經直腸超聲術前評估直腸癌累及直腸系膜筋膜

劉小銀，劉廣健*，周智洋，孟曉春，文艷玲，余俊麗，陳 瑤，程文捷，覃 斯，曹 飛，張文靜，蔣清凌，王儀敏

(1.中山大學附屬第六醫院超聲科，2.放射科，廣東 廣州 510655)

經直腸超聲術前評估直腸癌累及直腸系膜筋膜

劉小銀1，劉廣健1*，周智洋2，孟曉春2，文艷玲1，余俊麗1，陳 瑤1，程文捷1，覃 斯1，曹 飛1，張文靜1，蔣清凌1，王儀敏1

(1.中山大學附屬第六醫院超聲科，2.放射科，廣東 廣州 510655)

目的探討經直腸超聲(ERUS)術前評估直腸癌累及直腸系膜筋膜(MRF)的價值。方法44例直腸癌患者術前均接受ERUS檢查，其中18例接受新輔助放化療，26例未接受；所有患者于接受ERUS檢查后1周內行全直腸系膜切除手術(TME)。以術后病理診斷環周切緣(CRM)的結果為金標準，判斷ERUS術前評估直腸癌累及MRF的診斷效能。結果44例患者中，術后病理診斷T1期2例，T2期17例，T3期25例；CRM陽性2例，CRM陰性42例。低位直腸癌16例，中位直腸癌28例。腫瘤位于前壁和前側壁26例，后壁和后側壁13例，累及腸壁全周5例。ERUS對術前接受和未接受新輔助放化療的患者診斷準確率分別為83.33%(15/18)和92.31%(24/26)；腫物位于前壁和前側壁時，診斷準確率為80.77%(21/26)，而腫物位于后壁和后側壁時為100%(13/13)；對于低位和中位直腸癌，診斷準確率分別為75.00%(12/16)和96.43%(27/28)；總準確率為88.64%(39/44)。結論ERUS是術前評估直腸癌是否累及MRF的有效輔助檢查方法。

超聲檢查；經直腸；直腸腫瘤；直腸系膜筋膜

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率不斷上升[1]。全直腸系膜切除術(total mesorectal excision, TME)和新輔助放化療的應用，可顯著降低患者的局部復發率[2]。直腸系膜筋膜(mesorectal fascia, MRF)是TME的重要解剖標志，且MRF是否受到腫瘤侵犯是影響局部復發率的重要因素。術前行放化療是進展期直腸癌的標準治療方案，但有研究[3]認為對于MRF未受累且能接受手術的低風險患者，可行TME手術而無需行放化療。因此，術前對MRF受累情況的準確評估是決定治療方案的重要因素。MRI是評估MRF的最佳檢查手段[3]，但MRI易受直腸周圍鄰近器官及直腸系膜內脂肪的影響，難以清晰顯示直腸前壁的MRF[4]。經直腸超聲(endorectal ultrasonography， ERUS)可清楚顯示直腸壁及其周圍組織結構，尤其是直腸前壁及其周圍鄰近的器官，并可清楚地判斷腫瘤與周圍器官(前列腺和精囊腺/子宮和陰道)的關系。本研究旨在探討ERUS在術前評估直腸癌累及MRF的應用價值，為治療提供指導依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年11月—2015年12月間于本院就診的直腸癌患者44例，男28例，女16例，年齡28～89歲，平均(58.9±13.6)歲。其中18例術前接受新輔助放化療，26例未接受。入選標準：①電子腸鏡下活檢組織病理確診為直腸癌；②所有患者均在術前接受ERUS，且檢查后1周內行TME治療；③直腸癌均為中低位(病灶距肛緣距離≤10 cm)。排除標準：腫瘤位置過高、腸腔狹窄或腸道準備欠佳等原因所致ERUS成像質量無法達到評估要求者。

1.2儀器與方法 采用Pro Focus 2202超聲儀(Brüel&Kjae公司，丹麥)，經直腸雙平面探頭，探頭型號8848，頻率4～12 MHz；經直腸3D成像探頭，探頭型號2052，頻率4～16 MHz。檢查前1～2 h予以清潔灌腸，檢查時囑患者左側臥位，雙膝屈曲90°，充分暴露肛門。先行肛門指檢，初步判斷直腸腫物位置后行耦合劑保留灌腸，將探頭緩慢置入直腸進行觀察，探頭置入長度約120 mm，機械指數0.7。緩慢轉動探頭，直至清晰顯示直腸腫物及其周圍組織結構。所有患者均使用經直腸雙平面探頭和經直腸3D成像探頭先后進行掃查，并儲存3D圖像進行分析。應用二維超聲觀察并記錄直腸腫物的大小、形態、回聲、距肛緣的距離，腫瘤侵犯直腸壁的位置、范圍、腸壁浸潤深度、腸周淋巴結及MRF受累情況，隨后采用彩色及頻譜多普勒超聲檢測并記錄直腸病變血流信息。

1.3圖像分析 所有ERUS圖像均由1名高年資和1名低年資醫師采用盲法共同協商分析。術前ERUS診斷MRF陽性的標準：環周掃查直腸，直腸周圍系膜脂肪與盆壁脂肪之間的強回聲界面即為MRF；測量腫瘤最外緣、癌結節或轉移淋巴結與MRF的最短距離，當距離≤1 mm時為陽性。直腸癌環周切緣(circumferential resection margin, CRM)為直腸腫瘤與周邊切緣之間的最短距離，術后病理診斷CRM陽性的標準：鏡下可見腫瘤組織、癌結節或轉移淋巴結與周邊切緣的最短距離≤1 mm。術后診斷CRM陽性即認為MRF受累陽性。

1.4統計學分析 以術后病理診斷CRM結果為金標準，將ERUS結果與術后病理結果對照，計算ERUS術前診斷MRF是否受累的準確率、特異度、敏感度、陽性預測值及陰性預測值。

2 結果

44例直腸癌患者中，術后病理診斷T1期2例，T2期17例，T3期25例(圖1、2)。CRM陽性2例，均為中位T3期直腸癌，其中1例腫瘤位于直腸前壁，術前接受放化療，另1例腫瘤累及直腸全周，術前未接受放化療；CRM陰性42例，其中低位直腸癌16例，中位直腸癌26例；腫瘤位于前壁和前側壁25例，后壁和后側壁13例，累及腸壁全周4例，17例術前接受放化療，25例未接受。

ERUS對直腸癌累及MRF的診斷效能見表1。ERUS對于術前接受和未接受新輔助放化療的患者，診斷準確率分別為83.33%(15/18)和92.31%(24/26)；腫物位于前壁和前側壁時，診斷準確率為80.77%(21/26)，而腫物位于后壁和后側壁時為100%(13/13)；對于低位和中位直腸癌，診斷準確率為75.00%(12/16)和96.43%(27/28)；總準確率為88.64%(39/44)。

表1 ERUS對不同位置及術前是否接受放化療直腸癌MRF受累的診斷效能[%(例)]

圖1 患者男，47歲，直腸癌T3期，術前診斷MRF受累 A.3D聲像圖示MRF為包裹直腸系膜的亮線(短箭)，腫瘤與MRF的距離 <1 mm(長箭)， MRF受累； B.病理圖 CRM陽性(箭；HE，×20) 圖2 患者女，45歲，直腸癌T2期，術前診斷MRF受累 A、B.直腸3D環掃探頭(A)與直腸線陣探頭(B)掃查圖像示新輔助放化療前MRF受累(長箭)，腫瘤與前方陰道(短箭)分界不清； C.新輔助放化療后腫瘤退縮，MRF陰性(長箭)，與陰道(短箭)分界清晰； D.病理圖(HE，×25)示CRM環周切緣未見癌細胞累及(箭)

3 討論

MRF是指包裹在直腸周圍系膜外的一層結締組織，內含脂肪、直腸上下動靜脈、淋巴管、淋巴結及支配直腸的神經等組織。近年來，Heald等[5]提出的TME已成為直腸癌的標準術式，該術式沿直腸系膜外的盆筋膜環繞剝離直腸系膜及直腸，術后將整個直腸腫瘤及直腸系膜沿冠狀位連續切片，觀察其周邊切緣是否有腫瘤侵犯，因此本研究中影像學顯示的MRF等同于術后病理評估的CRM。

2016年歐洲腫瘤內科會議提出術前評估直腸癌是否累及MRF至關重要，對于MRF陰性的T1～T2期及T3早期的直腸癌，可直接行TME手術；而對于MRF陽性的T3期直腸癌，則需術前先行放化療[6]。研究[7]發現，MRF是否受累不僅是指導治療的重要因素，也是影響直腸癌術后局部復發、總生存期及無病生存期的重要預測因子，術前影像學評估直腸癌MRF陰性者的局部復發率遠遠低于陽性者，5年總生存率和無病生存率高于陽性者。因此，術前利用影像學檢查評估MRF十分必要。MRI是評估直腸癌是否累及MRF的常用影像學檢查方法。研究[8]發現，MRI判斷MRF是否受累的敏感度為94%，特異度為85%。Peschaud等[9]研究發現，對于直腸下1/3段的前壁腫物，MRI的診斷準確率為63%，提示對于低位直腸癌，尤其是位于前壁的直腸癌，MRI的診斷準確率較低。ERUS可清楚地顯示腸壁層次結構及其周圍鄰近的組織和器官，已被廣泛應用于直腸癌的T分期[10]，有研究[11]采用ERUS觀察及評估直腸周圍系膜及MRF的邊界。本研究采用雙平面探頭及3D成像探頭，能清楚顯示直腸中下段的直腸系膜及MRF，對于診斷MRF是否受累的總準確率為88.64%(39/44)。

由于直腸前方系膜較薄，雙側及后方系膜較厚，且直腸前方與前列腺、精囊腺或子宮、陰道等重要器官相毗鄰[12]，導致直腸前壁腫瘤行TME手術時存在困難，且術后泌尿及生殖功能障礙發生率明顯增加，尤其是性功能障礙及尿潴留顯著增多[13]。因此，對于直腸前壁腫瘤，術前評估其與前方MRF及鄰近器官的關系尤為重要。本研究中ERUS對26例直腸前壁腫物和13例直腸后壁腫物的MRF診斷準確率分別為80.77%(21/26)和100%(13/13)，這是由于直腸前方脂肪組織和MRF較薄，不易判斷腫瘤與MRF的關系，因此直腸前壁腫物MRF的診斷準確率低于直腸后壁腫物。

進展期直腸癌術前常采用新輔助放化療使腫瘤縮小甚至降低分期后再行TME手術，可明顯提高保肛率，減少局部復發率，提高生活質量，改善預后[14-15]。本研究中，ERUS對18例術前接受新輔助放化療與26例未接受的患者診斷準確率為83.33%(15/18)和92.31%(24/26)。由于放化療后易引起腸壁水腫及纖維化，ERUS難以判斷纖維化組織與MRF的關系，導致對術前行新輔助放化療的直腸癌診斷的分期過高，從而使診斷準確率下降[16]。

ERUS評估MRF仍存在一定的局限性：①依賴檢查者的經驗及技術；②對于直腸上段MRF較難顯示；③易受腸腔狹窄及腸內容物較多因素干擾無法進行評估。因此ERUS只有通過采用新技術，與MRI等其他檢查相結合，才能為臨床提供全面可靠的診治依據。

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Endorectal ultrasound in evaluation on mesorectal fascia invasion in preoperative rectal cancer

LIU Xiaoyin1, LIU Guangjian1*, ZHOU Zhiyang2, MENG Xiaochun2, WEN Yanling1, YU Junli1, CHEN Yao1, CHENG Wenjie1, QIN Si1, CAO Fei1, ZHANG Wenjing1, JIANG Qingling1, WANG Yimin1

(1.Department of Medical Ultrasonics, 2.Department of Radiology, the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510655, China)

ObjectiveTo evaluate the value of endorectal ultrasonography (ERUS) in assessment of mesorectal fascia (MRF) invasion in rectal cancer.MethodsData of 44 patients who accepted preoperative ERUS and total mesorectal excision surgery within a week were retrospective analyzed. There were 18 patients who accepted preoperative neoadjuvant chemotherapy and 26 patients didn't acceped. Taking the pathological diagnosis of circumferential resection margin (CRM) as the "gold standard", the diagnostic efficiency of ERUS for the MRF invasion in rectal cancer was evaluated.ResultsThe final pathological T staging was T1 in 2 cases, T2 in 17 cases and T3 in 25 cases. There were 2 cases of CRM positive results, and 42 cases of CRM negative results. With regard to the location of tumor, there were 16 cases located in low, and 28 cases in mid rectum. There were 26 cases located in anterior or antero-lateral wall of rectum, 13 cases in posterior or postero-lateral wall, and 5 cases with a circle of rectum. The diagnostic accuracy were 83.33% (15/18) and 92.31% (24/26) for cases of accepting and not accepting the preoperative neoadjuvant chemotherapy; 80.77% (21/26) for cases located in anterior or antero-lateral wall, and 100% (13/13) for cases located in posterior or postero-lateral wall; 75.00% (12/16) and 96.43% (27/28) for low position and mid position tumors. The total diagnostic accuracy was 88.64% (39/44).ConclusionERUS can be an effective method in preoperative assessment of the MRF invasion in rectal cancer.

Ultrasonography; Endorectal; Rectal neoplasmas; Mesorectal fascia

劉小銀(1983—)，女，湖南邵陽人，碩士，醫師。研究方向：腹部超聲診斷。E-mail: lxyinstar04@126.com

劉廣健，中山大學附屬第六醫院超聲科，510655。E-mail: liugj@mail.sysu.edu.cn

2017-02-22 [

] 2017-05-23

10.13929/j.1003-3289.201702091

R735.37; R445.1

A

1003-3289(2017)09-1357-05