萊斯特評估套件在全科醫生培訓中的應用

魏學娟，吳 浩，葛彩英，賈鴻雁，郭曉玲，吳清聯，高文娟，梁萬年*

·全科醫學教育研究·

萊斯特評估套件在全科醫生培訓中的應用

魏學娟1，吳 浩1，葛彩英1，賈鴻雁1，郭曉玲1，吳清聯2，高文娟3，梁萬年3*

萊斯特評估套件(Leicester assessment package，LAP)目前已被世界多個國家推廣應用于制定全科醫生培養目標、評估培訓效果以及制定全科醫學專業資格認證考核標準。為了不斷提高全科醫生的應診能力，香港家庭醫學專業顧問醫生團隊應用LAP，選取北京市不同社區衛生服務中心的8名全科醫生定期開展培訓。本文介紹了LAP的具體內容，并對應用LAP培訓全科醫生的實踐情況和優勢進行了總結，認為LAP可以培養全科醫生建立以患者為中心的臨床思維，提高其解決實際臨床問題的能力，以期為改善全科醫生培訓模式和效果提供參考。

萊斯特評估套件；全科醫生；培訓；評價研究

魏學娟，吳浩，葛彩英，等. 萊斯特評估套件在全科醫生培訓中的應用[J].中國全科醫學，2017，20(25)：3149-3152.[www.chinagp.net]

WEI X J,WU H,GE C Y,et al. Application of Leicester assessment package in training for general practitioners[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3149-3152.

全科醫生是綜合程度較高的醫學人才。全科醫生應診能力的不斷提升是提高全科醫療服務質量的保障，對推進我國分級診療制度建設具有重要意義。目前，我國全科醫生醫療技術水平參差不齊，存在以專科輪訓為主的住院醫師規范化培訓內容與全科醫生實際工作脫節、全科醫療臨床思維培養不足等問題[1-2]。為了解決上述問題，國家衛生計生委、香港醫院管理局及鄭裕彤基金會于2014-10-21聯合舉辦了“社區醫療新世界——社區衛生及基層醫療管理培訓計劃”項目，香港家庭醫學專業顧問醫生團隊引入了香港家庭醫學學院用于家庭醫學專科醫生培訓和考核的萊斯特評估套件(Leicester assessment package，LAP)，并應用LAP對來自北京市不同社區衛生服務中心的8名全科醫生定期開展培訓。本文針對該培訓項目，系統地介紹和探討了LAP的具體內容、培訓實踐情況及優勢等，旨在促進我國全科醫生培訓模式的發展。

1 LAP的具體內容

LAP由英國萊斯特大學FRASER教授于1994年提出[3]，并對其可靠性和內部結構權重進行了論證[4-5]。LAP的內容符合全科醫生的服務模式、工作思路及基本技能要求，逐步被世界多個國家推廣應用于制定全科醫生培養目標、評估培訓效果以及制定全科醫學專業資格認證考核標準[6-8]。1994年，LAP開始被香港家庭醫學學院采用，并被作為家庭醫學專科考試的考核工具。2005年，FRASER教授赴香港首次應用LAP開展家庭醫學師資培訓。LAP作為評估家庭醫生應診能力的工具，根據家庭醫生在接診過程中的實際表現，從病史采集、體格檢查、解決問題、患者管理、醫患關系、預防保健及病歷記錄7個方面對全科醫生的應診能力進行全面、系統、客觀的綜合評估[9]。評估內容具體細化為58個條目，各方面的分值占比及各條目的內涵見表1。隨著各國對全科醫生應診能力重視程度的加強，出現了許多本土化后的改良版本，對其中的相關評價條目進行了細微的調整[9-10]。

2 應用LAP培訓全科醫生的基本程序

香港顧問醫生團隊應用LAP對北京市8名全科醫生定期開展培訓，以全科醫生為主體，在香港顧問醫生團隊指導下現場互動交流，通過研究實際接診的案例錄像，啟發和引導全科醫生發現問題、提出問題，進而解決相關的臨床問題。其基本程序為：(1)提供接診案例。由全科醫生輪流提供實際接診的門診案例錄像，所選擇的案例錄像時長不超過20 min。(2)觀看案例錄像。顧問醫生小組和8名全科醫生共同觀看整個案例的接診過程。在觀看錄像之前，由接診醫生簡要介紹患者的基本情況，包括患者的性別、年齡、主要既往史等。觀看錄像之后，由顧問醫生介紹接診醫生提供的其在接診過程不同階段思考的臨床問題、答案及其依據。(3)評價接診過程。全科醫生應用LAP相關條目指出接診醫生在接診過程中表現出的強項和弱項，同時對接診醫生在病史采集、體格檢查及病歷記錄等7個方面的總體表現給予評分，并給出評分的客觀依據。其中，評分標準分為A、B、C+、C、D、E 6個等級。(4)互動交流。在顧問醫生小組的指導下，引導全科醫生就案例中醫生接診情況展開討論，啟發和激勵全科醫生對患者的臨床問題反復不斷地思考和論證，最終對7個方面的評價達成一致。對接診醫生的強項部分鼓勵其繼續保持，對弱項部分提出相應的建議和改進措施。

3 應用LAP培訓全科醫生的具體實踐

LAP的具體內容體現了家庭醫生須具備的多種臨床能力，應用LAP培訓全科醫生可將全科醫學理念系統地滲透到整個培訓過程中。通過系統地反復應用LAP評價和論證全科醫生接診的不同案例，強調全科醫生應掌握準確的第一手資料，培養其建立以患者為中心的臨床思維，提高其解決實際臨床問題的能力，推動全科醫生執業行為標準化，全面提升其崗位勝任能力。

3.1 建立以患者為中心的臨床思維 在培訓過程中，通過明確患者就診原因、對疾病的看法、擔心及就診期望，關注患者的生理-心理-社會因素，提供綜合的、協調的、連續的醫療照護，并強調患者參與整個管理計劃，強化全科醫生建立以患者為中心、以患者利益最大化為準則的臨床思維。

3.1.1 明確患者就診的RICE 在培訓的過程中，強調應用LAP中的HK1，即明確患者就診的RICE。R(Reason，原因)代表患者的就診原因；I(Idea，看法)代表患者對其就診問題的看法；C(Concern，憂慮)代表患者對當前健康問題的擔心或憂慮；E(Expectation，期望)代表患者的就診期望，希望全科醫生能夠幫助解決的自身健康問題。全科醫生接診時，通過明確患者就診的RICE，站在患者的立場上考慮就診問題，以患者為中心，而不是以醫生為主導，單純解決醫生認為需要解決的健康問題。

表1 萊斯特評估套件具體內容及分值占比

(續表1)

病歷記錄(18個條目,10%) (1)準確、清楚、適當地記錄每次醫患溝通和轉診情況(RA1-6): 對醫患交流做出準確記錄(RA1) 對醫患交流做出清晰(可閱讀的)記錄(RA2) 對醫患交流做出適當的記錄(RA3) 對轉診做出精確記錄(RA4) 對轉診做出清晰(可閱讀的)記錄(RA5) 對轉診做出適當的記錄(RA6) (2)記錄須包括就診日期、相關病史、體格檢查結果、診斷/健康問題、管理計劃及預約檢查(RB1-8): 信息記錄須涵蓋診療日期(RB1) 信息記錄須涵蓋相關病史(RB2) 信息記錄須涵蓋體格檢查結果(RB3) 信息記錄須涵蓋任何已測量的數據(例如血壓、體質量等)(RB4) 信息記錄須涵蓋診斷/健康問題(RB5) 信息記錄須涵蓋診斷/健康問題,并做出標記(RB6) 信息記錄須涵蓋制定的管理方案(RB7) 信息記錄須涵蓋已預約的檢查(RB8) (3)如開藥,須記錄藥物名稱、劑量、數量以及與患者密切相關的注意事項(RC1-4): 開出的處方,須有藥物的名稱(RC1) 開出的處方,須注明藥物的劑量(RC2) 開出的處方,須注明藥物的數量(RC3) 如果開了處方,須列出和一些和患者息息相關的特殊注意事項(RC4)

3.1.2 關注患者的生理-心理-社會因素 社區常見的健康問題常伴隨大量的心理和社會問題。在病史采集和診療過程中，強調醫生應用HM1，即關注患者的生理-心理-社會因素，用三維或多維的思維方式分析和判斷患者的健康問題。一方面，當確定患者存在生理疾病時，應考慮疾病本身對患者心理和社會方面的影響；另一方面，考慮患者疾病背后潛在的家庭、心理及社會因素，即患者家庭、工作、習慣及社會文化等因素對疾病的影響，如家庭成員的支持度、經濟狀況、工作性質及環境等。另外，留意患者的語言和非語言線索(HH1、HH2)，尤其是患者情緒激動或語言前后不一致時，可能隱藏的社會心理因素。通過關注患者的生理-心理-社會因素，更有利于發現患者的健康問題。

3.1.3 提供綜合連續的健康管理 針對患者存在的健康問題，強調醫生應用MA1，即應用RAPRIOP策略，提供綜合連續的健康管理。RAPRIOP策略的涵義為：R(Reassurance and explanation，使放心和解釋)指通過向患者解釋其健康問題或健康相關問題，消除患者的擔心和憂慮；A(Advice，建議)指針對患者的就診問題，給出個體化建議；P(Prescription，處方)指有區別地合理使用藥物，清楚藥物治療的原因，并考慮藥物的主要不良反應及藥物之間的相互作用；R(Referral，轉介)指以患者利益為核心，適時轉介到綜合醫院或社區衛生服務中心的其他團隊；I(Investigation，檢查)指的是合理運用輔助檢查；O(Observation or follow-up，觀察或隨訪)指對于未分化疾病，恰當地安排時間以觀察健康問題的發展態勢，或根據患者的病情動態跟蹤，安排適時復診；P(Prevention，預防)代表針對患者的健康問題給予個體化預防指導。應用RAPRIOP策略，結合患者的性別、年齡、健康狀況、心理、社會及文化因素，為患者提供集預防、診療、轉介、健康指導等于一體的綜合的、協調的、連續的健康管理，強化全科醫生在醫療服務過程中建立全方位、多角度及立體化思維。

3.1.4 強調患者參與管理方案 應用LAP中的MB1，與患者共同制定管理方案。強調全科醫生對就診問題的性質與患者達成共識，尊重患者的知情權、價值觀及喜好，與患者共同制定治療和管理方案，明確患者在疾病管理過程中應承擔的責任和義務，明確患者對管理方案的理解程度(MH1)，讓患者積極參與自我管理。通過強調患者參與管理方案，提高患者對疾病管理的依從性和管理效果。

3.2 培養解決臨床問題的能力 在接診過程的不同階段，強調全科醫生思考并明確回答以下3組問題：(1)初步采集病史之后，患者可能的初步診斷有哪些？診斷依據是什么？需要進一步的體格檢查有哪些？原因是什么？其中，可能的初步診斷包括兩大類別，即“最可能的診斷”和“可能性較低但需要考慮的診斷”。采用假設推理方式，根據正反兩方面的信息進行鑒別診斷，應清楚每個初步診斷對應的關鍵依據，必要時進一步補充病史，不可過早對未成熟的診斷下結論。(2)體格檢查之后，發現了哪些有意義的檢查結果？這些結果對診斷有什么影響？通過尋找相關和鑒別性的癥狀或體征，幫助確認或否定初步診斷。(3)診療結束后，為什么選擇這樣的診療計劃？回顧和分析患者的健康檔案、病史、體格檢查及輔助檢查結果等，運用基礎知識、行為科學及臨床科學知識，分析制定診療計劃的依據。通過思考和回答以上3組問題，培養全科醫生以循證醫學為基礎的解決臨床問題的能力。

3.3 強調掌握準確的第一手資料 綜合性醫院各類檢查設備齊全，對患者病情的判斷傾向于依賴大型醫療設備和多種專科檢查，而社區衛生服務中心或基層醫療衛生服務機構條件受限，可供應用的檢查項目相對較少。因此，強調全科醫生重視病史采集能力、體格檢查能力及醫患溝通技能，掌握準確的第一手臨床資料。LAP培訓強調全科醫生需要做好以下方面工作：(1)認真閱讀病歷記錄。接診前，認真閱讀患者病歷，找出與疾病密切相關的個人行為因素和家庭環境因素，重點關注患者既往史，尤其是當前用藥、最近就診情況(HP1)。(2)增強病史采集能力。注重醫患溝通技能，通過向患者自我介紹和打招呼(HA1)，讓患者放松(HB1)；采用開放式問診，如“我能幫你做些什么”，讓患者暢所欲言，充分表達自己的問題(HC1)；簡單清晰地提問(HF1)，專心聆聽患者對其健康問題的表達，并適時給予確認和反饋，如點頭、目光接觸或簡單重復患者的陳述(HD1)，留意患者語言和非語言線索(HH1、HH2)，明確患者就診的RICE(HK1)和生理-心理-社會因素(HM1)。另外，通過系統地、有條理地問診，收集資料，尋找診斷線索，形成診斷假設(HQ1)。(3)熟練掌握體格檢查技能。要求全科醫生能夠熟練規范地進行體格檢查，發現和辨別疾病相關體征(EA1、EB1)。根據病史和初步判斷，全面而有重點地選擇性進行體格檢查(PB1)。(4)做好診療和轉介記錄，便于下一次就診時資料的采集和連續性管理。

3.4 善于利用資源，提供協調性服務 澳大利亞MURTAGH教授對全科醫生應診能力的描述在今天依然適用：“全科醫生會做什么不是很重要，重要的是知道自己不會做什么，知道去哪里尋求幫助[11]”。一方面，當全科醫生意識到自己能力有限，不能應對或解決患者的健康問題時，不要去主觀猜測，應尋求適當的幫助或協助，例如查找書籍、詢問同行、參考網絡資源等(PE1、PE2)。另外，也可以利用醫療衛生資源/社區資源，根據患者需求提供有區別性地轉介(ME1)，如社區醫療機構內不同團隊間的轉介、邀請專家會診、專科轉介、家庭訪視、居家護理以及聯系社區支持(如健康促進協會、托幼托老機構或護工隊伍)等，為患者提供立體網格式協調性健康照護。

4 應用LAP培訓全科醫生的優勢

應用LAP培訓全科醫生具有以下優勢：(1)以能力為基礎的臨床培訓。在應用LAP的整個教學培訓過程中，注重全科醫生溝通能力[12]、解決患者健康問題的能力、提供專業健康咨詢的能力、團隊合作能力以及繼續教育和終生學習能力的培養，要求全科醫生對臨床問題具有高度敏銳的專業素養。另外，注重融入更多醫學倫理和人文社會因素，促使醫生面對患者時充滿人文關懷。(2)充分發揮學習主動性。充分利用現代科技手段組織開展案例討論，以全科醫生為教學活動主體，師生互動交流，激發全科醫生積極反復思考，主動參與學習過程，改善學習效果。另外，應用LAP培訓模式不設標準答案，全科醫生可以暢所欲言，多角度提出問題和思考問題，培養其發散性思維。(3)加強各學科間的橫向聯系。全科醫生接診的臨床案例通常不是單一病種，大多數為多種疾病共存的案例，且伴隨不同的心理社會因素。以全科醫學專業為基礎的LAP培訓打破了各臨床專科之間的界限，實現了多學科知識的橫向綜合，促使全科醫生整合不同學科的信息，拓展橫向臨床思維，加強不同學科知識間的橫向聯系。

LAP教學培訓目標是以適應迅速發展的社會醫療衛生服務需求為前提，培訓能夠提供更優質醫療服務的全科醫生。通過學習和應用LAP培訓全科醫生，不僅可以不斷地改進全科醫生的應診能力，推動全科醫生執業行為標準化，同時也有助于促進我國全科醫學繼續教育模式的不斷創新和發展。

作者貢獻：魏學娟負責查閱文獻、資料收集與整理、撰寫論文并對文章負責；吳浩、吳清聯、梁萬年負責文章設計、指導文章的書寫及審校；葛彩英、賈鴻雁、郭曉玲、高文娟負責資料收集與整理、文章修改、質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

ApplicationofLeicesterAssessmentPackageinTrainingforGeneralPractitioners

WEIXue-juan1,WUHao1,GECai-ying1,JIAHong-yan1,GUOXiao-ling1,NGChingLuen2,GAOWen-juan3,LIANGWan-nian3*

1.FangzhuangCommunityHealthServiceCenterofCapitalMedicalUniversity,Beijing100078,China2.DepartmentofFamilyMedicine﹠PrimaryCare,KowloonWestCluster,HongKongHospitalAuthority,HongKong999077,China3.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

*Correspondingauthor:LIANGWan-nian,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:medicalscience@yeah.net

Leicester assessment package(LAP) has been widely used by many countries in the world to achieve training objectives of general practitioners,assess the effectiveness of the training and formulate the assessment standards for general medical professional qualifications.In order to continuously ameliorate the consultation competence of general practitioners,a team of consultants in family medicine from Hong Kong introduced and used LAP for regular training of eight general practitioners from different community health service centers in Beijing.In order to improve the training model and effect of general practitioners,this article reviews the specific contents of LAP and summarizes the practice situation and advantages of the training using LAP,and points out that LAP can encourage general practitioners to develop patient-centered clinical thinking and improve their abilities to solve practical problems.

Leicester assessment package;General practitioners;Training;Evaluation studies

北京市衛生系統高層次技術人才培養計劃(2014-3-105、2014-3-106)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.018

2017-04-06；

2017-08-06)

1.100078北京市，首都醫科大學方莊社區衛生服務中心

2.999077香港特別行政區醫院管理局，九龍西聯網家庭醫學及基層醫療部

3.100069北京市，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院

*通信作者：梁萬年，教授，博士生導師；

E-mail：medicalscience@yeah.net