基層醫改羅湖模式：

南方周末記者 石茹 南方周末實習生 劉晨光 王海云

羅湖醫改的經驗在于，公立醫保機構與公立醫療機構通過談判協商建立了全新的公共契約關系，這種關系的要害在于醫保機構采用了總額預算制或按人頭服務付費的新的支付體系。

南方周末記者 石茹 發自深圳

南方周末實習生 劉晨光 王海云

“我們當時找的是另外兩個區，鹽田區和光明新區?！痹诤髞淼娜兆永铮顒摌O少在公開場合談起最初的設想。

李創是深圳市衛計委公共衛生處的處長，公共衛生處還有另外一個名字“醫改辦”。作為負責人之一，李創深度參與了羅湖醫院集團的基層醫療改革。

羅湖醫院集團改革至今正好兩年。深圳開始全面推廣羅湖模式，要求在全市每個區至少建立一家基層醫療集團，現已在8個區建立了11家基層醫療集團。

2017年9月1日，國家衛計委、國務院醫改辦在深圳召開全國醫聯體建設現場推進會，會議的主要任務是總結羅湖等地的醫療改革經驗并向全國推廣羅湖模式。

羅湖模式究竟給全國醫改帶來了什么啟示？

為什么是羅湖？

2014年12月，習近平總書記在江蘇省鎮江市丹徒縣的世業鎮衛生院調研時表示，要推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉。外界普遍認為，這一表態是在釋放改革信號，它指明了醫療改革未來的走向。

作為新興的移民城市，在過去的三十年中，深圳憑借政策優勢和區位優勢，迅速崛起為中國四個一線城市之一。但與龐大的經濟體量相對照的卻是其醫療資源的短缺。

一個地區醫療資源的積累是長期的過程，無法通過短期的人才引進或資金投入而獲得立竿見影的回報，因而深圳的病人大比例流向廣州、香港甚至東南亞地區。深圳被外界戲稱為“醫療沙漠”。

因為深圳基層的醫療機構水平不高，居民看病都往大醫院擠，造成了大醫院人滿為患，常常是“排隊三小時，看病三分鐘”?，F實處境倒逼著深圳必須要推動醫療資源下沉的改革。

中央釋放的信號與深圳市想要探索的改革方向不謀而合，2014年底，深圳市衛計委著手準備改革事項。據李創回憶，當時的想法是準備找兩個醫療衛生資源結構相對簡單的區來做分級診療和家庭醫生的試點改革。當時的鹽田區與光明新區兩個轄區內都沒有市屬醫院，且兩個區行政區劃相對獨立，人口流動相對較少，這對于基層醫改試驗來說，都是有利的條件。

但在衛計委與兩個區溝通的過程中，兩個區都表示由于自身醫療資源相對薄弱，做基層改革可能難以實現轄區內全部戶籍居民的家庭醫生服務全覆蓋。就在這時，羅湖區向衛計委提出想要通過組建醫療集團的方式來整合醫療資源，做強羅湖區人民醫院。

羅湖區政府想要成立集團，衛計委想要推行基層醫療改革，雙方一合計，索性不如將改革試點直接放在羅湖區。

2015年8月，羅湖醫院集團掛牌成立，成為轄區公立醫院惟一法人機構，定位是“基層醫療集團”。

根據公開資料，目前羅湖醫院集團整合了包括羅湖區人民醫院在內的五家醫院，下轄49家社區健康服務中心。此外，集團還將各家醫院的醫療資源重新整合成醫院影像遠程診斷中心、醫學檢驗中心、健康管理中心等六個大類平臺，以及人力資源管理中心、財務管理中心等六個管理服務中心。

這意味著，整個羅湖醫院集團是一個涵蓋從基層的社康中心一直到二級、三級醫院等不同層次的醫療機構，與集團簽約的當地居民可以獲得集團內不同層次的醫療服務。

2016年的全國衛生與健康大會明確提出未來醫療改革的五大方向：分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度和綜合監管制度。其中分級診療制度是首要任務，致力于推動醫療衛生資源下沉。

而分級診療制度的建立有兩項重點工作，分別是醫聯體建設與家庭醫生簽約服務。2017年4月，國家醫改辦主任王賀勝明確表態，在全國各地探索醫聯體的實踐中，有四種模式屬于較為成熟的醫聯體模式。羅湖醫院集團的模式就是其中之一，代表了城市醫療聯合集團模式的成功探索。另外三種模式分別為縣域醫療共同體模式、跨區域?？坡撁撕瓦h程醫療協作網。

“院辦院管”的優勢

將轄區內原本獨立的各家醫院整合起來并不是一件容易的事情。

“醫療資源容易整合，但行政整合是很困難的。”一位從事醫改工作多年的業內人士告訴南方周末記者。

盡管涉及的醫院里面沒有市屬醫院，但是這五家醫院原本都是獨立的法人，有獨立的人事財政權，合并之后只有一個集團法人，這意味著其中一些醫院自主權的喪失。此外還有醫院實力的差別，成為利益共同體之后，原本醫療實力不一致的醫院，現在利益分配的標準是一致的。

“弱的醫院并到強的醫院去愿意，相反不愿意?！崩顒摳嬖V南方周末記者，羅湖醫院集團的建立很大程度上要靠羅湖區政府去做協調的工作。

2015年組建羅湖醫院集團的時候，院長孫喜琢走馬上任剛滿一年。孫喜琢1963年在黑龍江出生，前半生都在東北度過。在參加羅湖區人民醫院院長的公開招聘之前，他是大連市中心醫院的院長。

“由于深圳的社康中心大都是院辦院管，所以成立醫院集團的時候比較容易一體化?！皩O喜琢告訴南方周末記者。

所謂院辦院管，是指由醫院負責組建和管理社區服務機構，所有的社區醫院都是由醫院來負責運營的。1996年深圳開始了基層醫療機構的建設，從一開始它的形式就是“院辦院管”。

其他省市的社區衛生服務機構，大部分都是街道醫院轉型的。相比起來，內地的社區衛生服務中心一般是獨立存在的，也就是說要么是衛生局下屬的，要么是縣、鎮政府下屬的。

“一般的社區衛生服務中心名稱前面是地名，而深圳不一樣，它的社康中心前面會加個三級醫院的名字?！北本┐髮W政府管理學院教授顧昕也認為，深圳的基層醫療結構是一個特別的歷史產物。

深圳作為一個迅速崛起的城市，沒有內地省市較為完善的街道醫院。而為了滿足迅速增長的醫療需求，深圳市原有的街道醫院在這一過程中基本轉型成為大醫院。而深圳的每個街道、社區人口非常多，一些社區的人口數逼近內地一個縣。所以需要依托醫院，快速在每個社區布點建設社區康復中心?！斑@是最快、最有質量保障的方式。”李創說。

家門口的醫生

成立醫聯體的主要目的是想要推進分級診療和家庭醫生服務，將醫療資源下沉，將日常病癥留在社區醫院，從而減少大醫院的就診壓力，使得大醫院的醫生能夠專注于處理疑難病癥。

這也是羅湖醫院集團的思路。羅湖醫院原有的部分社區門診在這樣的思路下轉型成社區健康服務中心，而其他門可羅雀的社康中心則要加大宣傳和資金投入的力度。

為了做強基層，羅湖醫院集團還需要人。2015年12月初，羅湖醫院集團開出三十萬年薪面向全國招聘50名全科醫生。

全科醫生是相對于?？漆t生的稱呼，在國外一般被稱為普通科醫生（General Practitioner）或家庭醫生（Family Physician），是指全面、連續為病人和他的家人提供健康護理的醫生，有需要時可轉介或跟進個案。而在中國的語境下，一般是指社區的全科醫生。他們能夠提供日常病癥的咨詢以及上門服務，此外還需照管轄區居民的健康，為居民建立醫療檔案，病情嚴重的病人可協助建立家庭病床。

尹朝霞是心血管內科的專家，此前在首都醫科大學附屬復興醫院擔任主任醫師。但由于喜歡全科醫學，尹朝霞從2010年起開始轉型做全科醫生。

她通過了羅湖醫院集團的招聘，并成為羅湖醫院集團東門社康中心的負責人?！皷|門是我一手帶起來的，原來一天的門診量580，現在能有880了?！币紝Υ祟H有些自豪。

全科醫生張瀟瀟也是這一輪招聘來的。張瀟瀟2004年畢業于武漢大學臨床醫學系。在加入東門社康中心之前，她在深圳蛇口醫院下屬的社康中心做全科醫生?！拔覀兏鷮？漆t生有很大差距，?？漆t生是治療疾病的，全科的價值是預防疾病。我們的工作滲透到每一個環節，都是預防?！?/p>

在南方周末記者逗留張瀟瀟辦公室的短短二十分鐘內，不斷有患者來找她看病。從剛出生一個多月的嬰兒，到二十歲出頭的年輕人，再到六十歲的老人。從就診來看，和普通大醫院的看病方式并無不同。

不過全科醫生的工作并不限于此。

“比原來門診忙多了。我們現在有很多公共衛生的工作要做。比如要幫病人建檔、家庭醫生的簽約、老年人的管理、殘疾人的管理、慢性病的管理等。多出來很多很細的工作。不光看病，還要把病人管理起來，跟他們聯系?！睎|門社康中心家庭醫生服務團隊的團隊長李華亮說。

羅湖醫院東門社康中心原本是羅湖醫院下屬的門診部，李華亮是從門診部專科醫生轉型而來的全科醫生。

全新的社康中心的全科醫生由兩部分組成。一部分是羅湖醫院集團組建之后年薪三十萬招聘來的，招聘來的全科醫生需要在其他社區醫院、基層醫療服務中心有過兩至三年的工作經驗；而相當多的另外一部分則是轉型而來。他們需要參加深圳市衛生繼教中心的培訓，隨后再參加廣東省的統一考試，獲得全科主治醫師的資格證書后持證上崗——這也是李華亮的路徑。

對于醫生來講，一方面是收入的增加，另一方面也是工作量的大幅增加。以東門社康中心為例，整個東門社康中心有包括全科醫生、護士、藥劑師等在內的共77名員工，現在一天需要接待超過八百個病人。此外還有轄區簽約病人的上門服務和管理，所有簽約的病人都可以獲得免費體檢、血壓測量，甚至一些疫苗的免費接種服務。

深圳居民的參保種類分為三檔，一檔居民醫保的報銷比例最高，二、三檔次之。但不管哪一個檔次的參保者，選擇去社康看病都能夠獲得政府更大比例的補貼。

2017年8月，深圳市政府發布《關于推廣羅湖醫改經驗推進基層醫療集團建設若干措施的通知》。該通知規定，社康中心的基本醫療服務補助最低標準提高至每個人40元，對家庭醫生團隊為本市社會醫療保險參保人提供的家庭醫生服務，按簽約參保人每人每年120元的標準給予補助。

全國衛生與健康大會強調，要貫徹預防為主方針，努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務。在李創看來，這就要求醫院要從治病為主向保健康轉變。“原來醫療衛生發展方式以醫院為中心，現在要努力把基層建好?！?/p>

在與南方周末記者的交談中，包括張瀟瀟、李華亮在內的多名全科醫生都不約而同提及，盡管工作繁雜、瑣碎，但是這種預防為主、保健康的理念對老百姓是有好處的。

全新的醫保整體支付方式

羅湖醫院集團改革最大的亮點是其醫保支付方式的改變，現在實行“總額管理，結余獎勵”的醫保整體支付方式。

以羅湖為例，在羅湖的居民可以自由選擇醫療機構，醫保局以上一年和羅湖醫院集團簽約的參保人數為支付單位，按照人頭支付。所有和集團簽約的參保人的醫保費用是一個基數。此外再加上一定的深圳年度人均醫保上漲率。兩筆錢加總整體預付給羅湖醫院集團，也叫做打包付費。年終結算，虧損了由集團自行承擔，若有盈余，則全部歸集團。

換句話說，按照這種結算方式，從頭至尾醫保局只支付給羅湖醫院集團一筆錢。這樣一種支付方式的改變意味著，羅湖醫院集團如果想要實現利益最大化，只有兩種辦法：一種是集團要保證和它簽約的參保居民的健康，讓居民們少生病，少在醫院花錢；另外，要通過做好社康醫院的服務來吸引盡可能多的人和集團簽約。

對于醫院集團來講，可以簡單將其日常支出分為非人力支出和人力支出。去掉必須要花費的藥品、醫療設施等非人力的支出之后，剩下的自然就可以變成集團員工的薪水。因而對于集團來說，一方面要實現集團的利益最大化，另一方面要盡可能實現非人力支出的最小化。

“那么藥價虛高的問題就能得到解決了，醫院集團自己會去解決的?！北本┐髮W政府管理學院教授顧昕說。

按照這樣的方式，邏輯上能夠實現集團、醫生、患者等多方利益的一致。在顧昕看來，如果要使得一項公益性質的改革能夠得到推行，則必須厘清這里頭的利益關系，只有相關各方人員的利益都能一致，改革才能夠往前推行。

顧昕認為，羅湖醫改的寶貴經驗就在于公立醫保機構與公立醫療機構通過談判協商建立了全新的公共契約關系。這種關系的要害在于醫保機構采用了總額預算制或按人頭服務付費的新的支付體系。

但這項改革依然有著深圳的區域特殊性，因為深圳的醫保支付改革很早就開始了。“超支不管，結余歸醫療機構”，深圳在2011年左右就基本實現了。2011年之前通常是患者在醫院的花費超支了，醫保機構再合理補一補，“那是很糟糕的做法?！鳖欔空f。

2011年改革后，顧昕有一次去深圳，跟深圳市社保局負責人開玩笑說：“年底是不是清爽了，沒人找你吃飯了吧？”后者回答：“現在我清凈了，脂肪肝降低了”。

其實早在2009年，江蘇省鎮江市就率先做過與羅湖模式類似的改革。鎮江市所有的醫院、醫療機構被整合成兩個集團，一個叫康復醫療集團，一個叫江濱醫療集團。顧昕當時去調研過，據他回憶，最后改革沒成功的原因是，“在同一個集團里邊，醫保是每家醫院各付各的”。

根據國辦發〔2017〕55號文《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，在“完善醫保支付政策措施”一節要求“探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費”。

“這句話在之前的文件中從來沒有出現過，這就是中央在肯定羅湖模式?！鳖欔空f。

與建立城市醫聯體相配套的醫保支付方式的改革就是一種頂層設計。在上文提及的業內人士看來，羅湖醫改與其他地方的改革很大的不同就在于其頂層設計?！斑@種改革需要好多個部門的聯動。羅湖的改革科學在于它有比較完備的頂層設計。”他說。