加溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除術病人影響的系統評價

薛丹丹，程 云，李晨露，王銀云

加溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除術病人影響的系統評價

薛丹丹，程 云，李晨露，王銀云

[目的]系統評價加溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除術病人的影響。[方法]計算機檢索The Cochrane Library、JBI循證護理中心圖書館、MEDLINE，EMbase，Web of Science和中國知網 (CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、萬方數據庫，收集所有關于加溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除術病人影響的隨機對照試驗，由2名研究員按照納入和排除標準篩選文獻，參考JBI循證衛生保健中心(2008)對隨機對照試驗的評價標準進行文獻質量評價，并提取資料，使用RevMan 5.1軟件進行Meta分析。[結果]共納入8項隨機對照試驗，包含614例病人。Meta分析結果顯示：相對于常溫氣腹而言,加溫氣腹可以維持腹腔鏡膽囊切除術病人術中中心體溫[WMD=-0.18,95%CI(-0.29,-0.07),P=0.002]，改善術后12 h肺功能[WMD=-5.23,95%CI(-8.02,-2.45),P=0.000 2]。[結論]加溫氣腹可以維持腹腔鏡膽囊切除術病人術中中心體溫，改善術后肺功能。

腹腔鏡膽囊切除術；加溫；氣腹；中心體溫；肺功能；系統評價；Meta分析

基于腹腔鏡手術對病人創傷小、疼痛少、康復快以及效果與傳統開放手術相當等優點，應用越來越廣泛,而腹腔鏡下膽囊切除術目前已經成為臨床治療膽囊結石、膽囊炎的最常用方法[1- 2]。術中為保持術野清晰，需注入大量二氧化碳(CO2)氣體，以維持氣腹壓力，目前常規建立氣腹的CO2溫度是21 ℃[2-3]。但有研究指出，常溫CO2氣腹下手術可能引起病人低體溫，甚至導致某些并發癥的發生[4]，而目前越來越多的研究表明，經過加溫的CO2氣腹可以維持病人術中中心體溫，減少圍術期低體溫的發生，但具體效果尚無定論[5-6]。因此，本系統評價旨在探討加溫與常溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除術病人術中中心體溫、術后疼痛以及肺功能的影響，以期為臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本系統評價檢索了中文/英文公開發表的隨機對照試驗。檢索日期截至2016年5月，以英文檢索詞“Laparoscopic Cholecyst*,Carbon Dioxide/gas/pneumoperitoneum,heat*/warm*/temperature/isothermic/ hypothermic”計算機檢索Cochrane Library、Joanna Briggs(JBI)循證衛生保健國際合作中心圖書館 (Joanna Briggs Institute Library)、MEDLINE(1996年—2016年6月)、EMbase(1974年—2016年6月)、Web of Science。以中文檢索詞“腹腔鏡/膽囊手術，二氧化碳/CO2/氣體/氣腹，加溫/升溫/溫度/常溫/低溫”計算機檢索中國知網數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、萬方數據庫。

文獻檢索包括4個步驟：①檢索Cochrane圖書館和JBI圖書館相關的系統評價/Meta分析；②檢索MEDLINE，EMbase，Web of Science，CNKI，CBMdisc和萬方等中英文數據庫，檢索原始研究，并對所獲得的文獻題目、摘要、關鍵詞、主題詞等進行分析，進一步確定文獻檢索的關鍵詞；③運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行檢索，如果摘要符合納入標準，則查找并閱讀全文；④對檢索到論文的參考文獻進一步檢索。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究設計：隨機對照試驗(RCT)；②研究對象：具備手術指證的腹腔鏡膽囊切除術的成年病人；③干預與對照：干預組建立氣腹時CO2加溫至35 ℃～37 ℃，對照組以常溫CO2來建立氣腹；④結局指標：術中中心體溫、術后疼痛程度及術后肺功能。

1.2.2 排除標準 ①非隨機對照研究；②文摘、綜述、講座和述評類文獻；③無法獲得原文或準確提取數據的研究；④腹腔鏡行婦科手術或其他手術的病人；⑤年齡<18歲的青少年。

1.3 文獻質量評價 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2008)對隨機對照試驗的評價標準[7]對納入的文獻進行質量評價，并進行分級。所有文獻的質量評價由2名經過JBI循證衛生保健國際合作中心培訓的研究員獨立完成。根據上述評價標準對每篇文獻的質量進行討論，達成共識后形成最終納入還是剔除該文獻的決定。如果有爭議，請第三方參與討論。

1.4 資料提取 閱讀全文后進行資料提取，內容包括作者、發表年份、國家、樣本量、加溫組與常溫組措施、結局指標、研究結果。資料提取結果見表1。

1.5 資料分析 采用RevMan5.1軟件進行Meta分析。首先進行χ2檢驗判斷各研究之間是否存在異質性，若P>0.01，I2<50%，則認為多個同類研究具有同質性，選用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.01，I2>50%則認為研究具有異質性，判斷異質性來源，若異質性來源不能用臨床異質性和方法學異質性來解釋時，則選用隨機效應模型進行Meta分析；若無法判斷異質性的來源，則不進行Meta分析，僅對研究結果進行描述性分析和比較。

表1 納入研究的一般情況

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻1 029篇，其中英文883篇、中文146篇。應用NoteExpress查找重復題錄的功能剔除重復的文獻368篇，納入661篇，再通過閱讀文題、摘要后，剔除文獻類型、研究設計、研究對象、干預措施、結局指標主題等明顯不符的文獻649篇，納入12篇；通過閱讀全文，剔除質量不高文獻1篇，有2篇獲取不到全文，1篇主要結局指標不符，最終納入文獻8篇，其中中文文獻3篇、英文5篇，包含614例病人。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的文獻質量評價 嚴格按照澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2008)制定的評價標準[7]對納入的研究進行評價并分級。其中僅2項研究質量較高，為A級；其余研究質量中等，為B級，見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術中中心體溫的比較 有3項研究[6,10- 11]評價了加溫氣腹與常溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除術病人術中中心體溫的影響，各研究間無異質性(P=0.17，I2=44%)，采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示：加溫氣腹可以維持腹腔鏡膽囊切除術病人術中中心體溫[WMD=-0.18,95%CI(-0.29，-0.07),P=0.002],見圖2。

圖1 文獻篩選圖

圖2 加溫組與常溫組病人術中中心體溫比較的Meta分析

2.3.2 術后疼痛程度比較

2.3.2.1 術后6 h疼痛 有3項研究[6,9，11]評價了加溫氣腹與常溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除病人術后6 h疼痛程度的影響，各研究間存在異質性(P=0.005，I2=81%),采用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果顯示加溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除病人術后6 h疼痛無影響[WMD=-0.73，95%CI(-1.51，0.05),P=0.07]，見圖3。

圖3 加溫組與常溫組病人術后6 h疼痛變化的Meta分析結果

2.3.2.2 術后12 h疼痛 有4項研究[2,8-9,12]評價了加溫氣腹與常溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除病人術后12 h疼痛程度的影響，各研究間存在異質性(P<0.000 1，I2=87%),采用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果顯示加溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除病人術后12 h疼痛無影響[WMD=-0.85，95%CI(-1.73，0.03),P=0.06]，見圖4。

圖4 加溫組與常溫組病人術后12 h疼痛比較的Meta分析

2.3.2.3 術后24 h疼痛 有4項研究[4,6,9,11]評價了加溫氣腹與常溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除病人術后24 h疼痛程度的影響，各研究間無異質性(P=0.56，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示：加溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除病人術后24 h疼痛無影響[WMD=-0.07，95%CI(-0.29,0.15)，P=0.54]，見圖5。

圖5 加溫組與常溫組病人術后24 h疼痛比較的Meta分析

2.3.3 術后12 h肺功能

2.3.3.1 術后12 h用力肺活量(FVC) 有3項研究[2,8， 12]評價了加溫氣腹與常溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除病人術后12 h用力肺活量(FVC實測值/預測值的百分比)的影響，各研究間無異質性(P=0.87，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示加溫氣腹可以改善腹腔鏡膽囊切除病人術后12 h用力肺活量[WMD=-5.98,95%CI(-8.04，-3.92)，P<0.000 01]，見圖6。

圖6 加溫組與常溫組病人術后12 h用力肺活量比較的Meta分析結果

2.3.3.2 術后12 h第一秒用力呼氣容積(FEV1) 有3項研究[2,8,12]評價了加溫氣腹與常溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除病人術后12 h第一秒用力呼氣容積(FEV1實測值/預測值的百分比)的影響，各研究間無異質性(P=0.95，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示加溫氣腹可以改善腹腔鏡膽囊切除病人術后12 h第一秒用力呼氣容積[WMD=-8.59,95%CI(-10.75，-6.43)，P<0.000 01]，見圖7。

圖7 加溫組與常溫組病人術后12 h第一秒用力呼氣容積比較的Meta分析

2.3.3.3 術后12 h呼氣峰值流量(PEF) 有3項研究[2，8,12]評價了加溫氣腹與常溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除病人術后12 h呼氣峰值流量(PEF實測值/預測值的百分比)的影響，各研究間無異質性(P=0.97，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示加溫氣腹可以改善腹腔鏡膽囊切除病人術后12 h呼氣峰值流量[WMD=-7.76,95%CI(-10.09，-5.43)，P<0.000 01]，見圖8。

圖8 加溫組與常溫組病人術后12 h呼氣峰值流量比較的Meta分析

2.3.3.4 術后12 h FEV1/FVC 有3項研究[2,8,12]評價了加溫氣腹與常溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除病人術后12 h FEV1/FVC百分比的影響，各研究間無異質性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示加溫氣腹可以改善腹腔鏡膽囊切除病人術后12 h肺功能[WMD=-5.23,95%CI(-8.02，-2.45)，P=0.000 2]，見圖9。

圖9 加溫組與常溫組病人術后12 h FEV1/FVC比較的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 本研究納入的8項隨機對照實驗研究，2項研究[10-11]詳細描述了隨機分組方法，4項研究[2,9-11]描述了研究對象的盲法，5項研究[2,9-12]描述了評價者的盲法，僅2項研究[10-11]描述了分配隱藏，7項研究[2,4,6,8,11-12]中研究對象均完成手術，無一例失訪，1項研究[10]報道了研究對象的丟失及原因。所有研究均比較了病人的年齡、性別、手術時間等基線資料，結果顯示兩組基線具有可比性(P>0.05)，各研究的結局指標測評方法、資料分析方法均可信。本研究納入的研究方法學質量多數為中等(B級)，僅有2項[10-11]研究方法學質量較高(A級)。

3.2 加溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除術病人的影響

3.2.1 加溫氣腹可維持腹腔鏡膽囊切除術病人術中中心體溫 低體溫是麻醉和手術常見的并發癥之一，是指中心體溫低于36 ℃，發生率高達70%，其測量常通過鼓膜、鼻咽、遠端食管、膀胱、直腸等部位，置入溫度傳感器探頭獲得[13-14]。圍術期低體溫會增加病人傷口感染、出血、心血管并發癥的發生風險、延遲術后蘇醒時間、增加寒戰發生率等，繼而延長了病人的住院時間，增加其死亡率[15]。本研究Meta分析結果表明加溫氣腹可以維持腹腔鏡膽囊切除術病人術中中心體溫。邵兵等[5]研究也認為加溫氣腹有利于機體保溫，減少低體溫的發生，這可能是由于加溫CO2氣腹可以減少機體熱量的喪失，而常溫CO2氣體可導致腹膜刺激、組織損傷，氧耗增加，損害機體的熱平衡，從而引發低體溫[16]。目前，常規建立氣腹的CO2溫度是21 ℃，壓縮、不加溫的CO2通過調節閥從高壓到低壓，隨著氣體擴散病人的體溫會逐步下降，而使用加溫氣腹，可以在手術全過程起到復溫作用[17]。可使用WOLF加溫氣腹機進行加溫[1]，吳旭英等[9]將呼吸機濕化器用于CO2氣腹，即CO2從氣腹機出來后，通過呼吸機濕化器加溫濕化，并通過溫度探頭持續監測進入腹腔的CO2氣體的溫度變化，保證輸出氣體的溫度和濕度，其成本小，取材方便，是維持術中體溫的有效途徑。另外，它可以與其他的保溫方法如術中輸入加溫液體、減少術中暴露、使用充氣式保溫毯、氣道加熱和加濕、使用輻射加熱器、覆蓋保暖物等措施聯合使用，以維持病人圍術期的正常體溫[18]。

3.2.2 加溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除術病人術后疼痛的影響 腹腔鏡膽囊切除術后24 h內約65%病人存在中等程度的疼痛，23%病人經歷重度疼痛，其疼痛機制復雜，主要由內臟痛、腹壁切口痛、肩背痛組成[19-20]。術后疼痛會延長病人住院時間，增加醫療費用，降低病人住院滿意度[21]。本研究對疼痛的評分采用視覺模擬評分法(VAS)，Meta分析結果表明，加溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除術病人術后疼痛無影響，此與Puttick等[4]研究結果一致，其可能原因是術后24 h內的疼痛以切口痛為主，與氣腹氣體及溫度無關[22]。而蔡郁輝[8]研究認為：加溫氣腹可減輕術后疼痛，其可能原因是充入CO2氣體后，腹膜腔急性擴張，腹膜小血管和神經斷裂，鏡檢炎癥細胞浸潤，出現腹膜炎癥狀，氣腹經加溫后，手術部位對腹膜炎反應的程度降低，同時炎性細胞因子的分泌降低，炎癥持續時間減少，對痛的感知降低[2,19]。因此，建議開展多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗來驗證加溫氣腹對病人術后疼痛的影響。

3.2.3 加溫氣腹可改善腹腔鏡膽囊切除術病人術后12 h肺功能 相對于開腹手術而言，腹腔鏡膽囊切除術因手術切口小、疼痛輕、損傷肌肉少，膈肌和腹肌活動受到較少限制，因此肺功能所受影響小，但仍有一定損害，與麻醉、術中液體超負荷、CO2氣腹及手術創傷后的疼痛等因素有關[8，23]。本研究對肺功能的測定包括用力肺活量、第一秒用力呼氣容積、呼氣峰值流量、FEV1/FVC，Meta分析結果表明加溫氣腹可以改善病人術后的肺功能，這可能與加溫氣腹大幅減輕低溫度對膈神經的刺激，使肺功能所受影響小有關[8]。

3.3 研究的局限性及啟示 本研究納入的文獻雖然全部是隨機對照試驗，但是多項研究屬于小樣本研究，沒有描述具體隨機的方法，沒有做到分配隱藏和雙盲，質量不是很高；由于檢索范圍僅限于公開發表的中英文文獻，部分文獻搜索不到全文，存在發表性偏倚的可能；文獻中雖然對麻醉方式、手術時間等基線做了比較，但充氣速度、充氣壓力作為重要因素，未進行比較；本次研究的觀察指標較少，建議今后應納入更多的結局指標如術后止痛藥使用情況、術后胃腸功能恢復、凝血指標、血氣分析等，以及各結局指標采用統一的測量方法。本研究所納入的符合標準的中文文獻較少，提示我國衛生領域應加大對該類項目的研究力度，嚴格按照 CONSORT 標準進行隨機對照試驗的設計、實施和報道。

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(本文編輯李亞琴)

A systematic review of influence of warming pneumoperitoneum on patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

Xue Dandan，Cheng Yun，Li Chenlu,etal

(School of Nursing，Fudan University，Shanghai 200030 China)

Objective:To evaluate the effect of warming pneumoperitoneum on patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.Methods:The Cochrane Library，JBI Library，MEDLINE，Web of Science，Embase，Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI)，CBMdisc，WanFang Database were searched to collect randomized controlled trials (RCTs) on the influence of warmed pneumoperitoneum.In accordance with the inclusion and exclusion criteria screening literature，two reviewers selected and evaluated independently，refered JBI evidence-based health care center (2008) RCT evaluation criteria for document quality evaluation，and extract information.RevMan 5.1 software was used for meta-analysis.Results:A total of 8 RCTs involving 614 patients were included.Meta-analysis showed that，compared with the pneumoperitoneum with room temperature，warming pneumoperitoneum could maintain the laparoscopic cholecystectomy patients’ intraoperative center temperature [WMD=-0.18，95%CI(-0.29,-0.07)，P=0.002]，and improve their pulmonary function at postoperative 12 h[WMD=-5.23，95%CI(-8.02,-2.45)，P=0.000 2].Conclusions:Warming pneumoperitoneum could maintain the laparoscopic cholecystectomy patients’ intraoperative center temperature and improve the postoperative pulmonary function.

laparoscopic cholecystectomy;warming;pneumoperitoneum;central body temperature;pulmonary function;systematic review;Meta-analysis

上海市科學技術委員會項目，編號：16411951200。

薛丹丹，碩士研究生在讀，單位：200030，復旦大學護理學院；程云(通訊作者)、王銀云單位：200040，復旦大學附屬華東醫院；李晨露單位：200030,復旦大學護理學院。

信息 薛丹丹，程云，李晨露，等.加溫氣腹對腹腔鏡膽囊切除術病人影響的系統評價[J].護理研究，2017，31(25)：3123-3128.

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.013

1009-6493(2017)25-3123-06

2016-10-28；

2017-08-18)