POSSUM、P-POSSUM和Cr-POSSUM及E-PASS評分系統對結直腸癌患者術后死亡風險的預測價值

劉婷婷，張 驁，胡 芳

·論著·

·專題研究·

POSSUM、P-POSSUM和Cr-POSSUM及E-PASS評分系統對結直腸癌患者術后死亡風險的預測價值

劉婷婷，張 驁，胡 芳*

目的探討POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統對結直腸癌患者術后死亡風險的預測價值。方法回顧性分析2010—2015年天津醫科大學總醫院收治的550例結直腸癌患者的臨床資料。按照POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統及研究需要，收集相關指標，并分別使用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統預測結直腸癌患者術后30 d病死率。應用受試者工作特征(ROC)曲線和實際發生率/預測發生率(O/E)評價各評分系統對術后病死率的預測價值。結果POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統預測結直腸癌患者術后死亡的最佳截斷值分別為54.29%、55.39%、31.68%、56.31%，靈敏度分別為83.3%、83.3%、33.3%、83.3%，特異度分別為29.0%、27.9%、1.6%、27.0%，ROC曲線下面積分別為0.733〔95%CI(0.500，0.966)〕、0.713〔95%CI(0.479，0.948)〕、0.751〔95%CI(0.570，0.932)〕、0.781〔95%CI(0.607，0.955)〕，O/E分別為0.128、0.414、0.248、0.712。結論POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統均存在高估結直腸癌患者術后病死率的情況，E-PASS評分系統預測結直腸癌患者術后病死率與實際病死率一致性較好。

結直腸腫瘤；死亡率；預測

劉婷婷，張驁，胡芳.POSSUM、P-POSSUM和Cr-POSSUM及E-PASS評分系統對結直腸癌患者術后死亡風險的預測價值[J].中國全科醫學，2017，20(27)：3368-3371.[www.chinagp.net]

LIU T T,ZHANG A,HU F.Value of POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASS scoring system in predicting postoperative mortality department of general surgery risk of colorectal cancer patients[J].Chinese General Practice，2017，20(27)：3368-3371.

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，目前手術治療仍是其主要治療手段。手術帶來的應激反應極大地超過了患者本身的儲備能力，從而導致其呼吸、血液循環、代謝、免疫系統功能紊亂，引發很多并發癥，甚至出現死亡。如何于患者術前有效預測手術風險并給予干預，減少術后并發癥、降低病死率，是外科醫生臨床決策的重要內容[1]。國外相繼推出許多評估患者術后病死率和并發癥發生率的預測系統，包含Physiological and Operative Severity Score for Enumeration of Mortality and morbidity(POSSUM)[2]及其改良版本Portsmouth(P-POSSUM)[3]和Colorectal POSSUM(Cr-POSSUM)[4]評分系統。HAGA等[5]提出的Estimation of physiologic ability and surgical stress(E-PASS)評分系統在其后續報道中應用于包括結直腸癌手術的各種外科手術，顯示了良好的預測患者術后死亡風險的能力[6]。本研究將以上4種評分系統對國內結直腸癌患者術后死亡風險的預測價值進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 數據收集 于天津醫科大學總醫院病案室查閱2010—2015年收入的結直腸癌患者住院病歷，納入標準：結腸癌或直腸癌患者〔按照國際疾病分類(ICD-10)(結腸癌ICD-10C18，直腸癌ICD-10C20)〕[7]，行手術治療，且術后病理證實為結腸癌或直腸癌；有POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統所需完整資料。排除標準：病歷資料不完整。研究的死亡病例為結直腸癌術后30 d內死亡的患者，術前情況選擇離手術日期最近的資料。本研究共納入550例患者，其中有6例于術后30 d內死亡。

1.2 研究方法 按照POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統及研究需要，收集相關指標。

根據POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM評分系統，收集生理學評分指標和手術侵襲度評分指標：(1)術前情況：年齡、心功能、肺功能、收縮壓、心電圖、脈搏、血紅蛋白、白細胞計數、尿素、血清鈉、血清鉀、Glasgow評分。(2)術中情況：手術創傷程度、1個月內手術次數、失血量、腹腔污染情況、手術類型。(3)術后情況：腫瘤惡性程度、腫瘤分期。

E-PASS評分系統包括術前風險評分(PRS)和手術應激評分(SSS)兩部分共9項指標，應用PRS和SSS計算綜合風險分數(CRS)。PRS包括6項指標即年齡、是否合并嚴重心臟疾病、是否合并嚴重肺部疾病、是否合并糖尿病、體能狀態指數和美國麻醉醫師協會(ASA)分級，SSS包括3項指標即術中失血體重比、手術持續時間和切口類型。

1.3 統計學方法 應用Microsoft office 2010和SPSS 20.0統計軟件進行數據整理和統計學分析。根據各評分系統計算公式[2-5]結合相應參數進行計算，得出相應評分。應用受試者工作特征(ROC)曲線評價POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統預測結直腸癌患者術后病死率的價值，并使用實際發生率/預測發生率(O/E)比較各評分系統預測術后病死率與實際病死率的差距。檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入550例患者，其中男281例(51.1%)，女269例(48.9%)；年齡27～95歲，中位年齡65歲；結腸癌375例(68.2%)，直腸癌175例(31.8%)；擇期手術510例(92.7%)，急診手術40例(7.3%)；開腹手術397例(72.2%)，腹腔鏡手術153例(27.8%)；根治性切除489例(88.9%)，非根治性切除61例(11.1%)；TNM分期為Ⅰ期59例(10.7%)，Ⅱ期235例(42.7%)，Ⅲ期187例(34.1%)，Ⅳ期69例(12.5%)。術后30 d內死亡6例，實際病死率為1.1%。其中2例死于肺感染，2例死于吻合口瘺，1例死于胰瘺，1例死于腹腔內出血(見表1)。

2.2 POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統預測結直腸癌患者術后死亡風險能力 POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統預測結直腸癌患者術后病死率分別為8.5%、2.6%、4.4%、1.5%。POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統預測結直腸癌患者術后病死率均高于實際病死率，O/E分別為0.128、0.414、0.248、0.712。E-PASS評分系統預測結直腸癌患者術后病死率與實際病死率最接近。各評分系統預測結直腸癌患者術后死亡的最佳截斷值、靈敏度和特異度見表2。

POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統預測結直腸癌患者術后死亡的ROC曲線下面積分別為0.733〔95%CI(0.500，0.966)〕、0.713〔95%CI(0.479，0.948)〕、0.751〔95%CI(0.570，0.932)〕、0.781〔95%CI(0.607，0.955)〕(見圖1)。

表1 不同患者術后30 d病死率

圖1 POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統預測結直腸癌患者術后死亡的ROC曲線

Figure1 ROCs of POSSUM,P-POSSUM，Cr-POSSUMand E-PASS scoring systems in predicting postoperative mortality of colorectal cancer patients

表2 各評分系統預測結直腸癌患者術后死亡的最佳截斷值、靈敏度、特異度

Table 2 Cutoff values,sensitivityand specificity of each scoring systems

3 討論

目前手術治療仍是結直腸癌最主要治療方式。作為一種創傷性過程，結直腸癌手術存在一定風險。外科醫生在臨床決策過程中需要考慮如何有效降低術后病死率和并發癥發生率。在臨床工作中，外科醫生習慣于依據經驗制訂臨床決策以減少手術相關的不良后果。研究者們在分析大量病歷的基礎上發現了影響外科手術風險的各種因素，從而建立了一系列評分系統，以便更加客觀地預測手術風險[7]。

COPELAND等[2]對1 440例手術患者進行回顧性研究，于1991年推出POSSUM評分系統，使用12種術前生理指標和6種手術侵襲度指標作為預測因素預測患者術后30 d病死率，廣泛應用于外科手術風險預測，并在結直腸癌手術中得到推廣。有研究報道，POSSUM評分系統會高估結直腸癌患者術后病死率[8-9]。針對高估低危組病死率的情況，PRYTHERCH等[3]通過修改預測方程式提出了新的評分系統P-POSSUM，預測指標與POSSUM相同，但對術后病死率的預測能力卻得到提高[10]。為了更加針對性地對結直腸癌手術進行預測，TEKKIS等[4]通過改進原POSSUM評分系統，提出了以結直腸癌手術患者為數據庫來源的評分系統Cr-POSSUM，同時將POSSUM中預測指標簡化為6個術前生理指標和4個手術侵襲度指標，較POSSUM與P-POSSUM使用更方便，預測正確率更高[11]。E-PASS評分系統由HAGA等[5]建立，最初針對手術創傷與機體反應之間關系進行評估，包括6個術前風險指標和3個手術應激指標，預測正確率較高[12-13]。

本研究結果顯示，POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM評分系統預測結直腸癌患者術后死亡的ROC曲線下面積均處于0.700～0.800，顯示3種評分系統對結直腸癌患者術后病死率的預測具有一定價值。但是，各評分系統預測結直腸癌患者術后的總體病死率均高于實際病死率(1.1%)，與國內有些研究結果相似[14]。其中，POSSUM評分系統預測結直腸癌患者術后病死率約為實際病死率的8倍。在4種評分系統中，E-PASS評分系統預測結直腸癌患者術后死亡的ROC曲線下面積為0.781，O/E最接近于1，說明其預測結直腸癌患者術后死亡風險與實際病死率的一致性較好。

POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM評分系統的預測結果偏高，可能與其評分指標主要依據白種人、發達國家的患者建立，但是亞洲國家結直腸癌圍術期病死率低于英美國家有關[15-16]。E-PASS評分系統預測結果與實際結果近似，可能是由于其是在分析902例行胃腸手術的亞洲國家患者病歷資料上建立的，更適合中國患者應用。國內已有應用E-PASSA評分系統預測手術風險的研究，劉寧波等[17]運用E-PASS評分系統預測胃癌患者術后病死率，顯示預測病死率與實際病死率有較好的一致性，并且E-PASS評分系統在預測結腸癌患者術后早期并發癥發生風險中也顯示出較好的評估效果[1]。與POSSUM相關評分系統相比，E-PASS評分系統中手術應激指標包括ASA分級，由于不同麻醉醫師對ASA分級的判定結果不同，可能會導致數據偏倚。本研究由于死亡人數較少，也會對結果造成一定影響。

總體而言，POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM、E-PASS評分系統在國內結直腸癌患者手術風險預測中具有一定應用價值，E-PASS評分系統預測結直腸癌患者術后病死率與實際病死率一致性較好。由于目前的評分系統數據庫均為開腹手術患者，腹腔鏡技術應用越來越廣泛，其與開腹手術差別較大[7]，各評分系統是否需要對原有參數、方程式做進一步調整，以適應預測腹腔鏡手術風險，還需要進一步前瞻性研究予以證實。

作者貢獻:劉婷婷進行文章的構思與設計，文章的可行性分析；劉婷婷、張驁進行資料收集、整理，撰寫論文；胡芳進行論文的修訂，質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔莎)

ValueofPOSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUMandE-PASSScoringSysteminPredictingPostoperativeMortalityRiskofColorectalCancerPatients

LIUTing-ting,ZHANGAo,HUFang*

DepartmentofGeneralSurgery，TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China

*Correspondingauthor:HUFang，Associatechiefsuperintendentnurse；E-mail:hxc5286@sina.com

ObjectiveTo evaluate the value of POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASS scoring systems in predicting postoperative mortality risk of colorectal cancer patients.MethodsThe clinical data of 550 patients with colorectal cancer treated in Tianjin Medical University General Hospital from 2010 to 2015 were retrospectively analyzed.The relevant indicators were collected according to Physiological and Operative Severity Score for Enumeration of Mortality and morbidity(POSSUM),Portsmouth-POSSUM(P-POSSUM),Colorectal POSSUM(Cr-POSSUM)and Estimation of physiologic ability and surgical stress(E-PASS)scoring systems andresearchneeds.The POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASS scoring systems were used to predict the postoperative mortality rate of 30 days in patients with colorectal cancer.The predictive value of the scoring system was evaluated by receiver operating characteristic(ROC) curve and observed to expected ratio(O/E).ResultsThe best cutoff value of POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASSscoring systems were 54.29%,55.39%,31.68% and 56.31%,respectively.The sensitivity of POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASS scoring systems were 83.3%,83.3%,33.3% and 83.3%,respectively.The specificity of POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASSscoring systems were 29.0%,27.9%,1.6% and 27.0%,respectively.The area under ROC curve of POSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASS scoring systems were 0.733〔95%CI(0.500,0.966)〕,0.713〔95%CI(0.479,0.948)〕,0.751〔95%CI(0.570,0.932)〕,and 0.781〔95%CI(0.607,0.955)〕,respectively.The O/E were 0.128,0.414,0.248,0.712,respectively.ConclusionPOSSUM,P-POSSUM,Cr-POSSUM and E-PASS scoring systems all have an overestimation of the postoperative mortality of colorectal cancer.E-PASS scoring system has a good consistency in the predicting postoperative mortality and actual mortality.

Colorectal neoplasm;Mortality;Forecasting

R 735.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y14

2017-02-15；

2017-05-24)

300052天津市，天津醫科大學總醫院普外科

*通信作者：胡芳，副主任護師；E-mail:hxc5286@sina.com