護理版迷你臨床評估量表的構建及信效度檢驗

楊 帥，周福霞，余捷文，李惠卿

護理版迷你臨床評估量表的構建及信效度檢驗

楊 帥，周福霞，余捷文，李惠卿

[目的]編制護理版迷你臨床評估量表(Mini-CEX)，用于評價護理本科生臨床技能水平。[方法]依據護理程序及Miller金字塔模型為理論，采用文獻回顧法、頭腦風暴法構建量表條目；采用專家評定、小范圍測試及預測試，對量表進行增刪修改；對311名護理本科生進行大樣本測試，并進行信度與效度檢驗。[結果]護理版Mini-CEX量表包括4個維度、14個條目，總量表的Cronbach’s α系數和內容效度分別為0.810 和0.916；探索性因子分析提取4個公因子，累計方差貢獻率為70.457%；驗證性因子分析顯示擬合指數良好。[結論]護理版Mini-CEX量表具有較好的信度和效度，為準確評價護理本科生臨床技能水平提供工具，也為護理教育者進行有效的管理提供依據。

護理本科生；臨床技能；臨床評估；量表；信度；效度

臨床護理教學是培養護理本科生臨床技能尤為重要的環節,科學的量表是評價護理本科生臨床技能水平的重要工具。迷你臨床評估量表(mini-clinical examination exercise,Mini-CEX)是美國內科醫學會推薦的一種在培訓和輪轉考核中評價醫學生及住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具[1]，信、效度較高[2-3]。客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規定時間內依次通過各個考站，對站內的標準化病人進行檢查和/或接受站內考官的提問，提出診斷結果和處理方法，是一種多站式臨床考試，可客觀地評價受試者的各種臨床能力[4]。目前Mini-CEX量表經國內部分學者編譯并使用其進行評價，取得了一定的效果。Mini-CEX量表的評價對象是臨床專業學生，而醫護工作存在差異性，用Mini-CEX量表來評價護理本科生的臨床技能明顯缺乏針對性，其結果也必然存在偏差。本研究旨在借鑒OSCE的成功經驗，編制一個適合我國國情的護理版Mini-CEX量表，以促進護理本科生臨床技能的測評及發展。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 專家的選取 采取方便抽樣法，于2014年3月—5月征求9名相關領域專家意見。專家的入選標準：①本科及以上學歷；②副高級及以上職稱；③工作年限在15年以上；④對待科研有嚴謹、務實的態度，學術水平較高。按照專家的入選名單，取得專家的知情同意后，將咨詢表通過電子郵件、快遞等方式發送給專家。

1.1.2 研究對象的選取 納入標準：自愿參加本研究，全程完成OSCE者；護理本科畢業生；同時參加出科考試及畢業OSCE者。

1.2 方法

1.2.1 Mini-CEX量表結構和形式的確立 參考目前國內外相關文獻研究結果，根據Miller金字塔模型及護理程序結合臨床技能操作性定義構建量表框架，采用頭腦風暴法擬定條目池，根據專家意見對條目池進行修改，形成初始量表。2014年5月選取10 名OSCE出科考試護理本科生將初期量表進行小范圍測試，測試完成量表時間，根據被試者反饋信息進一步修訂初始量表，形成護理版Mini-CEX-Ⅰ量表。2014年6月隨機選取200名內科OSCE出科考試的護理本科生作為研究對象，進行預測試，獲得有效問卷188份。根據被試者考官的反饋及量表構建原則進一步修訂形成護理版Mini-CEX-Ⅱ量表，并于2014年12月—2015年6月選取324名參加畢業OSCE考試的護理本科生，作為正式測試對象，獲得有效問卷311份，進行信度、效度檢驗，形成最終版量表。

根據護理程序，假定護理版Mini-CEX量表的4個維度為：護理查體與問診；護理診斷與計劃；護理實施；護理評價。評分模式采用李克特量表(Likert-Scale)五點等距評分法，根據學生表現情況進行打分，由高到低按“非常好、很好、好、一般、差”5個等級排列，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分，所有條目均為正向條目。量表條目總分為各條目得分之和。分值越高，表明護理本科生臨床技能水平越高。

1.2.2 資料分析方法 預試驗階段，采用變異系數法、條目和量表總分相關系數法及區分度法、克朗巴赫系數法，探索性因子分析法以主成分分析法對數據進行分析，并篩選條目；驗證性因子分析，驗證量表的結構是否合理，之后對量表進行信度和效度的檢驗。信度檢驗包括Cronbach’s α系數檢驗、重測信度檢驗，效度檢驗包括探索性因子分析、內在相關性檢驗及驗證性因子分析。全部數據應用 SPSS 19.0中文版及Amos 17.0統計軟件包對數據進行分析。

1.2.3 偏倚及控制 本研究所有調查均由Mini-CEX考官(亦即OSCE考官)完成，樣本測試采取他評方式，為避免評判尺度的不一致，研究者在考試前對Mini-CEX考官進行培訓，統一量表填寫標準，使考官熟悉和掌握量表的結構框架、指導思想、各條目的含義，對可能遇到的問題有統一的解釋，以保證預測試過程中數據質量。

2 結果

2.1 護理版Mini-CEX量表的結構

2.1.1 條目分析與篩選 查閱相關文獻，依據概念框架收集的條目為56條。修訂語言表述、內容、結構，提煉初期條目39條；刪除或合并條目4個，保留35個條目，形成初始量表，內容效度指數(CVI)為0.916。對條目進行篩選：標準差在0.682～1.203之間，<0.75的條目有6條；t檢驗高低分組得分差異無統計學意義的條目有11條；分別刪除條目后克朗巴赫系數上升的有4條；條目與總分的相關系數在0.022～0.576之間，<0.40的條目共13條；因子負荷在0.408～0.857之間，在2個及以上公因子內均有高負荷條目6條。經過專家評議，從專業角度認為條目重要與否，決定是否予以保留：①根據考官的反饋，合并意思相近的條目，將含義不清和針對性不強的條目予以刪除，使條目更易于評價。Q2、Q3合并后評估內容更為全面；Q8、Q27語義重疊，刪除Q8，保留Q27；Q13、Q14合并為“根據評估資料正確提出、排列護理診斷”；Q16、Q21結合專業意義，護理診斷是一個連續的過程，因此予以保留，同時合并為“根據病情變化隨時修訂護理診斷與計劃”。合并Q32、Q33為一個條目。②細化條目，使條目語言表述更明確。Q9包含了Q27、Q31、Q32所要測量的內容，考慮到細化后的條目更能反映所要測量的內容，因此刪除Q9。Q18為“制訂護理計劃”，而Q19“制定具體可行的預期目標”及Q20“制定護理措施”更能確切地表述護理計劃的內容。③刪除可操作性較差的條目，如Q15“解釋護理診斷及相關檢查結果”專業性較強，且相關檢查結果多為臨床醫生給予解釋，適用性不強，因此刪除該條目。應用經驗法從專業角度對條目進行修整后，條目的質量得到了進一步提高，形成了14個條目、4個因子的護理版Mini-CEX-Ⅲ量表。

2.1.2 量表的建構與驗證 條目篩選后，進行量表的建構與驗證。內容效度通過CVI來反映，本量表CVI為0.916。 結構效度使用Mini-CEX-Ⅲ對護理本科生進行大樣本調查，獲得有效問卷311 份。測得該量表KMO值為 0.807， Bartlett 球形檢驗統計量為841.497(P=0.000)，結果顯示適合進行探索性因子分析[5]。采用主成分分析法抽取共同因素、最大方差正交旋轉法提取出4個特征值>1的因子，共14個條目，累計方差貢獻率為70.457%。4個因子分別命名為護理查體與問診(因子1)、護理診斷與計劃(因子2)、護理實施(因子3)、護理評價(因子4)。因子分析結果見表1。

表1 Mini-CEX-Ⅲ量表探索性因子分析結果(n=311)

2.2 驗證性因子分析 應用Amos 17.0軟件，運用極大似然法進行驗證性因子分析，以驗證探索性因子分析模型是否與數據吻合。在擬合指標方面，部分擬合指數未達到要求，進一步修訂為共變關系后，擬合指數達到要求，終止修訂，結果顯示模型擬合良好[χ2=110.387,df=68,χ2/df=1.623,近似誤差均方根(RMSEA)=0.068,擬合優度指數(GFI)=0.903,調整擬合優度指數(AGFI)=0.851,比較擬合指數(CFI)=0.943,增值適配指數(IFI)=0.945,規準適配指數(NFI)=0.896,非規準適配指數(TLI)=0.924]，最終形成護理版Mini-CEX量表。

2.3 內在相關性檢驗 各條目與量表總分之間的相關系數為0.474～0.639，各因子間的相關系數為0.207～0.329。

2.4 信度檢驗 護理版Mini-CEX量表的各因子項目間平均相關系數(MIIC)為0.280～0.421，Cronbach’s α系數為0.773～0.895，總量表的Cronbach’s α系數為0.810。本研究間隔1周后對50名測評對象進行重測，量表的重測相關系數為0.983，各因素的重測相關系數為0.802～0.939，表明量表具有良好的跨時間穩定性。

3 討論

3.1 Mini-CEX量表的編制策略與設計原則 本量表的研制遵循了國際量表研發標準，同時結合我國護理本科生的特點，在Miller金字塔理論的基礎上結合護理程序，構建護理版Mini-CEX量表的結構框架，參考以往有關研究結果，護理本科生的臨床技能水平主要體現在護理查體與問診、護理診斷與計劃、護理實施和護理評價4個方面。

3.2 量表的條目篩選 第1階段通過咨詢護理專業相關專家的意見和建議，使收集的條目能涵蓋護理本科生臨床技能的各個方面，再進行表面效度的檢驗。第2階段進行預測試，選擇語言簡明易懂；措辭準確清楚，避免雙重含義的條目；用陳述句。本研究量表研制的目的是能夠快速判斷護理本科生臨床技能，因此量表的條目數不宜過多。第3階段在預測試后對條目采用5種統計學方法和經驗法進行條目的篩選。通過以上方法，量表條目的內容和形式得到了較好的保證。

3.3 量表的效度 CVI作為專家評定內容效度的一個量化指標，取值在0～1之間，CVI越高，表示該條目代表性越好，越適合作為量表的條目[6]。本量表經過9位專家共同審定，其CVI為0.916。因此內容效度較好。

量表總累積方差貢獻率為70.457%，在一般接受范圍40%以上，說明條目對因子的歸屬性良好，量表對所測量內容的解釋力較高[7]。量表旋轉后的因子載荷矩陣中，貢獻率最大的是“護理查體與問診”(21.126%)，其次是“護理診斷與計劃”(18.478%)和“護理實施”(16.236%)，各維度得分中，護理查體與問診得分最高，可能是由于護理本科生課堂上知識的灌輸，理論和實踐相結合較好。護理評價得分最低，原因可能為：第一，護理本科生接觸臨床實踐時間短，主要參與常規的護理操作，進行護理評價的時間較少。第二，帶教老師素質參差不齊，同時缺乏系統的培訓，往往忽視了對護理本科生在護理評價中的引導，導致護理評價效果不佳。因此，可通過系統培訓提高帶教老師臨床帶教能力，可收到良好的效果。

驗證性因子分析的一般標準是：χ2/df在1～2擬合度可以接受；RMSEA≤0.05模型擬合較好；CFI，GFI，AGFI，NFI，IFI和TLI均為越接近1越好，≥0.8模型擬合良好[8]。內在相關性方面：本研究內在相關性檢驗因子間相關系數為0.207～0.329，即各因子間保持中等相關關系，各個因子之間有一定聯系，但各因子又存在區別，反映問題的不同方面。由此可見，本量表有較好的內部一致性。因缺乏公認的“金標準”量表，現有的針對護理本科生臨床技能的測評工具的結構有待完善，尚未推廣應用。故本研究尚未進行效標關聯效度檢驗。

3.4 信度分析 信度檢驗包括項目平均相關系數、Cronbach’s α系數和重測信度，一般標準是項目平均相關系數>0.2，Cronbach’s α系數>0.8[8]。本研究顯示：Mini-CEX量表各因子和總量表的項目間平均相關系數為0.280～0.421，各因子間的Cronbach’s α系數為0.773～0.895，總量表的Cronbach’s α系數為0.810。以上兩種信度分析結果均證實量表各條目之間具有高度的一致性。本研究間隔1周后對50名測評對象進行重測，量表的重測相關系數為0.983，各因素的重測相關系數為0.802～0.939，表明量表具有良好的跨時間穩定性。

3.5 本研究的不足之處及下一步工作設想 本研究僅為護理版Mini-CEX量表的初步編制，研究過程中難免存在一些不足之處，具體表現為：因沒有護理版Mini-CEX檢驗臨床技能水平的“金標準”，沒有對該量表進行校標效度檢驗。由于時間與條件所限，未對量表的重測信度進行考核。另外，本次調查的樣本來自護理本科生，對其他護理人員的適用性還需進一步研究，對量表進行進一步的驗證，對某些條目進行進一步的修訂和完善。下一步將對護理本科生臨床技能水平進行調查，分析其影響因素并進行干預研究，使本研究評價指標成為一個連續的、動態的過程。

[1] Norcini JJ，Blank LL，Arnold GK，etal．The Mini-CEX(clinical evaluation exercise)，a preliminary investigation[J].Ann Intern Med，1995,123:795-799．

[2] Hauer KE.Enhancing feedback to students using the Mini-CEX[J].Acad Med,2000(75):24.

[3] Kogan JR,Bellini LM,Shea JA.Feasibility,reliability and validity of the Mini-clinical evaluation exercise(MCEX) in a medicine core clerk ship[J].Acad Med,2003,78(1):33-35.

[4] Harden RM，Stevenson M，Downie WW，etal.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J].British Medical Journal,1975,1(5955):447-451.

[5] 吳明隆.結構方程模型——Amos的操作與應用[M].重慶：重慶大學出版社,2009:40-52.

[6] 方積乾.醫學統計學與電腦實驗[M].上海:上海科學出版社,2001:145-256．

[7] Nieuwhof MG，Cate OTT，Oosterveld P，etal.Measuring strength of motivation for medical school[J].Med Educ Online,2004,9:16-20.

[8] Henderson JW,Donatelle RJ,Acock AC.Confirmatory factor analysis of the Cancer Locus of Control Scale[J].Educational and Psychological Measurement,2002,62(6):995-1005.

[9] 羅伯特·F·德維利斯.量表編制：理論與應用[M].魏勇剛,席仲恩,龍長權,譯.2版.重慶：重慶大學出版社,2010:61-98.

(本文編輯李亞琴)

Construction and reliability and validity test of Nursing Mini-Clinical Evaluation Scale

Yang Shuai,Zhou Fuxia,Yu Jiewen,etal

(Maternal & Child Care Center Qinhuangdao City,Hebei 066000 China)

Objective:To establish a Mini-Clinical Examination Exercise (Mini-CEX) for evaluating nursing students’ clinical skills.Methods:According to the nursing program and Miller pyramid model,literature review and brainstorming were used to construct the items of the scale.Revising the scale based on expert assessment,the small scale test,and the pre-test.A total of 311 undergraduates were tested as a large sample,and the reliability and validity were tested.Results:The nursing Mini-CEX included 4 dimensions and 14 items.The Cronbach’s α coefficient and the content validity of the scale were 0.810 and 0.916 respectively.The exploratory factor analysis could extract four common factors,and the cumulative variance contribution rate was 70.457%.Confirmatory factor analysis showed a good fitting index.Conclusions:The nursing Mini-CEX scale had a good reliability and validity,and provided a tool for the accurate evaluation of clinical skills of nursing undergraduates.It also provided a basis for nursing education staff to carry out effective management.

nursing undergraduates;clinical skills;clinical evaluation;scales;reliability;validity

楊帥，護師，碩士研究生，單位：066000,河北省，秦皇島市婦幼保健院;周福霞、余捷文、李惠卿單位：066000,河北省秦皇島市婦幼保健院。

信息 楊帥，周福霞，余捷文，等.護理版迷你臨床評估量表的構建及信效度檢驗[J].護理研究，2017，31(25)：3140-3143.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.016

1009-6493(2017)25-3140-04

2016-03-05；

2017-06-28)