自評健康狀況、步行至最近社區衛生服務機構時間及是否有社區衛生服務機構就診經歷是社區居民對分級診療制度知曉情況的影響因素。建議衛生行政部門發揮“互聯網+”、APP、公益廣告等新傳媒和傳統宣教的力量，加大宣傳力度，引導居民合理就醫。

分級診療；市區人口；知曉；影響因素分析；徐州

趙忠輝，苗春霞，卓朗，等.徐州市社區居民分級診療制度知曉情況及影響因素研究[J].中國全科醫學，2017，20(25)：3094-3098.[www.chinagp.net]

ZHAO Z H,MIAO C X,ZHUO L,et al.Community awareness level and associated factors of hierarchical diagnosis and treatment system in Xuzhou[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3094-3098.

分級診療是指將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，要求不同級別的醫療機構承擔不同等級疾病的治療，明確分工，逐步實現合理就醫[1]。分級診療制度有利于緩解“看病難、看病貴”問題[2]，發揮各級醫療機構在衛生系統中的作用，提高衛生資源的使用效率，促進合理就醫秩序的形成[3]。但分級診療制度的宣傳和推廣在一定程度上影響了該制度的實施效果，因此了解居民對分級診療制度的知曉情況并探討其影響因素十分必要。本研究調查了徐州市社區居民對分級診療制度的知曉情況及影響因素，并提出了針對性的建議，期望可以切實促進分級診療制度的實施，推動“看病難、看病貴”問題的解決。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年7—8月，采用多階段分層隨機抽樣法，先按經濟發展水平將徐州市各縣區分為好、中、差3層，每層隨機抽取1個縣區，然后在每個縣區中隨機抽取2個社區，在每個社區中隨機抽取125例居民，最終抽取社區居民750例。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)相應社區常住居民(居住時間>6個月)；(3)自愿參加本研究。排除標準：存在認知障礙。

1.2 研究方法 根據研究目的，由本課題組自行設計《徐州市居民分級診療制度知曉情況》結構式問卷，由經過專業培訓后合格的調查員深入社區進行面對面問卷調查。問卷主要內容包括：(1)社區居民的基本信息，如性別、年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、去年平均月收入、醫療保險類型、自評健康狀況、是否有健康體檢經歷、是否患慢性病、去年醫療費用、步行至最近社區衛生服務機構時間、是否有社區衛生服務機構就診經歷；(2)對分級診療制度的知曉情況，如是否知曉分級診療制度、知曉途徑、是否支持分級診療制度、是否認為分級診療制度能解決“看病難”問題、是否認為分級診療制度能解決“看病貴”問題。共發放問卷750份，有效回收710份，問卷的有效回收率為94.7%。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數據庫并進行數據雙錄入，采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；社區居民分級診療制度知曉情況的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區居民的基本情況 710例社區居民中，男365例(51.4%)，女345例(48.6%)；年齡20～85歲，平均年齡(50.0±14.9)歲；文化程度為初中227例(32.0%)，高中/中專176例(24.8%)；職業為自由職業者184例(25.9%)，離退休178例(25.1%)，企事業單位職工165例(23.2%)；婚姻狀況為已婚600例(84.5%)，喪偶58例(8.2%)；去年平均月收入為1 000～2 999元311例(43.8%)，3 000～4 999元259例(36.5%)；醫療保險類型為城鎮職工醫療保險307例(43.2%)，城鎮居民醫療保險258例(36.3%)；自評健康狀況為好332例(46.8%)；有健康體檢經歷389例(54.8%)；患慢性病235例(33.1%)；去年醫療費用為100～999元276例(38.9%)；步行至最近社區衛生服務機構時間為5～14 min 477例(67.2%)；有社區衛生服務機構就診經歷344例(48.5%)。

2.2 社區居民對分級診療制度的知曉情況 710例社區居民中，349例知曉分級診療制度，知曉率為49.2%。其中，189例(54.1%)通過報紙、電視、網絡等媒體了解，91例(26.1%)通過社區衛生服務機構宣傳了解，37例(10.6%)通過醫生介紹了解，32例(9.2%)通過政府文件了解。經調查員講解后，485例(68.3%)支持分級診療制度；對于是否認為分級診療制度能解決“看病難”問題，292例(41.1%)認為不能，239(33.7%)認為能，179(25.2%)不確定；對于是否認為分級診療制度能解決“看病貴”問題，260例(36.6%)認為不能，261例(36.8%)認為能，189例(26.6%)不確定。

2.3 社區居民分級診療制度知曉情況的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 不同性別、年齡、文化程度、去年平均月收入、自評健康狀況、去年醫療費用、步行至最近社區衛生服務機構時間及是否患慢性病、是否有社區衛生服務機構就診經歷社區居民的分級診療制度知曉率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同職業、婚姻狀況、醫療保險類型及是否有健康體檢經歷社區居民的分級診療制度知曉率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3.2 多因素分析 以是否知曉分級診療制度為因變量(賦值：不知曉=0，知曉=1)，以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，性別、文化程度、自評健康狀況、步行至最近社區衛生服務機構時間及是否有社區衛生服務機構就診經歷是社區居民對分級診療制度知曉情況的影響因素(P<0.05，見表2)。

3 討論

3.1 徐州市社區居民分級診療制度知曉率仍有待提高 本研究結果顯示，徐州市社區居民分級診療制度知曉率為49.2%，高于黑龍江省醫院患者的17.65%[4]、南京市高淳區醫院患者的26.7%[5]、廣州市社區居民的32.1%[6]及四川省醫院患者的44.9%[7]，源于近兩年徐州市醫改推動了該制度的宣傳和推廣；但低于南充市高坪社區居民的87.3%[8]和醫患人員的72.83%[9]，可見知曉率依然不盡如人意，與新醫改的政策目標仍存在距離。主要原因是分級診療制度的宣教力度不夠，包括：(1)衛生行政機構由于人力資源有限，難以進行大范圍、深入社區的宣傳與推廣工作；(2)醫院宣教主動性較低，尤其是大醫院，由于分級診療制度會導致醫院患者減少、業務量下降、收益降低，因此大醫院的宣傳積極性不高、動力不足；(3)醫務人員精力有限，但患者較多，工作量大，沒有足夠動力和精力宣教該制度；(4)該制度需要長期的實施才能看到效果，因此難以迅速吸引居民注意，媒體宣傳報道的推廣力度不足；(5)基層醫療衛生機構由于資金、人員有限，難以組織起有效的、深入社區的宣傳推廣。因此，分級診療制度盡管得到了推廣，但因為缺乏多方的通力協作，居民的知曉情況依然不盡如人意。

表1 不同特征社區居民的分級診療制度知曉率比較〔n(%)〕Table 1 Rate of awareness of the hierarchical diagnosis and treatment system in community residents in Xuzhou by demographic characteristics

(續表1)

去年醫療費用(元)25.481<0.001 <10016380(49.1) 100～999276161(58.3) 1000～299912660(47.6) 3000～49996324(38.1) ≥50008224(29.3)步行至最近社區衛生服務機構時間(min)8.1020.044 <512773(57.5) 5～14477220(46.1) 15～298743(49.4) ≥301913(68.4)是否有社區衛生服務機構就診經歷39.626<0.001 是344211(61.3) 否366138(37.7)

3.2 社區居民對分級診療制度知曉情況的影響因素 本研究發現，影響徐州市社區居民對分級診療制度知曉情況的因素包括性別、文化程度、自評健康狀況、步行至最近社區衛生服務機構時間及是否有社區衛生服務機構就診經歷。男性、高中及以上文化程度、自評健康狀況好、距離社區衛生服務機構近、有社區衛生服務機構就診經歷的居民，其分級診療制度知曉率高。

男性在日常生活和工作中，對時事政治和政府文件關注較多，對新生事物較敏感，會有意識地捕捉新事物，增大了其知曉相關制度的概率，因此對分級診療制度的知曉率高于女性。文化程度高的居民，能多渠道獲取信息，信息把握度高，對國家發展的相關政策文件也較關注，與文化程度低的社區居民相比，更易深入地去了解分級診療制度，分析分級診療制度的實施效果及給其患病就醫帶來的利弊，因此對分級診療制度的知曉率較高，這與黃琦程等[5]的研究結果相一致。自評健康狀況較差者，年齡相對較大，就醫觀念和模式已經固化，加上基層醫療衛生機構的資源配置和醫療業務水平不如大醫院，其更傾向于去大醫院就醫，“就高不就低”的就醫習慣難以改變[10]，對與其就醫行為相悖的分級診療制度并不關注，甚至下意識地屏蔽，導致知曉率低；而年輕人多數自評健康狀況好，對國家政策關注較多，了解途徑廣，知曉率較高。

社區衛生服務機構多通過懸掛標語、櫥窗展示、宣傳欄等方式進行各種宣教活動，受人力資源所限，宣教范圍多集中于社區衛生服務機構附近。步行5 min內的居民離社區衛生服務機構較近，日常生活中不經意間就能接觸到社區衛生服務機構及其相關工作人員，更容易接收到相關信息，能多渠道受到制度的宣傳和教育，因此知曉率較高。另外，在社區衛生服務機構就診過的居民，直接接觸基層醫療衛生服務，已經體會到在社區衛生服務機構就醫的便利性和經濟性，也親身感受到基層醫療衛生服務的質量和安全[11]；同時社區衛生人員在提供醫療服務時，因患者相對較少，方便宣傳分級診療制度，因而有過基層醫療衛生機構就診經歷的居民知曉率較高。

表2 社區居民分級診療制度知曉情況影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis of the possible influencing factors for the awareness level of the hierarchical diagnosis and treatment system in community residents in Xuzhou

自變量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別 女-0.4920.1747.9870.0050.611(0.434,0.860)年齡(歲) 30～390.5450.3342.6750.1021.725(0.897,3.318) 40～490.3780.3381.2490.2641.459(0.752,2.831) 50～590.0570.3640.0250.8751.059(0.519,2.162) 60～690.5240.4011.7030.1921.688(0.769,3.709) 70～850.4030.4860.6870.4071.496(0.577,3.876)文化程度 小學0.4730.4061.3590.2441.605(0.724,3.555) 初中0.7290.3873.5460.0602.074(0.971,4.431) 高中/中專1.6280.42414.716<0.0015.095(2.218,11.708) 大專1.5750.48710.4470.0014.832(1.859,12.560) 本科及以上1.9660.52214.169<0.0017.141(2.566,19.875)去年平均月收入(元) 1000～29990.1000.3570.0790.7791.106(0.549,2.227) 3000～4999-0.1500.3870.1490.7000.861(0.403,1.840) 5000～9999-0.4940.4731.0910.2960.610(0.242,1.541) ≥10000-0.9030.6232.1020.1470.405(0.120,1.374)自評健康狀況 一般-0.8060.20415.564<0.0010.447(0.299,0.667) 差-0.8470.3406.2080.0130.429(0.220,0.835)是否患慢性病 是-0.1220.2210.3050.5810.885(0.574,1.365)去年醫療費用(元) 100～9990.1530.2280.4520.5011.166(0.746,1.823) 1000～29990.1080.2970.1310.7171.114(0.622,1.995) 3000～4999-0.0430.3700.0140.9070.958(0.464,1.976) ≥5000-0.6930.3493.9520.0870.500(0.252,1.124)步行至最近社區衛生服務機構時間(min) 5～14-0.5370.2325.3430.0210.585(0.371,0.922) 15～29-0.4660.3242.0770.1500.627(0.333,1.183) ≥300.0930.5980.0240.8761.098(0.340,3.547)是否有社區衛生服務機構就診經歷 是1.2810.18249.421<0.0013.600(2.519,5.146)常量-0.8600.5962.0800.1490.423

注：性別以男為參照，年齡以20～29歲為參照，文化程度以文盲為參照，去年平均月收入以<1 000元為參照，自評健康狀況以好為參照，是否患慢性病以否為參照，去年醫療費用以<100元為參照，步行至最近社區衛生服務機構時間以<5 min為參照，是否有社區衛生服務機構就診經歷以否為參照

3.3 建議和對策 徐州市社區居民對分級診療制度知曉情況有待提高，需要衛生行政部門牽頭、多方協作努力，積極采取措施。具體建議如下：(1)與IT業合作，設計分級診療信息咨詢的APP，充分發揮“互聯網+”的優勢；(2)與軟件工程業合作，設計簡單活潑、通俗易懂的動畫或廣告，投放到各大公益廣告和媒體平臺，定時播放，積極宣傳；(3)衛生行政部門將相關文件長期存放在相關工作部門網站首頁，如衛生計生委、社區衛生服務中心、就醫預約系統等主頁，以便居民瀏覽，并邀請網民參與分級診療制度實施的討論；(4)用簡單容易理解的方式制作宣傳手冊，投放到社區衛生服務中心、藥店、商場、超市、菜場等居民易接觸到的地方，使居民唾手可及，擴大了解途徑；(5)衛生行政部門與醫院等利益相關方充分溝通，使各方充分了解分級診療制度帶來的綜合利益的提高，取得醫院的支持，在掛號、候診、取藥、輸液區等醒目的地方放置宣傳手冊、懸掛海報等，并激勵醫務人員配合宣教；(6)通過一定的補償和激勵方式，鼓勵社區衛生工作者深入社區，發放宣傳手冊或宣傳單，講解分級診療制度。

綜上所述，徐州市社區居民分級診療制度知曉情況仍有待提高；影響居民知曉分級診療制度的因素有性別、文化程度、自評健康狀況、離社區衛生服務機構的距離及社區衛生服務機構就診經歷。因此，衛生行政部門要積極采取措施，統籌多方力量形成合力，加大宣傳推廣力度，引導居民合理就醫，促進分級診療制度的實施，推動“看病難、看病貴”難題的解決。

作者貢獻：趙忠輝、苗春霞、姜金星、趙世鴻進行研究設計，撰寫論文，成文并對文章負責；卓朗、鄭娟參與調查實施，對研究質量進行控制和評估；李寒寒、黃文昊、李秋粟參與數據整理、設計討論和審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

CommunityAwarenessLevelandAssociatedFactorsofHierarchicalDiagnosisandTreatmentSysteminXuzhou

ZHAOZhong-hui1,MIAOChun-xia2,ZHUOLang2,JIANGJin-xing2,ZHENGJuan2,LIHan-han2,HUANGWen-hao2,LIQiu-su2,ZHAOShi-hong2*

1.SchoolofPublicHealth,MedicalCollegeofSoochowUniversity,Suzhou215006,China2.TheResearchCentreofHealthPolicyandHealthManagement,XuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221004,China

*Correspondingauthor:ZHAOShi-hong,Professor,Mastersupervisor;E-mail:zhaosh@xzhmu.edu.cn

ObjectiveTo investigate the community awareness level and associated factors of the hierarchical diagnosis and treatment system in Xuzhou,China,so as to provide some suggestions for the implementation and extension of the hierarchical diagnosis and treatment system.MethodsSeven hundred and fifty community residents were selected by stratified multistage random sampling from 3 subordinate counties(districts) of Xuzhou from July to August 2016.They were surveyed by a structured questionnaire designed by our research team covering demographic characteristics,and awareness of the hierarchical diagnosis and treatment system.The survey obtained a response rate of 94.7%(710/750).ResultsAmong the 710 community residents,349 knew the hierarchical diagnosis and treatment system,accounting for 49.2%.Most of them〔54.1%(189/349)〕 knew it from newspapers,television,the internet and other media.The rate of the awareness of hierarchical diagnosis and treatment system obviously varied according to gender,age,education level,average monthly income and medical expenses of the previous year,self-perceived health status,time needed to go to the nearest community health service institution on foot,prevalence of chronic diseases,history of seeking medical services in grassroots healthcare institutions(P<0.05),while it was not associated with occupation,marital status,type of medical insurance,and history of physical examination(P>0.05).By multivariate Logistic regression analysis,the associated factors for the awareness level of hierarchical diagnosis and treatment system comprised of gender,education level,self-perceived health status,time needed to go to the nearest community health service institution on foot,and history of seeking diagnosis and treatment services in grassroots healthcare institutions(P<0.05).ConclusionIt is necessary to improve the rate of awareness of hierarchical diagnosis and treatment system in community residents in Xuzhou.It is obviously associated with gender,education level,self-perceived health status,time needed to go to the nearest community health service institution on foot,and history of seeking medical services in grassroots healthcare institutions.Therefore,the health administrative departments should combine the new media,such as internet+,APP and public-service advertisement,and the old ones to publicize the knowledge of hierarchical diagnosis and treatment system,in order to direct residents to reasonably seek medical services.

Hierarchical diagnosis and treatment system;Urban population;Awareness;Root cause analysis;Xuzhou

2014年度教育部人文社科項目(14YJC880046)；2015年江蘇省社科基金項目(15GLB012)；2014年度江蘇高校哲學社會科學研究項目(2014SJB415)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.007

2017-04-04；

2017-08-05)

【編者按】 《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(《意見》)指出：建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容。《意見》下發后，各地均結合實際情況，認真開展并推進了分級診療制度建設。江蘇省徐州市自2015年開展分級診療制度建設工作，目前已逐漸形成“常見病不出門、服務到社區、治療有優勢”的特色社區衛生服務，在緩解“看病難、看病貴”問題的同時，也為居民帶來了極大的實惠與便利。本期專題研究聚焦徐州市分級診療制度建設，分析了徐州市社區居民、農村居民的分級診療制度知曉情況和社區首診情況，希望可以為我國其他地區的分級診療制度建設與推廣提供借鑒。

1.215006 江蘇省蘇州市，蘇州大學醫學部公共衛生學院

2.221004 江蘇省徐州市，徐州醫科大學衛生政策與健康管理研究中心

*通信作者：趙世鴻，教授，碩士生導師；E-mail：zhaosh@xzhmu.edu.cn